医院感染个案登记表
全国医院感染横断面调查个案登记表
医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄（岁月天）
诊断
手术是（）否（）
切口类型I类（）II类（）III类（）Ⅳ类（）
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染存在（）不存在（）
感染分类医院感染（）社区感染（）
医院感染部位：病原体：
⑴⑴、、，
⑵⑵、、，
⑶⑶、、，
医院感染危险因素：（无论有无医院感染均应填写）
泌尿道插管有（泌尿道感染前48h内有泌尿道插管：是否）无；
动静脉插管有（血流感染前48h内有动静脉插管：是否）无；
气管切开有（肺部感染前48h内有气管切开：是否）无；
使用呼吸机有（肺部感染前48h内有使用呼吸机：是否）无；
血液透析有无；
社区感染部位：病原体：
⑴⑴、、，
⑵⑵、、，
⑶⑶、、，
三、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：
抗菌药物使用是（）否（）
目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）
联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）
调查者调查日期年月日
医院感染横断面调查床旁调查表
病室应查病人数实查病人数
注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。
感染分类是指：医院感染或社区感染。
科 院内感染病例个案登记表
科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。
院感登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日病检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。
感染病例则填定全表项目。
医院感染个案调查表
治愈好转无效死亡继发（医院）
剂量
用法
调查人：填表人
医院感染个案情况调查表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况:
感染类型：
细菌培养：
医院感染危险因素：
社区感染 医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
6．血液透析：是否7.免疫抑制剂的使用是否
8.放射治疗:是否9.肾上腺糖皮质激素是否
10.肿瘤化疗:是否
用药目的
治疗△预防感染有(诊断)无
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
术后感染
切口感染手术部位感染全身性感染无感染
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
①呼吸道②消化道③泌尿道④生殖道⑤手术切口⑥其它：
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
医院感染现患率调查个案登记表
2014年河北省医院感染现患率调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄（岁月天）
诊断
免疫抑制剂使用是否使用的免疫抑制剂名称
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染存在（）不存在（）感染分类医院感染（）社区感染（）医院感染部位：病原体及标本来源：
⑴⑴（标注标本来源 )，
⑵⑵（来源 )，
⑶⑶（来源 )，
社区感染部位：病原体及标本来源：
⑴⑴（来源），
⑵⑵（来源），
⑶⑶（来源），
三、病原学培养情况：
金黄色葡萄球菌是否耐甲氧西林是否耐万古霉素是否
粪肠球菌是否耐万古霉素是否
屎肠球菌是否耐万古霉素是否
鲍曼不动杆菌是否多重耐药/泛耐药是否
铜绿假单胞菌是否多重耐药/泛耐药是否
肺炎克雷伯菌是否 ESBLs(+) 是否耐碳青霉烯类是否
大肠埃希菌是否 ESBLs(+) 是否耐碳青霉烯类是否
结核分枝杆菌是否多重耐药是否
白色念珠菌是否
热带念珠菌是否
曲霉菌是否
其他，请注明
四、手术相关情况
手术：是否
手术前曾应用抗菌药物：是否
手术切口分类：ⅠⅡⅢ
Ⅰ类切口围手术期用药：是否
五、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：
抗菌药物使用是（）否（）
目的治疗用药（）预防用药（）
联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）
六、侵袭性操作相关情况
应用动静脉插管(CVC/PICC/血透)：是否
应用泌尿道插管：是否
应用呼吸机：是否
其他（请注明）：
调查者调查日期年月日。
现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。
医院感染病例登记表
中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。
4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6、医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染。
1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。
3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
(完整word版)医院感染个案登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染管理个案登记表
表一医院感染管理个案登记表姓名：科室：性别：年龄：住院号：入院诊断：出院诊断：预后：治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ]医院感染：有[ ] 无[ ] 感染日期：年月日医院感染部位：上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ] 医院感染病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]医院感染危险因素：泌尿道插管是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]动静脉插管是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]使用呼吸机是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]气管切开是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]血液透析是[ ] 否[ ]免疫抑制剂是[ ] 否[ ]肾上腺糖皮质激素是[ ] 否[ ]放射治疗是[ ] 否[ ]化学药物治疗是[ ] 否[ ]手术手术切口Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级甲[ ] 乙[ ] 丙[ ]手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ]手术部位浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是[ ] 否[ ]目的治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ]联用一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ]治疗使用抗菌药物病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日抗菌药物名称使用起止时间单次使用剂量给药途径主管医师签名：出院日期：年月日。
医院感染个案情况调查表
①上呼吸道②下呼吸道③消化道④泌尿道⑤生殖道
⑥手术切口（A表浅切口B深部切口C器官腔隙）⑦皮肤与软组织
细菌培养
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
医院感染
危险因素
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
医院感染个案情况调ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况
⑴社区感染⑵医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
病原学检测：标本名称：微生物名称：未检出□未做□
药敏试验情况：未做□
抗感染
治愈□好转□无效□死亡□
疗效结果
开始时间
停药时间
药品名称
剂量
用法
调查人：填表日期
术后感染
表浅切口感染□深部切口感染□器官腔隙感染□无感染
用药时间
术前用药时间≤2h□＞2h□未用□术中追加有/无
术后停药时间≤24h□＞24h□≤48h□＞48h□3～7天□＞7天□
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：标本名称：微生物名称：未检出□未做□
药敏试验情况：未做□
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
4．使用呼吸机：是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是否）否
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
医院感染现患率调查个案登记表
医院感染现患率调查个案登记表一、一般情况科室：床号：病例号姓名：性别：男女年龄：（岁月天）基础疾病诊断：（1）（2）（3）过去24小时内是否有≥3次的腹泻：是否二、医院感染情况医院感染：存在不存在三、抗菌药物使用情况抗菌药物使用：是否目的：治疗用药预防用药治疗+预防联用：一联二联三联四联及以上治疗用药已送细菌培养：是否四、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无外科围手术期用药：是否五、侵袭性操作相关情况动静脉插管：是否泌尿道插管：是否呼吸机：是否调查者：调查日期：年月日《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明1.医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2.病例号：由各医院负责调查实施人员决定。
3.科室：呼吸科、消化科、心血管科、内分泌科、肾病内科、血液科、传染科、神经内科、中医科、普外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科、烧伤科、肿瘤科、妇科、产科、儿科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、综合ICU等。
4.诊断：指病人当前诊断。
5.医院感染：1)“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
2)“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
6.医院感染部位：各医院可根据医院感染诊断标准填写。
汇总时归类如下：1)呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
2)泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。
3)消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。
4)手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染。
5)中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染。
医院感染病人个案管理记录表
□环境物表消毒 □发生交叉感染
记录人：
感染病人护理 环境物表处理
使用后被服处理 探视者管理□限制 解除隔离时间及依据 终末清洁消毒2次
□双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处理 □洗手或手消毒 年 月 □戴口罩 日 □病人出院
□穿隔离衣 □病人死亡 □连续3次培养阴性 □医疗用品消毒
□床单位消毒 □未发生交叉感染
富顺县中医医院 医院感染病人个案管理及病例讨论记录
科 室 床 号 姓 名 性别 感染部位 年龄 病原菌 住院号
入院时间 入院诊断
感染时间
病例讨论：（感染原因、易感因素分析，防控措施，治疗方案，抗生素运用）
病人隔离防护措施评估（需要隔离病人才评估）
隔离种类 接触隔离□ 接触隔离 飞沫隔离 □洗手 飞沫隔离□ □戴手套 □穿隔离衣 □洗手或手消毒 空气隔离□ □限制病人活动范围 □与病人相隔空气在1米以上
□隔离病房 □戴口罩
□病情允许病人应戴医用口罩 空气隔离 □负压隔离病房 □戴口罩 □洗手或手消毒 □限制病人活动范围
□病情允许病人应戴医用口罩
隔离单位设置
□诊疗用品专用 □配备防护用品 □设专人 □分组 □备快速手消毒剂 □与普通病人无区别 □厕所用后及时消毒 □与普通病人被服混放 □设有盖医疗垃圾 桶、污物桶 □其他
医院感染病例登记表
注意事项：1.请在您所选择的项目后面的（）内打“√”；药敏部分请填“s”或“r”。
2.感染日期首选微生物培养（+）的送检日期；其次选择患者症状出现日期。
3.药敏药物不全可在后面的空格内添加。
4.同一个病人多处感染，可以用一张表，不同部位的感染写在下面“感染表格”中，根据需要可自行增加“感染②+标本②+抗菌药物②”等。
医院感染病例登记表科室 床号 住院号 姓名性别 年龄入院日期 出院日期 （1）（1）（2）（2）入院诊断（3）出院诊断（3）基本信息住院医生主治医师 主诊医生 糖尿病（）免疫抑制剂（）激素（）化疗（） 放疗（）癌症 （）血液病（）肝硬化（）肾病（）营养不良（）高龄﹥75岁（）新生儿（）昏迷（）长期卧床（）透析（）器官移植（）切口延迟缝合（）易感因素（打√）免疫功能低下（）抗菌药物大量使用（）其他（） 泌尿道插管（）动静脉插管（）人工呼吸机（）内窥镜（） 气管插管（）气管切开（）血液透析（）心脏起搏器（）异物植入（）静脉穿刺（）引流（）静脉高营养（）备皮（）胃肠道置管（）透析（）胸腹腔穿刺（）输血（）透析（）侵害性操作（打√）腰穿（）颅内穿刺（）心包穿刺（）介入治疗（）其他（）手术： 是（） 否（）手术名称：手术开始时间：手术结束时间：切口类型：麻醉类型：手术手术医师：感染名称：感染日期：上呼吸道（）下呼吸道（）血管相关性（）输血相关性（）败（菌血症）（）泌尿道（）胃肠道（）腹腔内组织（）皮肤软组织（）烧伤部位（）表浅切口（）深部切口（）器官/腔隙（）中枢神经系统（）骨与关节（）胸膜腔（）心脏瓣膜（）心肌（）心包（）纵膈（）感染部位生殖系统（）眼、耳、口腔（）其他（） 病原学检查： 是（） 否（）送检日期：感染①标本名称：检验方法：镜检（） 培养（） 血清学（）标本名称①病原体名称①氨苄西林氨苄西林/舒巴坦阿米卡星（丁卡）氨曲南环丙沙星头孢替坦头孢曲松头孢唑啉头孢拉啶厄他培南头孢吡肟呋喃妥因庆大霉素亚胺培南氧氟沙星头孢哌酮/舒巴坦复方新诺明头孢他啶妥布霉素哌拉西林/他唑巴坦抗菌药物 剂量 频次 给药方式 开始时间 结束时间 抗菌药物①。
(完整word版)医院感染个案登记表.docx
医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染病例个案调查表模版
（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字： ___________ 家长姓名（若是儿童，请填写）：_________________ 。
病例ID : ____________ 。
性别：□男□女年龄： _______ 岁（月）病例的发现报告情况发病序号：____________ 。
发生感染时所在科室：_____________________ 。
曾住过科室：____________________ 。
发病日期：_________ 年__________ 月 _________ 日。
发现日期：_________ 年__________ 月 _________ 日。
感染诊断及部位： ____________________________ 。
病例的发病与就诊经过入院日期：_______ 年_________ 月 _________ 日。
可能的感染原因：_________________________ 。
原发疾病：_______________________________ 。
病例的临床表现临床症状：__________________________ 。
临床体征：__________________________ 。
微生物送检结果及日期：____________________________________ 。
危因素及暴露情况室环境：□ I类□ II类□ III类情况：主管护士 ___________ 。
日常护理护士______________ 。
主管医生：_____________ 。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。
者接触的相关医疗器械： ________________________ 。
使用前后□消毒□灭菌。
期环境抽查结果：空气： ______________ 。
物表：________________ 。
工作人员手： _无可疑的静脉注射液体： _________ 。
医院感染个案调查表
医院感染个案调查表1 一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.4职业：1.5工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断：出院时间：年月日2.7 本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡2.8 最后转归：①痊愈②死亡③其它3 临床表现3.1首发症状、体征：3.2主要症状、体征：3.2.1发热最高：℃入院时：℃3.2.2畏寒①有②无3.2.3头痛①有②无3.2.4头晕①有②无3.2.5乏力①有②无3.2.6全身酸痛①有②无3.2.7淋巴结肿大①有②无3.2.7.1若有，肿大部位及大小：3.2.8巩膜黄染①有②无若有，出现时间：年月日3.2.9眼结膜充①有②无3.2.10皮肤淤点①有②无（若有出现部位：出现时间年月日3.2.11皮肤淤斑①有②无（若有,出现部位：出现时间：年月日）3.2.12牙龈出血①有②无3.2.13有无皮疹①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）3.3 呼吸系统症状3.3.1咳嗽①有②无3.3.2咳痰①有②无3.3.3咯血①有②无3.3.4呼吸困难①有②无3.4 消化系统症状3.4.1食欲减退①轻度②厌食③无3.4.2恶心①有②无3.4.3呕吐①有②无3.4.4呕血①有②无3.4.5腹痛①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它腹痛性质①绞痛②灼烧样痛③钝痛④压痛⑤其它）3.4.6腹胀①有②无3.4.7腹泻①有（次/天）②无3.4.8大便性状①血便②黑便③水样便④其它3.4.9口腔溃疡①有②无3.5 运动系统症状关节疼痛①有②无（部位: ）肌肉疼痛①有②无(部位： )3.6 循环系统症状3.6.1心慌①有②无3.6.2相对缓脉①有②无3.6.3胸闷①有②无3.6.4胸痛①有②无3.7 泌尿系统症状3.7.1尿急、尿频①有②无3.7.2肾区疼痛①有②无3.8 精神神经症状3.8.1表情淡漠①有②无3.8.2烦躁①有②无3.8.3抽搐①有②无3.8.4昏迷①有②无3.9 其它：4 实验室检查4.1 血常规4.2 尿常规4.3 肝功能4.4 其它检测4.5 血清学和病原学检查5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）6 流行病学调查6.1 发病前两周活动史注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它6.2发病前两周有无皮肤破损：①有②无6.3是否听说过类似病例：①是②否若听说过，病例姓名：病例具体住址：6.4发病前是否接触过类似病人：①是②否6.4.1 所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）7.调查小结调查单位：调查人员签名：调查时间：年月日。
医院感染病例个案调查表模版
（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。
病例ID：。
性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：。
发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期：年月日。
发现日期：年月日。
感染诊断及部位：。
病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。
可能的感染原因：。
原发疾病：。
病例的临床表现临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。
日常护理护士。
主管医生：。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。
者接触的相关医疗器械：。
使用前后□消毒□灭菌。
期环境抽查结果：空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体：。
批号：。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。
患者生活习惯、既往健康史。
前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。
本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。
者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：。
药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查常规：。
本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查常规：。
清学和病原学检查：注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。
归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。
调查单位：。
调查时间：月日-------- 月日。
调查者签名：。
医院感染病例登记表
科室感染病人编号
入院日期年月日
姓名性别年龄
住院号病室：房床
入院时情况：1危□ 2急□ 3一般
入院诊断：1、
2、
3、
出院日期年月日
住院天数天
出院情况：1治愈□ 2好转□ 3一般□ 4死亡□ 5其他□
出院诊断：1、
2、
3、
感染日期年月日
感染部位1上呼吸道□ 2下呼吸道□ 3泌尿道□ 4消化道□ 5血液□ 6皮肤与软组织□ 7手术切口（A表浅切口 B深层切口 C器官或腔隙）□ 8其他□
2、动、静脉插管（＞ 48H）
3、气管插管（＞ 48H）
4、气管切开（＞ 48H）
5、血液透析
6、腹膜透析
7、穿刺（胸、腹、腰、骨）
8、引流（胸腔、腹腔、胆道、
脑室）（＞ 48H）
9、消化道内镜
10、支纤镜
11、胆道镜
12、其他（请注明）
三、与手术有关因素
1、手术名称：
2、手术日期年月日
3、切口类型 Ⅰ清洁 Ⅱ清洁污染 Ⅲ污染
4、麻醉方法 Ⅰ全麻 Ⅱ硬膜外麻 Ⅲ其他
5、手术时间时分
6、急诊手术
7、手术医师姓名：
8、职称 1高级□ 2中级□ 3初级□
9、其他因素： 空气 食物
其他（请注明）
病原学检验：1是□ 2否□ 送检日期：年月日
标本名称：1血□ 2尿（直肠试子）□ 3便□ 4痰（呼吸道分泌物，咽试子）□
5脑脊液□ 6脓（切口分泌物）□ 7组织活检□ 8引流液□ 9其他
感染诊断：
感染后果：1加重病情□ 2直接死亡□ 3间接死亡□ 4其他
暴发流行：1是□ 2否□
发生感染的相关因素
一、易感因素
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医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。