医院感染个案登记表

上新乡卫生院

医院感染个案登记表

科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号

入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：

出院诊断：

愈后：治愈好转无效死亡

易感因素：肝硬化癌症CU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其他

侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗气管插管泌尿道插管引流气管切开

其他：

抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用

手术：手术日期年月日手术名称：

急诊手术择期手术切口类型：I II III 伤口愈合：甲、乙、丙

手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：

有无医院感染：有无感染日期：年月日

医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关

感染部位：上呼吸道下呼吸道手术部位泌尿道胃肠道病毒性肝炎血液皮肤黏膜软组织其他

病原学检查：做未做标本名称1、2、3、

送检查日期：年月日镜检结果1、2、3、

培养结果：1、2、3、血清学检查结果

抗生素敏感试验

敏感记为S 耐药记为R

填写表日期住院医生签字主治医生签字

注：本表纳入病历虚线以上为每病例必填写项目，感染病例则填写全表项目。

1