住院运行病历书写规定

潍坊市人民医院

住院运行病历书写规定

医疗部通过对科室住院归档病历的检查，发现了很多存在的共性问题，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，针对这些问题，我们对病历作如下统一要求：

1. 入院记录：要填写第几次入院记录。

主诉：不超过20字。主要症状、持续时间。

现病史：从主诉时间开始写。

辅助检查：要写明时间、医院、检查项目、结果。外院结果要求标明医院和检查编号。本院不需标明。

入院记录必须有家属确认，签字。

2. 入院记录、首次病程记录由接诊医师书写，一人签字即可。但必须是在本院注册的有资质的医师书写。出院记录由在本院注册的有资质的医师书写，并由上级医师审核签字。病人入院前三天每天要有病程记录，是指首次病程后连续两天记病程记录。

3. 病程记录要体现三级查房，上级医师48小时内要有查房。上级医师是指主治、副高、正高职称，但病人入院后在48小时内要有主管医生以外的上级医师看病人，不允许一位医生查房到底的情况出现。我院有的科室没有三级医师，至少要达到两级医师查房，至少要有副高职称以上查房。病程记录要有打印的医师签名，并有查房医师的亲笔签名。病程记录中至少有一次家属签字。

4. 阶段小结：超过30天，写阶段小结。包括转科病人，病人在院累计超过30天由所在科室上报。超过30天病人科内要做大查房：病程记录中要记录主任查房，分析长期住院原因及后期治疗方案。与超过30天住院病人上报一致。

5. 转科：题头要写“转出记录”和“转入记录”，转出记录要记录“上级医

师同意转科”，转入记录后要求48小时内有上级医师查房。在检查病历中发现手术科室转入ICU的病人不写转科记录，这样给科室管理带来混乱，为明确责任，医疗部规定：凡转入ICU的病人，一律按转科手续办理，医生书写转出转入记录，原科室不办转出者，ICU不接受该病人。包括下手术直接进ICU的病人。

6. 知情同意书：包括手术、麻醉、输血及有创诊疗操作需要签署知情同意书，签知情同意书的患者要求签署授权委托书。医患协议书、入院告知书、病程记录、入院记录无需要授权。放弃抢救要求家属签字，不签字，单项否决，自动出院家属也要签字。拒绝检查或治疗，要签署知情同意书或者病程记录里要有记录。知情同意书必须双面打印。

7. 医嘱单打印后要求在每条医嘱后手写签名。取消医嘱需要医生书写“取消”并亲笔签名。

8. 因我院系统原因，病人如果出院当天下长期医嘱，打印医嘱单会出现第二天的时间，也就是会出现出院后的日期。要求各科室出院当天不能下长期医嘱，以避免此种现象的出现。

9. 化验单标识问题：目前信息科已协调公司把检查项目做到“检验报告单”的左上角，如血常规等。现在要求医生在“检验报告单”的右上角用红笔填写异常信息，并签名。要求写主要异常项目，如“肌酐增高xxx”；有多个异常项目的概括写，如“肝功异常，xxx”。

10. 病历涂改问题：正规修改办法：画双横杠，签字，写日期。医嘱单不得涂改。

11. 不得代签字，非本人签字，单项否决。

12. 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。目前我院使用的“术前讨论记录单”不符合《山东省病历书写基本规范（2010年版）》

的要求，因此医疗部规定，根据我院《手术分级管理制度》，三级、四级手术按照《规范》要求的格式书写“术前讨论记录”记入病程记录中，也可另页书写。不再填写“术前讨论记录单”，一级、二级手术仍填写“术前讨论记录单”。

附：术前讨论记录格式

术前讨论记录

讨论时间：讨论地点：

主持人：（姓名+专业技术职称）

参加人员：（姓名+专业技术职称）

讨论内容：汇报病历和每人发言

主要讨论术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施等，要记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。

主持人小结：

主持人/ 记录医生

医疗部2012.09.26

潍坊市人民医院

特殊手术及有创诊疗操作病历的书写规定为规范我院的病历文书的书写，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，对一些特殊手术及有创诊疗操作的病历书写作如下规定：

内镜病历文书书写规定

1. 该规定适用于胃镜、纤直镜、肠镜、鼻内镜、耳内镜、电子喉镜、膀胱镜的检查、取活检及治疗。

2. 该规定病人包括住院病人和门诊病人，住院病人包括本科室病人和其他申请科室病人。

3. 病历文书要求：申请科室完成住院病人的授权委托书，操作前病程记录（记录病人做该检查的目的、适应证），操作后术后记录（记录手术是否顺利，术中做的检查治疗，术后注意事项），术后记录由主管医师书写。检查后无需术后三天每天记病程纪录，但三天内要求有上级医师查房。做内镜科室完成知情同意书，手术者术后要书写检查报告单，并亲笔签字。

4. 本科室病人要求主管医生完成病人的授权委托书，操作前病程记录（记录病人做该检查的目的、适应证），操作后术后记录（记录手术是否顺利，术中做的检查治疗，术后注意事项）。检查后无需术后三天每天记病程纪录，但三天内要求有上级医师查房。手术医生完成知情同意书，并书写检查报告单，并亲笔签字。

5. 对于内镜下取活检和做治疗的病人，出院时主管医生应在首页手术及操作表格内填写相应内容。

6. 门诊病人病历中要有知情同意书并本人或家属签字，检查报告单。

介入放射科手术病历书写规定

1. 该规定适用于介入放射科所做的介入手术，包括本科住院病人和其他申请科室住院病人。

2. 本科住院病人按照手术病历文书书写。

3. 其他申请科室住院病人要求申请科室完成病人授权委托书，术前有病程记录（记录病人做该检查或治疗的目的、适应证、xxx介入医生看过病人），介入治疗后根据病情记录病程记录。术后三天要求有上级医师查房。介入科要求完成知情同意书，并书写术后记录（记录手术是否顺利，术中做的检查治疗，术后注意事项）和手术记录，并亲笔签字。

4. 介入手术病人出院时主管医生应在首页手术及操作表格内填写相应内

心脏介入病人的手术病历书写规定

1. 适用于心内一科、心内二科、急诊部内科的心脏病介入手术病人。

2. 包括本科心脏介入病人和其他申请科室病人。

3. 病历文书要求：申请科室完成住院病人的授权委托书，术前病程记录（记录病人做该检查或治疗的目的、适应证、xx科xxx医生（主治或主治以上）看过病人，家属意见），术后记录（记录手术时间、手术名称、手术结果简介，是否顺利、术后注意事项），术后记录由主管医师书写。术后根据病情记病程纪录，无需术后三天每天记病程纪录，但三天内要求有上级医师查房。手术科室完成知情同意书，手术者术后要书写手术记录，并亲笔签字。

4. 本科室病人要求主管医生完成病人的授权委托书、知情同意书、术前讨论记录单、术前病程记录（要求有上级医师看病人）、术后记录（记录手术时间、