医院感染病例登记表最新版

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医院感染病例登记本

医院感染病例登记本一、背景介绍医院感染是指在医疗机构中接受治疗的患者，在住院期间或出院后一定时间内，由于医疗操作、设备使用或其他原因导致的新发感染。

为了及时掌握和监测医院感染病例的发生情况，医院需要建立一套完善的感染病例登记本，对每个感染病例进行详细的登记和记录。

二、登记本内容1. 患者基本信息- 患者姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 出院日期：XXXX年XX月XX日- 科室：XXX科室- 床号：XXX2. 感染信息- 感染部位：XXX（如呼吸道感染、尿路感染等）- 感染病原体：XXX（如细菌、病毒等）- 感染标本：XXX（如血液、尿液等）- 感染日期：XXXX年XX月XX日- 感染来源：XXX（如医源性感染、社区感染等）- 感染分级：XXX（如轻度感染、中度感染、重度感染等） - 感染症状：XXX（如发热、咳嗽等）- 感染治疗：XXX（如抗生素治疗、抗病毒治疗等）- 感染预后：XXX（如痊愈、死亡等）3. 相关检查和检验结果- 相关实验室检查：XXX（如血常规、尿常规等）- 检验结果：XXX（如白细胞计数、C反应蛋白等）- 影像学检查：XXX（如X线、CT等）- 检查结果：XXX（如肺部感染影像学改变等）4. 感染控制措施- 隔离措施：XXX（如隔离类型、隔离期限等）- 感染防控措施：XXX（如手卫生、消毒措施等）- 医护人员培训：XXX（如感染控制培训、防护知识培训等）5. 医疗操作和设备使用情况- 医疗操作：XXX（如手术、插管等）- 设备使用：XXX（如呼吸机、导尿管等）- 操作时间：XXXX年XX月XX日- 操作人员：XXX（如主刀医生、护士等）6. 备注信息- 其他需要补充的信息或备注：XXX三、登记本的使用和管理1. 使用方式- 医护人员在发现感染病例后，及时将相关信息填写到感染病例登记本中。

- 感染病例登记本应放置在医院感染管理科室或相关科室的指定位置，方便医护人员填写和查询。

医院感染病例登记表新版

医院感染病例登记表
科室床号
姓名住院号
性别男女年龄岁月日
感染病人编号入院日期年月日
出院日期年月日住院日数日
住院费用元
诊断1、
2、
3、
预后治愈好转无变化恶化死亡
感染日期年月日感染部位
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死因
危险因素
泌尿道插管是否手术日期年月日
动静脉插管是否手术名称
使用呼吸机是否手术持续时间分钟
免疫抑制剂、激素是否切口类型I II III
放射、化学药物治疗是否手术医生
麻醉类型全麻非全麻ASA评分I II III IV
ICU 是否ICU科别综合专科
病原学检查是否送检日期年月日
标本名称检查方法镜检培养血清学
药敏试验是否
病原体敏感药物
耐药药物
敏感药物
耐药药物
抗菌药物应用情况：是否
应用目的：治疗用药（）预防用药( ) 治疗＋预防（）
联用情况：一联二联三联四联及以上
药物名称剂量给药方式单日使用总剂量
调查者登记日期年月日
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院感登记表

医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日病检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。

感染病例则填定全表项目。

(完整word版)医院感染个案登记表

医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。

医院感染病例登记表(新)

预后：感染日期：
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道感染有关因素调查：标本名称：1、血□ 2、尿□ 是□ 否 □ 是□ 否 □
感染日期：
检查方法：1、血常规 2、尿常规
检查数值：1、 2、_________
病原体名称头孢呋辛钠
头孢曲松钠
头孢他啶
头孢噻肟
庆大霉素
左氧氟沙星
红霉素
克林霉素
氯霉素
剂量：
给药方式：
用药时间：
天联合用药情况：
用病原体名称记为：G(+)球菌 G(-)杆菌真菌
医院感染病例登记表
登记日期：病历号：姓性年名：别： 1、男龄：岁 2、女月日年月日调查者：年感染病人编号：月日入院日期：入院诊断：1、 2、 3、
愈后：1.治愈□
2.好转□ 3.无变化□ 4.恶化□ 5.死亡□
医院感染与原发病预后关系：1.无影响□ 2.加重病情□ 3.促进死亡□ 4.直接死亡□ 科室：门诊内科年月日感染诊断： 4、泌尿道 5、其他（年月日）

医院感染病例登记表

医院感染病例登记表
登记日期：年月日调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓名：入院诊断：1、
性别： 1、男 2、女 2、
年龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室：内一科内二科儿科外一科外二科
外三科外四科妇产科传染科
感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（）
感染有关因素调差：手术日期：年月日
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意：敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
ICU：1、是 2、否手术时间：小Biblioteka 分钟ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械通气：1、是 2、否急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否送检日期：年月日
标本名称：检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学

(完整word版)医院感染个案登记表.docx

医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。

医院感染病例登记表

医院感染病例报告卡科室床号姓名性别年龄住院号入院日期年月日入院诊断：1. 2. 发生医院感染日期年月日医院感染部位： 1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿系统4.胃肠道 5.血液系统 6.皮肤与软组织 7.手术部位 8.中枢系统 9.骨、关节 10.生殖系统 11.口腔 12.其他手术患者填写以下信息：手术名称：手术日期年月日择期手术□是□否手术切口类型□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□IV ASA分级□1 □2 □3 □4 □5手术持续时间﹥3小时□是□否NNIS评分□0 □1 □2 □3报告医生报告日期年月日填写前，请仔细阅读《填写说明》（背面）。

防保感控处填写说明：1、依据《医院感染诊断标准》诊断医院感染疾病。

2、该报告卡须在医院感染发生后24小时内填写并报送医院防保感控处（敬业楼二楼防保感控处或儿童医疗中心预防保健中心诊断室）3、手术切口类型：按照现行的手术切口分类标准分类。

I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。

II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

4、麻醉分级(ASA分级)：将麻醉分为六级(ASA分级)，P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（P6不作日常监测）。

5、NNIS评分：即“手术风险分级标准（NNIS）”，分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级。

人民医院医院感染病例上报登记表

XX人民医院
医院感染病例上报登记表
病人基本资料
科室床号
姓名性别男女
住院号年龄岁月日
入院日期年月日诊断：1.
住院时间 2.
3.
感染资料
感染日期年月日
感染部位1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿道 4.胃肠道
5.口腔感染
6.表浅切口
7.深部切口
8.器官/腔隙
9.血管相关性 10.菌血症 11.皮肤软组织 12.其他
危险因素
泌尿道插管是否手术是否
动静脉插管是否手术日期年月日
使用呼吸机是否手术名称
免疫抑制剂、激素是否手术持续时间分钟
麻醉类型全麻非全麻切口类型ⅠⅡⅢ
ICU 是否手术医生
急诊手术是否
病原学检查是否送检日期年月日
标本名称检查方法镜检培养血清学
病原体
药敏试验是否
抗菌药物应用情况
抗菌药物应用情况登记表
登记者
登记日期年月日。

医院感染病例登记表

感染有关因素调查：
ICU：1是2否ICU科别：1、内科2、外科3、妇产科
手术：1、是2、否4、儿科5、混合型
手术日期：小时分手术日期：年月日
伤口类型：1、清洁2、清洁污染3、污染4、脏手术医生：
气管内全麻：1、是2、否急诊手术：1、是2、否
泌尿道插管：1、是2、否使用呼吸机：1、是2、否
动静脉插管：1、是2、否
15、肾病组16、传染病组17、血液病组18、其它组
20、外科：21、普外22、胸外（心血管外）23、神外（脑外）
24、骨科25、烧伤外26、泌尿外27、其它外科
30、妇科50、产科70、其他科
40、儿科60、五官科
感染日期：年月日
感染部位：1、泌尿道2、下呼吸道3、胃肠道4、手术伤口
5、皮肤与软组织6、血液7、其它
医院感染病例登记表
医院编号：登记日期：年月日调查者：
感染病人编号：入院日期：年月日
病历号：出院日期：年月日
姓名：住院：天
性别：1男2女出院诊断1、
年龄：岁2、
愈后：1、治愈2、好转3、
3、无变化或恶化4、死亡与死亡关系：1、直接2、间接3、无关
科室：10、内科：11、呼吸组12、消化组13、心血管组14、内分泌组
病原学检查方法：1、直接镜查2、培养3、血清学检查
标本名称：
送检日期：年月日病原体种类：1、细菌2、病毒3、真菌4、其它
病原菌抗生素药敏试验：1、是2、否
病原菌名称
青霉素
红霉素
新清霉素
庆大霉素
链霉素
氯霉素
氨
苄
青
羧
苄Байду номын сангаас
青
丁氨卡那
氟灭酸

医院感染暴发报告登记表

医院感染暴发报告登记表
科室：报告时间：报告人:
注：
1、医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、任何一个临床科室凡发生上述情况,必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。

5、检验科在短时间内（一般为7天)，在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体,由检验科在6小时内填表上报控感办。