医院感染病例登记表
院感各种监测表格模板汇总[1]
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精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。
(完整word版)手术部位感染监测登记表
手术部位感染监测登记表监测月份：年月填表人：审核人：手术部位感染目标性监测方案1．监测目的通过2011年11月15日起对我院遴选的Ⅰ类切口患者不用抗生素进行目标性监测，结果目标病例无一例感染。
为此,自2012年3月1日开始,对全院所有手术切口感染进行目标性监测，及时发现危险因素,重点监测Ⅰ类切口抗生素情况,为将Ⅰ类切口抗生素使用率降低到30%以下打好基础。
为临床进一步合理使用抗生素提供依据.2．监测对象：全院所有手术患者。
3．监测指标3.1科室按照标准，填写监测表格。
（见附表)4．按照《医院感染诊断标准》及时诊断切口感染。
并采取科学的的预防控制措施。
5．监测方法5。
1前期准备工作监测开始前对各手术科室主任、护士长进行培训，说明该项目的意义和方法,取得支持和配合。
并要求手术室、供应室、及设备科等配合.5.2 医务人员的教育和培训5。
2。
1科室对医护人员进行专科培训，掌握《手术切口感染预防与控制标准操作规程》及相关知识,严格执行各项规章制度。
5.2.2通过健康教育等，宣传医院感染预防与控制的重要性,特别是手卫生的执行，要求患者和陪护人员也应执行手卫生。
5. 2.3确保各参与监测单元的医疗护理质量，以减少和杜绝手术切口感染的发生。
5。
3各级人员职责与任务为了能保证手术部位感染目标性监测工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。
5.3.1临床医师①严格掌握标准。
严格执行无菌技术操作，正确的执行手术、换药、手卫生等操作规程，合理使用抗生素.及时发现切口感染迹象。
科室感控小组协助主管医生并监督执行。
填报监测表格。
②当发生或怀疑切口感染迹象时，积极处理,及时上报医务科、感控科等相关部门。
③如需要,邀请医院抗感染治疗小组会诊，制定方案。
④必须保证所填表格的正确性和真实性。
5.3.2护士①密切观察患者病情，特别是切口情况。
监督患者及陪护人员执行消毒隔离措施等.②加强患者护理,认真执行各项操作规程。
医院感染监测信息上报记录
医院感染监测信息上报记录日期：2024年10月1日时间：上午9点至下午6点地点：XXX医院上报人员：张医生、李护士、王实习生上报内容：1.感染病例监测-截至上报时间，医院共接收到10例新冠肺炎病例。
其中，5例为确诊病例，5例为疑似病例。
疑似病例有发热、咳嗽、乏力等症状，正在等待核酸检测结果确认。
-当前医院共有30床病人，5床为确诊病例住院，其中2床为危重病例，正在ICU进行治疗。
2.感染防控措施-所有医护人员严格按照防护要求佩戴医用口罩、护目镜、防护服等个人防护装备。
-医院安排了专门区域隔离新冠肺炎病例，保持与其他病区的有效隔离，避免交叉感染。
-每日进行病区消毒工作，特别是公共区域和常用物品，如门把手、电梯按钮、洗手间等。
-每位医护人员每日测量体温，如有发热症状或不适，及时向上级报告并隔离。
3.感染监测工作-医院每隔4小时对住院病人进行一次体温测量，并记录在感染监测表格中。
-医护人员每日填写健康状况登记表，记录自身身体状况，如有异常及时上报。
-每日对新冠病例进行病情跟进，记录病情变化、治疗情况等，并向上级汇报。
4.通报与沟通-每日上午9点进行例行疫情通报会议，通报当日感染病例数量、防控工作、医疗资源需求等情况。
-定期与当地卫生部门、疾控中心、其他医院等进行沟通与协调，了解疫情发展动态，互通信息。
-配合当地媒体进行疫情通报工作，及时公布疫情信息，提高社会公众的防护意识和措施。
总结：目前，我院面临的新冠肺炎病例依然较多，特别是疑似病例的增加，对我们的防控工作提出了更高的要求。
在医院感染监测工作中，我们始终坚持科学、精细、严谨的原则，积极采取各项感染防控措施，确保医院内部的安全与稳定。
同时，与卫生部门、疾控中心等进行了充分的沟通与协调，形成了一个紧密配合、高效运作的防控体系。
我们将继续保持高度警惕，全力以赴，打赢这场疫情防控的战斗。
上报人：张医生。
医院感染病例登记表
中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。
4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6、医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染。
1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。
3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
目标性监测感染病例登记表
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上次入 ICU 的日期_______，由 ________科转入；本次入 ICU 的日期_______由________
科转入
转出 ICU 的日期_______年_____月_____ 转至科室___________________________
备注：
苄 苄 米 曲 丙 孢 孢 孢 孢 他 孢 喃 大 胺 氟 孢 方 他啶 布 拉
西西卡南沙替 曲 唑拉培吡妥霉培沙哌新
霉西
原 林林星
星坦 松 啉啶南肟因素南星酮诺
素林
本体
/ 舒
/明
/
舒
他
名称 名
巴 坦
巴
唑
坦
巴
坦
称
转出 ICU 时状态：气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置 转出 ICU48 小时内状态：气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置
江苏省目标性监测感染病例登记表
科室
调查日期_______ 调查者：_______ 床号 住院号
姓名
性别: 男 女 年龄 岁 入院日期：_____年___月___日 出院日期：___ _年__ _月
__ _日
疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）
疾病诊断：1________________ 2___________________ 3___________________
易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、肝硬化、肾病、营养不良、高龄﹥75
医院医院感染病例登记表
医院感染症状体征：
感染部位：上呼吸道下呼吸道胃肠道泌尿道手术部位（浅表深部器官
/腔隙）血液皮肤与软组织腹（盆）内组织其它
感染危险因素:动静脉插管泌尿道插管使用呼吸机气管插管气管切开免疫抑制剂肾上腺皮质激素放疗化疗引流管糖尿病营养不良其它
手术情况：手术日期一年一月一日急诊手术：是否手术名称：
切口类型：
手术风险分级：NNIS-ONNIS-INNIS-2NNIS-3
植入物：是否手术医生:—麻醉类型：气管插管全麻其它
医院感染病原学检查：是否送检日期：年月,B
标本名称：血液痰液尿液大便腹腔积液胸腔积液伤口分泌物其它—
病原体名称：1、2、3、
医院医院感染病例登记表
填报日期：年月日填表人:
科室/病区：—床号：—姓名：—性别：男女年龄:—住院号:_
入院日期：一年一月一日入院诊断：
出院日期：—年—月—B出院诊断：
住院天数：—天疾病转归：治愈好转未愈死亡其它
医院感染与死亡的关系：1、直接2、间接3、无关
医院感染发生日期：一年—月一日感染诊断：.
多重耐药菌否是
多重耐药菌名称：MRSAVREESB1sPDR-ABPDR-PA其它
药敏试验：否菌药物使用名称：按药
⅛否
敏结果用药：是否联合用药：
注：此表由主管医生在确诊医院感染24小时内填写报告医院感染管理科（电话：****）,表格中可选项目选中后直接在上面“打勾”，感染与手术无关者可不填写手术情况。
医院感染病例登记表
培养方法1镜检2培养3血清学
检查结果1阳性2阴性
病原体名称123
抗生素使用
抗生素名称
起止日期
用药途径及方法
疗程
疗效
联合用药
预防/治疗
备注（合理性）
感染的表现及现状：
是否漏报：1是2否
主管医师：
登记人：
4.消化道5.血液6。皮肤与软组织7.上呼吸道8.其他（注明部位）
感பைடு நூலகம்后果：1.加重病情2.直接死亡3.间接死亡暴发流行：1.是2.否
易感因素：1新生儿2高龄（＞70岁）3糖尿病4.血液病5肝硬化6慢性肾病
7恶性肿瘤8放疗9化疗10激素11免疫抑制剂12其他（请注明）
插入性操作：1尿道插管（＞48h）2动静脉瘘（＞48h）3气管切开（＞48h）4血液透析
医院感染病例登记表
报告科室：
病历号：病人姓名：性别：1男2女年龄：性别：族别：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：日
入院时情况：1危2急3一般出院时情况：1治愈2好转3未愈4死亡5其他
出院诊断：1. 2. 3.
感染日期：年月日感染诊断：
感染部位：1.下呼吸道2.手术切口（A浅表切口B深层切口C器官或腔隙）3.泌尿道
5穿刺（胸、腰、腹、骨）6引流（腹腔、胸腔、胆道、脑室）（＞48h）7胆道镜等
与手术相关因素：1手术名称：2手术日期年月日
3切口类型I清洁II清洁污染III污染4麻醉方法I全麻II硬膜外麻III其他
5手术时间时分6急诊手术7手术医生姓名：
病原学检查1是2否送检日期年月日
标本名称1血2尿3便（直肠拭子）4痰（呼吸道分泌物，咽拭子）5脑脊液
医院感染病例登记表
登记日期：年月日 调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓 名：入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女 2、
年 龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科
外三科 外四科 妇产科 传染科
感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）
感染有关因素调差： 手术日期：年月日
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
ICU：1、是 2、否 手术时间：小Biblioteka 分钟ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否 送检日期：年月日
标本名称：检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学
医院感染督导检查记录表
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
3.交接登记内容完整、资料齐全。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
手卫生规范执行情况：
1、无菌操作前后洗手或手消毒
2、操作每个病人之间手卫生
3、熟悉七步洗手法
4、熟悉手卫生相关感念
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
年 月 院内感染管理工作督查及整改记录
督导人员：院长：
3.传染病报告率100% 。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
抗菌药物管理：1.有用药指征。
2.种类选择合理，用量、用法恰当。
3.联合用药有指征。
4.围手术期用药方法正确。
1、输液室2、换药室3、预来自接种室4、门诊室5、检验室
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
5、检验室
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
医院感染管理记录本
医院感染管理记录本1、负责本科室医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
2、负责监督本科室医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
3、负责组织本科室医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
4、对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
5、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。
6、负责组织对本科室感染病例进行讨论，记录完善。
7、监督和指导本科室医护人员合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。
8、完成院感工作记录。
1.我负责参与本科医院感染管理的各项工作，以确保医院感染预防和控制措施得到贯彻落实。
2.我负责督促本科医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
3.我负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识和业务研究。
4.我督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。
5.我负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
6.我对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
7.我要完成院感工作记录。
医务人员在医院感染管理中的职责：1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。
发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告保健科。
年度工作计划：我负责参与本科医院感染管理的各项工作，以确保医院感染预防和控制措施得到贯彻落实。
手术部位感染监测登记表
手术部位感染监测登记表手术部位感染监测登记表医院名称：姓名：住院号：编号：性别：男/女年龄：岁月天联系科别：普外/妇科/骨科病区/床回访日期：年月日入院日期：年月日手术名称：手术日期：年月日手术编码：内镜：是/否麻醉类型：全麻/非全麻手术持续时间：分钟切口等级：1/2/3/4感染：是/否感染日期：年月日术后抗生素：XXX植入物：有/无手术类型：急诊/择期/损伤手术医生：ASA评分：ⅠⅡⅢⅣⅤ是否围手术期用药：是/否感染部位：表浅/深部/器官腔隙预防性抗生素（术前）：[I/O/N/T] 抗生素1：抗生素（术中）：是/否抗生素2：量*次，途径：静脉/口服/其它抗生素3：量*次，途径：静脉/口服/其它术前有无口服抗生素肠道准备：有/无归转：出院XXX失血：有/无送检日期：涂片结果：培养结果及XXX：病原菌名称，敏感/耐药，量（mL）ICU医院感染病例监测表姓名：住院号：性别：男/女年龄：岁月天入院日期：年月日转入ICU日期/时间：转出至：转入ICU的诊断：ICU的诊断：病房出院：医院感染：有/无危险因素：手术手术时间：有/无感染部位：无/有，感染日期：月日手术医生：手术名称：导管使用情况：气道类型：呼吸机上呼吸机时间，脱呼吸机时间：中心静脉置管部位，导管类型，插管时间，拔管时间，类型：导尿管插管时间，拔管时间：转出ICU带管情况：是/否，带管类型：气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管ICU导管相关性感染：类型，感染日期，症状、体征，实验室证据送检日期1，标本名称1，XXX结果1，治疗※送检日期2，标本名称2，XXX结果2，治疗※。
(完整word版)医院感染个案登记表.docx
医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染监测住院病历调查登记表
医院感染监测住院病历调查登记表病人编码：监测类别：医院感染病例监测□手术切口监测□ ICU病人监测□ *调查时间：年月 *院内科别： *调查者：病人基本情况*病历号： *姓名： *性别：男□女□ *年龄：岁/月/日床位号：体重（Kg）：联系电话：*入院日期：年月日出院日期：年月日 *疾病转归：治愈□好转□无变化□恶化□死亡□与死亡关系：直接□间接□无关□疾病诊断：医院感染是□否□ *感染部位： *感染日期：年月日 *感染诊断：感染性疾病病程：感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病□免疫抑制剂□激素□化疗□放疗□癌症□血液病□肝硬化□肾病□营养不良□高龄＞75岁□新生儿□免疫功能低下□昏迷□长期卧床□透析□抗菌药物大量应用□器官移植□切口延迟缝合□其它□侵害性操作：泌尿道插管□动静脉插管□人工呼吸机□内窥镜□气管插管□气管切开□血液透析□心脏起搏器□异物植入□静脉穿刺□引流□静脉高营养□备皮□胃肠道插管□胸腹腔穿刺□输血□透析□腰穿□颅内穿刺□心包穿刺□介入治疗□其它□病原学检验是□否□1.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：2.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：抗菌用药提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它手术切口监测1.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□2.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□ICU监测上次入ICU日期：年月日时科别：*入ICU日期：年月日时由…科转入： *出ICU日期：年月日时转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管 *导管类型：普通/抗反凝 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日2.呼吸机 *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日3.中心静脉插管 *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它 *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它 *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日转出ICU时状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□转出ICU48小时内状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□系统症状/体征：局部症状/体征：。
传染病疫情报告登记表
传染病疫情报告登记表一、概述传染病疫情报告登记表是用于记录和追踪传染病疫情的重要工具。
通过填写此表，可以有效地掌握疫情的传播情况，为防控工作提供有力的数据支持。
本文将介绍传染病疫情报告登记表的基本内容、填写方法和注意事项。
二、表格设计1、标题：在表格的顶部居中位置填写“传染病疫情报告登记表”。
2、填写日期：在表格的右上角填写报告日期。
3、填写人员信息：在表格的左上角填写相关人员的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
4、病例信息：表格的主体部分包括病例的各种信息，如病例编号、姓名、性别、年龄、现住址、发病时间、就诊时间、诊断结果、接触史等。
5、疫情报告信息：包括报告单位、报告人、报告时间等信息。
6、处理情况：记录疫情处理情况，如隔离治疗、追踪接触者、消毒等措施。
7、备注：根据需要填写其他相关信息或说明。
三、填写方法1、标题：直接填写“传染病疫情报告登记表”。
2、填写日期：使用阿拉伯数字填写报告日期，格式为YYYY-MM-DD。
3、填写人员信息：按照实际情况填写相关人员的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
4、病例信息：根据病例的实际情况填写相关信息。
注意填写完整、准确，包括病例编号、姓名、性别、年龄、现住址、发病时间、就诊时间、诊断结果、接触史等。
如有异常情况应及时上报。
5、疫情报告信息：填写报告单位、报告人、报告时间等信息。
6、处理情况：根据疫情处理情况填写相关信息，如隔离治疗、追踪接触者、消毒等措施。
7、备注：根据需要填写其他相关信息或说明。
如有需要，可以使用附页进行补充说明。
四、注意事项1、及时性：在发现疫情时应及时填写传染病疫情报告登记表，以便及时掌握疫情情况并进行有效处理。
2、准确性：确保填写信息的准确性，避免因信息错误导致误判或漏报。
3、完整性：应完整填写表格的所有内容，包括病例信息和处理情况等，以便于后续处理和分析。
传染病疫情登记表是记录传染病疫情的重要工具，对于预防和控制传染病传播具有重要意义。
医院感染病例登记表
凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。
院感病例报告卡(试行版本)
上呼吸道 □ 下呼吸道 □ 泌尿系统 □ 胃 肠 道□
表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □ 血管相关□
血液系统 □ 皮肤、软组织 □ 腹（盆）腔内组织 □
其它 □
易感因素
糖尿病 □ 肝硬化 □ 抗生素 □ 免疫抑制剂 □
放 疗 □ 化 疗 □ WBC 计数<1.5Х109/L □
营养不良 □
其它 □
XX 医院 医院感染病例报告卡
住院号：
病人姓名：
年龄：
报告日期：
年
月日
性别： 男 □ 女 □
床号：
入院日期： 入院诊断： 1、
医院感染日期：
2、
3、
泌尿道插管 □ 气管插管 □ 手 术□
侵入性操作 动静脉插管 □ 气管切开 □ 其他□
使用呼吸机 □
引
流□
* 出院日期：
医院感染诊断：
1、
2、
感染部位：
咽拭子 □ 尿液 □ 转单间隔离 □ 继续观察 □ 其它 □
粪便 □ 切口分泌物 □ 腹水 □
其它 □ 送检时间：
治愈 □
* 疾病转归 好转 □ 未愈 □
死亡 □
病原学结果：
其它 □
没有进行病原学检查的原因（如未进行病原学检查 人：
填表说明；
1、 医院感染病例发生 24 小时内，由经治医生填写医院感染报告卡上报医院感染管理科，并同时填写本科室医院感染病例登记表。 2、 医院感染病例报告卡填写字迹工整、内容详实，不缺项、漏项。 3、 病原学检查结果出具后，应由经治医生 24 小时内将结果电话上报医院感染管理科，由医院感染管理科专职人员填写。 标注“﹡”符号的项目由医院感染管理科专职人员填写。
手术名称：
医院感染病例登记表
科室感染病人编号
入院日期年月日
姓名性别年龄
住院号病室：房床
入院时情况：1危□ 2急□ 3一般
入院诊断：1、
2、
3、
出院日期年月日
住院天数天
出院情况：1治愈□ 2好转□ 3一般□ 4死亡□ 5其他□
出院诊断：1、
2、
3、
感染日期年月日
感染部位1上呼吸道□ 2下呼吸道□ 3泌尿道□ 4消化道□ 5血液□ 6皮肤与软组织□ 7手术切口（A表浅切口 B深层切口 C器官或腔隙）□ 8其他□
2、动、静脉插管（＞ 48H）
3、气管插管（＞ 48H）
4、气管切开（＞ 48H）
5、血液透析
6、腹膜透析
7、穿刺（胸、腹、腰、骨）
8、引流（胸腔、腹腔、胆道、
脑室）（＞ 48H）
9、消化道内镜
10、支纤镜
11、胆道镜
12、其他（请注明）
三、与手术有关因素
1、手术名称：
2、手术日期年月日
3、切口类型 Ⅰ清洁 Ⅱ清洁污染 Ⅲ污染
4、麻醉方法 Ⅰ全麻 Ⅱ硬膜外麻 Ⅲ其他
5、手术时间时分
6、急诊手术
7、手术医师姓名：
8、职称 1高级□ 2中级□ 3初级□
9、其他因素： 空气 食物
其他（请注明）
病原学检验：1是□ 2否□ 送检日期：年月日
标本名称：1血□ 2尿（直肠试子）□ 3便□ 4痰（呼吸道分泌物，咽试子）□
5脑脊液□ 6脓（切口分泌物）□ 7组织活检□ 8引流液□ 9其他
感染诊断：
感染后果：1加重病情□ 2直接死亡□ 3间接死亡□ 4其他
暴发流行：1是□ 2否□
发生感染的相关因素
一、易感因素
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性另I」：—
年龄： 岁—月
预 后：治愈好转无变化或恶化 死亡
科 室：
感染日期：
危险因素：
泌尿道插管
是
否
动静脉插管
是
否
使用呼吸机
是
否
免疫抑制剂、激素
是
否
放疗、化疗
是
否
其它：
病原学检查
是
否
标本名称：
药敏试验：
是
否
病原学
敏感药物：
住院天数：天
诊 断：1.
2.
3.
床 号：
感染部位：
手术日期：年月日
手术名称：
手术时间：小时分钟
伤口类型：
I
II
III
麻醉类型：
全麻
非全麻
急诊手术：
是
否
送检日期：
年
月
日
检查方法：
镜检
培养
血清学
耐药药物:
报告人：
报告时间: