医院感染个案登记表

医院感染个案登记表

科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号

入院日期：年月日出院日期：年月日

入院诊断：

出院诊断：

愈后：治愈好转无效死亡

易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他

侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他

抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用

手术：手术日期：年月日手术名称：

急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：

有无医院感染：有无感染日期：年月日

医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关

感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：

病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、

送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、

培养结果：1、2、3、血清学检查结果：

抗生素敏感试验

敏感记为S 耐药记为R

填表日期：住院医生签字：主治医生签字：

注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。