(完整版)医务人员职业暴露登记表

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医务人员职业暴露情况登记表（五篇）

第一篇：医务人员职业暴露情况登记表

医务人员职业暴露情况登记表

1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________

2.暴露时间：_______年____月____日_______时

3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□

②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□

③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□

④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□

如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□

5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带

①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□

6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。

7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□

8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□

10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□

11.暴露发生时正在执行何种操作

医务人员职业暴露情况登记表

医疗机构名称

医务人员职业暴露情况登记表

检字号：

姓名性别：男女科室：年龄：岁

工龄：5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上

工别：医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他

联系电话：保健号：

针刺伤监测

针刺伤日期：年月日接种乙肝疫苗：是否

检查日期：年月日 HBsAg：阳性、阴性HBsAb：阳性、阴性

HCV：阳性、阴性HIV：阳性、阴性

处理办法：休假、复诊、观察、其他

接受治疗：HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗

关联病人资料

姓名科室：血标本送检日期：年月日

HBsAg：阳性、阴性 HBsAb：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性 HIV：阳性、阴性

静脉吸毒：是否血友病：是否相关性行为：是否

伤害资料

（1）锐器伤：

锐器类型：肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤

清洁情况：清洁、污染

锐器名称：实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他

关联操作：重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽

（2）粘膜接触：

接触物质：血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他

接触部位：鼻、口腔、眼、其他

关联操作：抽吸、采血、清洁器械、其他

保护性措施：保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施

血液体液暴露情况

暴露时从事何种医疗活动：同锐器伤关联操作

接受艾滋病培训：是否

暴露部位：未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触

暴露量与时间：量小时间短、量大时间长

器械类型：实心针、空心针、其他

污染来源：血液、体液、其他

职业暴露上报表

(一)暴露级别 (二)暴露源严重
程度 (三)特殊注明
五. 评估 1级暴露 C] 2级暴露 ☐ 3级暴露 C] 1轻度 C] 2重度 C] 3不明 C]
评估人
六,暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是 C] 否☐
(1)
2.用何种药物及用量 (2)
(3)
3.开始用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方
5.暴露量和时间
量小暴露时间短☐ 量大暴露时间长☐
职业 cm'
6.污染物来源
(1)血液☐
(2)何种体液:
(3)其它:
(二)针刺或锐器割伤
1. 何种器械
(1)空心针O (2)实心针☐ (3)其它器械:
2.损伤程度、危险度
(1)表皮擦伤、针刺-低危☐ (2)伤☐较深、器皿上可见血液-高危☐
3.污染物来源
特殊嗜好无 ☐
有 C]
病原种类乙肝☐ 丙肝☐ 其他: 四,暴露后紧急处理
确诊时间
种类病毒载量
1.清水冲洗 C]
2.是否用肥皂:是☐ 否☐
(一)皮肤 3.是否挤出损伤处血液:是☐ 否☐ 4.消毒药物:
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水冲洗 C] 3.其它液体:
2.清水冲洗 ☐ 4. 冲洗时间: min
案 6.副作用
肝功能检查

医务人员职业暴露情况登记表

填表日期：年月日

姓名：性别：年龄：科室：电话：工龄：年

工作类别：

（1）医生（正式□合同□进修□实习□）

（2）护士（正式□合同□进修□实习□）

（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□

暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：

暴露发生经过：

。暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□

（2）针刺或锐器割伤□

（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□

暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械

暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□

暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他

暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□

暴露程度：

（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）

（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）

（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）

暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□

暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□

暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□

接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□

（2）乙肝感染或携带有□无□

（3）丙肝感染或携带有□无□

暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□

病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□

医务人员职业暴露情况登记表

医疗机构名称

医务人员职业暴露情况登记表检字号:

姓名性别:男女科室: 年龄: 岁工龄:5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上

工别:医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他联系电话: 保健号:

针刺伤监测

针刺伤日期: 年月日接种乙肝疫苗:是否检查日期: 年月日HBsAg:阳性、阴性 HBsAb:阳性、阴性

HCV:阳性、阴性HIV:阳性、阴性处理办法:休假、复诊、观察、其他

接受治疗:HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗

关联病人资料

姓名科室: 血标本送检日期: 年月日 HBsAg:阳性、阴性 HBsAb:阳性、阴性HCV:阳性、阴性HIV:阳性、阴性静脉吸毒:是否血友病:是否相关性行为:是否

伤害资料

(1)锐器伤:

锐器类型:肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤

清洁情况:清洁、污染

锐器名称:实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他关联操作:重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、

缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽 (2)粘膜接触:

接触物质:血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他

接触部位:鼻、口腔、眼、其他

关联操作:抽吸、采血、清洁器械、其他

保护性措施:保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施

血液体液暴露情况

暴露时从事何种医疗活动:同锐器伤关联操作

接受艾滋病培训:是否

暴露部位:未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触

暴露量与时间:量小时间短、量大时间长

完整版)医务人员职业暴露登记表

完整版)医务人员职业暴露登记表登记表

一、基本情况

姓名：

性别年龄工龄：

岗位：医生□护士□检验人员□实生□保洁员□其他□

科室：

既往健康状况：

发生时间发生地点：

暴露时从事何种关联操作：

重新盖帽□采血□注射□处理医疗废物□锐器盒□剃毛□缝合□

皮试□拔除静脉针□拔导管□包扎□处理针□开安瓿□抽吸□清洁器械□其他□

职业防护培训是□否□接种乙肝疫苗是□否□

二、暴露方式

一）接触暴露

1、皮肤无破损□有破损□

2、黏膜□破损□未破损

3、接触部位眼□鼻□口腔□其他□

4、接触面积Cm2

5、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□

6、保护措施：（1）保护性眼罩□（2）保护性防护衣□（3）手套□（4）其他保护措施□

二）针刺或锐器割伤

1、何种器械

2、损伤程度、危险度

3、伤口类型：表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□

4、锐器类型：（1）空心针：□（2）实心针：□（3）刀片:□（4）手术器械:□（5）其他器械：□

5、锐器清洁情况：清洁□污染□

三）艾滋病暴露经过

手术□输血及血制品□性接触□其他

四）其他方式

致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□

3、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□

三、暴露源严重程度

一）实验室标本

1、血液□

2、何种体液：□

3、其他：□

4、病毒含量；滴度低□滴度高□

5、其他情况□

患者姓名

患者病情

二）来源于患者

备注：

性别年龄住院号

艾滋病患者□HIV携带者□HIV病毒载量拷贝/ML

CD4细胞计数个/cm2□HBV检验结果□HCV检验结果□梅毒患者

职业暴露上报登记表

医务人员职业暴露上报登记表

一、基本资料发生日期：20 年月日记录编号_______医务人员资料病人资料

姓名: 性别: 年龄: 姓名: 性别: 年龄:

部门: 职称: 工号: 病区/部门: 住院号:

参加工作时间: 年月电话: 联系电话:

二、暴露类型□锐器伤（请填第三项）□血源性接触（请填第四

项）

锐器伤后首次检验日期： 20 年月日暴露来源不明：□是；□否

检查结果：请按以下格式填写阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知）

扎伤前扎伤当时3个月6个月12个月病人如无结果，请立即检验

Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HIV ( )

HBsAg ( ) ( ) HbsAg ( )

Anti-HBs ( ) ( ) Anti-HBs ( )

Anti-HBC ( ) ( ) Anti-HCV ( )

Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) VDRL ( )

曾接受乙型肝炎疫苗注射：□是（共次）；□否

曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是（共次）；□否

三、锐器伤事件描述

锐器伤发生的地点：医务人员锐器伤的部位：

尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作

□(1)一般丢弃注射针□(1)采血□(1)打开针头套

□(2)留置针□(2)放置导管等□(2)未对准或戳破

□(3)头皮针□(3)手术□(3)加药时

□(4)缝针□(4)配制补液□(4)套回针头套

□(5)真空采血器□(5)皮内,皮下或肌肉注射□(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头

□(6)外科器械□(6)整理或清洗器械□(6)他人之意外扎伤

职业暴露报表

医务人员职业暴露情况登记表

1.科室：

2. 姓名

3.性别：男女

4.年龄：岁

5.暴露时间：年月日时分

6.职业

⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员

⑺保洁员⑻其他

7.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□

⑵针刺或锐器割伤□

⑶其他方式：□

8.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□

9.暴露程度

⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)

⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)

⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)

10.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□

11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□

12.暴露发生时正在执行何种操作：

拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他

13.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□

14.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□

15.暴露源血源传播性疾病情况

⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他

填写日期：年月日填表人

(该表由医院感染科填写、留存)

完整版)表全医务人员职业暴露登记表

完整版)表全医务人员职业暴露登记表一、基本情况

发生职业暴露时间：年月日时分

姓名：性别：年龄：工龄：科室：

职业：

1.护工

2.护士（正式XXX实）

3.医技人员

4.行政管理

5.保洁员

6.医生（正式/合同/进修/实）

发生时间：年月日

地点：

暴露时从事何种工作：拔针、清理废物、手术缝合、穿刺、抽血、其他

简述暴露过程：

1.接触暴露：皮肤无破损、有破损、粘膜

2.暴露方式：针刺伤或锐器割伤、其他方式（抓伤、咬伤、破损、出血）

3.暴露器械种类：锐器、血液、体液

暴露时是否带手套：是/否

暴露发生时有误不正确的操作：是/否

丙肝感染或携带者：是/否

既往传染病史：

1.HIV感染或携带者：是/否

2.乙肝感染或携带者：是/否

暴露前接种乙肝疫苗：是/否

是否产生抗体：HBsAb=

注射时间：5年/>10年

暴露后采取预防措施：

1.检测HBsAb=

2.无需采取措施

3.接种乙肝疫苗

4.接种乙肝疫苗+HBIG

二、暴露源（病人）情况

暴露源姓名：性别：年龄：住院号：门急诊号：

暴露源：血液、体液、分泌物、排泄物、含有体液/血液的医疗器械、含有体液/血液的物品

暴露源疾病情况：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、不清楚

三、暴露后紧急处理

1.清水冲洗：是/否

2.肥皂水冲洗：是/否

冲洗时间：分钟

3.流水冲洗伤口处血液：是/否

4.药物（碘伏、酒精）消毒：是/否

3.其他液体：是/否

冲洗时间：分钟

皮肤

粘膜

1.生理盐水：是/否

2.清水：是/否

四、评估

锐器物种类：

1.注射器针头

2.头皮针/输液器针头（采血针）

3.套管针（芯/导管丝）

4.套管针

5.特殊穿刺针

6.检查探针