职业暴露个案登记表

合集下载

艾滋病职业暴露个案登记表样本

(2)何种体液
(3)其它:
(二)针刺或锐器割伤
1.何种器械
(1)空心针□
(2)实心针□
(3)其它器械:
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
(1)血液□
(2)含血体液:
(3)其它:
（三）其它方式
致伤方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血有□无□
三．暴露源严重程度
4.消毒药物:
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体:
4.冲洗时间: min
备注：
五．评估
(一)暴露级别
(1)1级暴露□
(2)2级暴露□
(3)3级暴露□
(二)暴露源头严重程度
(1)轻度□
(2)重度□
(3)不明□
评估人:
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
(一)
实验室标本
1.血液□
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量:滴度低滴度高
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状HIV感染者□
有症状，但不同于艾滋病□
艾滋病期.□
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
四．暴露后紧急处理
(一)皮肤
1.清水冲洗□
2.是否用肥皂是□否□
3.是否挤出损伤处血液:是□否□
2.用何种药物及用量
(1)
(2)
(3)
3.开始用药时间
4.停止用药时间
5.因毒副作用,修改治疗方案

医院工作人员职业暴露个案登记表

量大暴露时间长 □
6. 污染物来源
⑴血液 □
⑵何种体液：
⑶其它：
（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针 □
⑵实心针 □
⑶其它器械：
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危 □
伤口较深、器皿上可见血液高危 □
3. 污染物来源
⑴血液 □
⑵含血体液：
⑶其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
12周
6个月
备注：
九．结论
1. 暴露后未感染 □
2. 暴露后感染 □
备注：
填表单位：_______ 填表人：_______审核人_________
填表时间：_____________ 联系电话：______________
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
姓名
性别
年龄/
工龄
职业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事
何种防治活动
是否接受过安全操作培训：是 □ 否 □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损有□ 无□
2. 粘膜有□ 无□
3. 接触部位：
4. 接触面积：cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
3. 是否挤出损伤处血液是□ 否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间min
（二）粘膜
冲洗时间min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露 □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度 □
⑵ 重度 □

职业暴露处置登记表

4. 接触面积： cm2
高危 □
□ 3. 其它液体：
年龄暴露时从事何种活动日期医院工作人员职业暴露个案登记表一
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况编号发生时间暴露时从事何种活动是否接受过安全操作培训：是 □ 否 □ 二．暴露方式接触暴露 1. 皮肤破损:有□ 无□ 2.粘膜有□ 无□ 针刺或锐器割伤 1. 何种器械 ⑴空心针 □ ⑵实心针 □ 3. 污染物来源 ⑶其它器械： ⑶其它： 3. 接触部位： 5．暴露量和时间量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源姓名性别发生地点年龄职业
5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是 □ 否 □ 何种症状持续时间备注：八．血清学检查日期项目结果暴露后当天 4周 8周 12周 6个月九．结论 1. 暴露后未感染 □ 2. 暴露后感染 □ 备注：填表人：_____审核人_______ 填表时间：_________ 联系电话：___刺低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液高危 ⑴血液 □ ⑵含血体液：三．暴露源严重程度实验室标本 1、血液： 3. 其它： 2. 何种体液: 4. 病毒含量：滴度低滴度高四．暴露后紧急处理
（一）皮肤 1. 清水冲洗 □ 2. 是否用肥皂：是 □ 否□ 3. 是否挤出损伤处血液是□ 否□ 4. 消毒药物： 5. 冲洗时间 min （二）粘膜 1. 生理盐水 □ 2. 清水 □ 3. 其它 4. 冲洗时间 min 五．评估暴露级别 ⑴ 1级暴露 □ ⑵ 2级暴露 □ ⑶ 3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 ⑴ 轻度 □ ⑵ 重度 □ ⑶ 不明 □ 评估人：六．暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药是 □ 否 □ 2. 用何种药物及用量 ⑴ ⑵ 3. 开始用药时间 4. 停止用药时间

肥城人民医院职业暴露个案报告登记表

附件5：肥城市人民医院
职业暴露个案报告登记表
一、基本资料发生时间：年月日时记录编号：
感
染性职业暴露锐器伤
3、伤害发生有无不正确的操作：有□无□不知道□
4、是否经过规范化操作培训：是□否□
5、锐器最初使用目的：
肌注□剪断□切开□缝合□测血糖□
静脉输液□静脉抽血□动脉抽血□皮下注射□抽取体液□
操作练习□冲洗伤口□取组织标本□输液中加药□连输液管路□
置静脉导管□置动脉导管□肝素帽封管□
6、锐器物是否被血污染：是□不是□不知道□
7、受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病：知道□不知道□
8、锐器伤时是否戴手套：戴单层手套□戴双层手套□否□
9、受伤次数：首次受伤□曾经受伤□（总共次数_____次）
10、伤害发生的位置号码：__________
11、伤害发生的操作环节：
操作前准备：
安装针头时□抽取药液时□拔去护针帽时□套上针帽或安瓿□
操作中（治疗、检查、手术）
治疗时□手术切开□经皮注射时□换输液瓶时□
操作时□手术缝合□静脉穿刺时□经皮拔针时□
检查时□取活检时□病人躁动时□静脉加药时□
传递锐器时□静脉封管时□输液结束拔针时□
将血标本注入试管时□配合医生或其他工作人员□。

艾滋病职业暴露个案登记表

艾滋病职业暴露个案登记表一．基本情况编号性别年龄/工龄 /职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式(一)接触暴露1. 皮肤无破损 □ 有破损 □2. 粘膜 □3. 接触部位4. 接触面积cm25. 暴露量和时间量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □6. 污染物来源(1)血液 □(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1. 何种器械(1)空心针 □(2)实心针 □(3)其它器械:2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危 □3. 污染物来源(1)血液 □(2)含血体液:(3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤 □ 咬伤 □ 其它破损、出血有□ 无□三．暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液 □ 2.何种体液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低滴度高5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者 □有症状，但不同于艾滋病 □艾滋病期. □病毒载量CD4细胞计数备注：四．暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂是□ 否□3.是否挤出损伤处血液: 是 □否 □4.消毒药物:5.冲洗时间: min(二)粘膜1.生理盐水 □ 2.清水 □3.其它液体:4.冲洗时间: min备注：五．评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露 □(3)3级暴露 □(二)暴露源头严重程度(1)轻度 □(2)重度 □(3)不明 □评估人:六．暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□ 否□何种症状持续时间备注：八．HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九．结论1.暴露后未感染HIV □2.暴露后感染HIV □备注：填表单位______________________ 填表人______________________审核人______________________ 填表时间______________________联系电话______________________。

医务人员职业暴露个案登记表

3.其它:
5.其它情况:
患者编号
患者病情
病毒载量
三.暴露源严重程度
2.何种体液:
4.病毒含量：滴度低
滴度咼
性别
年龄
确诊时间
无症状HIV感染者□
有症状暴露后紧急处理
艾滋病期.
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械（1）空心针
□（2）实心针□（3）其它器械：□
2.损伤程度、危险
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
（1）血液
（2）含血体液:
⑶其它:
致伤方式
（一）
实验室标本
（二）
来源于患者
备注:
（三）其它方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血
有口
无口
1.血液
工作单位
暴露时间
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
性别
年龄/工龄
职务
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
岗位
是否接受过艾滋病安全操作培训
二暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤无破损□有破损□
4.暴露量和时间
2.粘膜接触面积cm2
量小暴露时间短
3.接触部位
量大暴露时间长
5.污染物来源（1）血液□
何种体液
其它:

医务人员职业暴露个案登记表

备注：
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体:
4.冲洗时间: min
备注：
五．评估
(一)暴露级别
(1)1级暴露□
(2)2级暴露□
(3)3级暴露□
(二)暴露源头严重程度
(1)轻度□
(2)重度□
(3)不明□
评估人:
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
(1)
(2)
(3)
3.开始用药时间
4.停止用药时间
5.因毒副作用,修改治疗方案
6.副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2.暴露后感染HIV□
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动

医院工作人员职业暴露个案登记表

医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。

医务人员职业暴露个案登记表

医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一)接触暴露
1.皮肤无破损□有破损□
2.粘膜接触面积cm2
3.接触部位
4.暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□
5.污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量:滴度低滴度高
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状HIV感染者□
有症状，但不同于艾滋病□
艾滋病期.□
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
四．暴露后紧急处理
(一)皮肤
1.清水冲洗□
2.是否用肥皂是□否□
3.是否挤出损伤处血液:是□否□
4.消毒药物:
备注：
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体:
4.冲洗时间: min
备注：
五．评估
(一)暴露级别
(1)1级暴露□
(2)2级暴露□
(3)3级暴露□
(二)暴露源头严重程度

医务人员职业暴露个案登记表

5—医务人员血液体液职业暴露个案登记表一•基本情况1・皮肤无破损□ 有破损□2粘膜接触面积cnV4・暴露量和时间墨＜1 \暴露时间短口量大暴露时间长口(1)血液□⑵何种体液⑶其它:姓名年龄/工龄/ /亠冈位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事佢I种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二.暴II方式匚)针刺或锐器割伤1・⑴空心针□(2)实4＞针□G )其它器械：□2.损伤程度、危险表皮擦伤，针刺低危□伤口较深.器皿上可见血液高危□3・污染物来源⑴血液⑵含血体液: ⑶其它:(三)其它方式致伤強抓伤□ 咬伤口其它破拭出血有口无口三•暴»源严重崖度2 •何种体液:1 •血液4適最本3具它： 4.病毒含臺：滴度低滴度高5.其它情况：(-)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感碍□有症状「但不同于艾滋病□艾端期. □病毒題CD4细胞计数备注:四-暴露后紧急处理1 •清水冲洗□2是否用月是匚否口(―)皮肤 3.是否挤出损伤处血液：是□否口4•消毒药物：5•冲洗时间：min匚)粘膜1 •生魅水□2清水□3.其它液体：4冲洗时间：min 备注:五•评估(―)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重舷(1)$^ ⑵重度⑶不明W；4* 人;二n1・是否需要预防性用药2用彳钾|1药物及用*3•开始用药时间5 •因莓副作用•修改治疗方秦6 •副作用六■暴露后预防性治疗方案是口否口4 •停止用药时间七•症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是口否口丽症状持续时间备注:八• HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天*人；= a填表单位填表人. 审核人联系电话歡J ；4。

职业暴露登记表

HBsAb ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
HBeAg ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
HBeAb ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
HBcAb ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Pre- S1 ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
RPR ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
□⑷配液□⑸放置导管等□⑹整理或清洗器械/器具/物品
□⑺诊查/治疗□⑻其它（请详述）
发生职业暴露时的动作：□⑴打开针头套□⑵套回针头套□⑶加药时
□⑷未对准或戳破□⑸分开针头或折断针头
□⑹他人意外刺伤□⑺分合器械如装上或取下刀片
□⑻整理或清理物品□⑼尖锐锐器穿出收集盒
□⑽尖锐锐器隐藏于其它物品中
□⑾使用物品时破碎
以上所填内容属实，如有隐瞒责任自负
当事人签字：
年月日
部门负责人意见：
科主任/护士长签字：
年月日
医院感染管理科意见：
主任签字：
年月日
本表填妥后交至医院感染管理科（办公电话：88510325）
检查结果：请填写已化验项目，如果没有，请立即检验。
检验结果请填写：
阳性（＋）阴性（—）或未知
Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
HAV ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
HBsAg ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
有发热情况采血培养，结果是：
二、职业暴露事件描述
职业暴露发生的地点：职业暴露的部位：
暴露的类型：□⑴锐器伤□⑵喷溅□⑶其它情况（请说明）
锐器物品种类：□⑴一般丢弃注射针□⑵缝针□⑶头皮针