住院运行病历书写规定
运行病历管理制度
运行病历管理制度运行病历主要指的是正在住院诊疗的患者病历。
一、住院病历/入院记录1.住院病历和入院记录分别由第一年住院医师和第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历、入院记录的医师完成。
2.常规住院的患者住院病历、入院记录，医师必须在24小时内完成。
3.急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历、入院记录，医师必须即时完成。
4.主诉与现病史在描述中时间要相符。
5.现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。
6.与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史中准确记录。
7.全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。
8.专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。
9.须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。
10.某些疾病、外伤需要加画图示。
11.初步诊断名称、入院诊断名称，按ICD-10原则，选择后正确写出。
二、首次病程记录1.首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成，危重病人的首次病程录应及时完成。
2.正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。
3.正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。
4.按ICD-10原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。
5.诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。
三、病程记录1.病程记录由住院医师或与诊疗有关的各级医师书写。
2.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化随时记录并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
3.住院后前三天，手术后前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。
4.出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
住院病历管理规范
住院病历管理规范引言概述：住院病历是医疗机构记录患者疾病情况和治疗过程的重要文件，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了规范住院病历管理，提高病历质量，本文将从以下五个方面详细阐述住院病历管理规范。
一、病历书写规范：1.1 病历书写要规范：医务人员应当按照规定的格式和要求书写病历，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 病历书写要详细：医务人员应当详细记录患者的病情、体征、检查结果、治疗过程等信息，确保病历完整、准确。
1.3 病历书写要及时：医务人员应当及时完成病历书写，确保病历能够及时反映患者的病情和治疗过程。
二、病历签名规范：2.1 病历签名要真实：医务人员在病历上签名时应当使用真实姓名，并注明职称和科室。
2.2 病历签名要规范：医务人员签名应当规范、清晰，不得使用简写、代号等不易辨认的形式。
2.3 病历签名要及时：医务人员应当在完成病历书写后及时签名，确保病历的真实性和可追溯性。
三、病历修改规范：3.1 病历修改要注明原因：医务人员在修改病历时，应当注明修改的原因，不得随意修改或删除已有记录。
3.2 病历修改要保留痕迹：医务人员在修改病历时，应当保留原始记录的痕迹，可以使用删除线、修正符号等方式标注修改内容。
3.3 病历修改要审批：病历修改应当经过相关医务管理人员的审批，并在病历上注明审批人和审批时间。
四、病历保管规范：4.1 病历保管要安全：医疗机构应当建立完善的病历保管制度，确保病历的安全性和机密性。
4.2 病历保管要定期归档：医疗机构应当定期对已完成的病历进行归档，确保病历的整理和保存。
4.3 病历保管要备份：医疗机构应当对电子病历进行定期备份，以防止数据丢失或损坏。
五、病历查询规范：5.1 病历查询要授权：医务人员在查询病历时应当经过患者或患者家属的授权，并严格按照权限进行查询。
5.2 病历查询要记录：医务人员在查询病历时应当记录查询的目的、时间和结果，并确保查询记录的安全性。
病历书写规范和住院病历考核评分标准
病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。
住院病历书写制度
住院病历书写制度
一、病历是医院重要的科技档案，要求真实、准确、清楚，不能有涂改和粘贴，且有专人整理、保管，不能丢失。
如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。
二、患者入院两小时之内，完成首次病程记录。
首次病程包括一般项目，病例特点，诊断依据，鉴别诊断和处理意见。
三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成，一般项目要齐全，主诉简练概括，现病史要详细描述，即往史、个人史、家族吏等均要求书写。
体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。
专科检查另写一段，且写上实验室及特殊检查结果，诊断并签全名。
四、病程记录一般2-3天记录一次，慢性病7天记录一次，病情变化随时记录，上级医生查房意见应写出上级医师的全名。
记录要完整，用药和换药及停药均写明原因。
检查结果应有记录和分析。
新诊断的确定及原诊断的修改，均需说明依据及理由。
五、住院时间较长的病人，每月应写阶段病历小结。
六、转科应会诊后转他科，由经治医生写转科记录。
接收转科的记录由接收科经治医生书写。
七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。
八、病历书写均用钢笔。
九、住院及出院病历按其顺序排列。
各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间，不正常者用红笔标出。
十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名（全名）。
十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分，记录生命体征，简明扼要，重点突出，病情变化随时补充。
住院病历管理规范
1.设立病历监督管理部门，负责对病历书写和管理情况进行监督、检查。
2.建立病历问题反馈机制，鼓励医务人员和患者积极反映病历管理中的问题。
3.对病历管理中出现的问题进行及时调查和处理，确保病历质量。
4.定期对病历管理情况进行总结，对外发布病历管理报告，接受社会监督。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ七、病历归档与检索
4.建立病历质量评价标准，定期对病历质量进行评价和反馈。
十三、病历管理与医学教育
1.利用病历资源，开展医学教育，提高医务人员的临床技能和病历书写能力。
2.将病历管理纳入医学教育课程，培养医务人员的病历管理意识和技能。
3.通过病历讨论、案例分享等形式，促进医务人员之间的学习和交流。
4.鼓励医务人员参与病历管理的科研项目，推动病历管理的科学研究。
四、病历信息利用与保护
1.住院病历信息的使用应遵循患者隐私保护原则，严格限制在医疗、教学、科研和法律诉讼范围内。
2.医务人员需对患者在诊疗过程中的个人信息进行保密，非诊疗需要不得泄露。
3.住院病历的电子信息管理系统应实施权限管理，确保数据安全，防止未授权访问。
4.发生医疗纠纷时，应根据法律和医院规定提供病历资料，确保资料的完整性和真实性。
十四、应急预案与处理流程
1.制定病历管理应急预案，应对突发事件，确保病历安全。
2.建立病历丢失、损坏、泄露等问题的处理流程，迅速有效地处理相关问题。
3.对病历管理中的异常情况进行监测，及时发现并采取措施防范风险。
4.定期组织应急预案演练，提高医务人员对病历管理突发事件的应对能力。
十五、外部协作与交流
3.及时关注法律法规的更新，确保病历管理规范与法律法规保持一致。
4.在法律法规变更时，及时修订病历管理规范，确保规范的有效性和适应性。
2023病历书写管理规定
2023病历书写管理规定2023病历书写管理规定一、住院记录书写要求：1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1. 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。
6、病危患者病程记录每天至少1次。
7、病重患者病程记录每2天至少1次。
8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9、接班记录应当接班后24小时内完成。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、手术记录应当在术后24小时内完成。
12、术后首次病程记录术后即时完成。
13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。
18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。
19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。
20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。
21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。
22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。
23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。
24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。
25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。
26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。
住院病历书写要求1(2)
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写,不得遗漏;2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后,质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录:1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”，不能写成“3月或3天"）；4、现病史：（1)主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；(3)一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病(如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦包括在内；（5)与本次疾病虽无关系,但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录;(6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便.（7）月经史：对老年女性患者,月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8)患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断.（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史),病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名,比如“以颈痹症入院".注：只写西医病历的科室除外。
住院病历的书写要求及内容
住院病历的书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（1）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；（2）24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；（3）24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、新入院病员必须书写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女病人月经史、生育史、家族史、体格检查、专科特殊情况、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签字。
4、病程记录的要求及内容：（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
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潍坊市人民医院
住院运行病历书写规定
医疗部通过对科室住院归档病历的检查，发现了很多存在的共性问题，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，针对这些问题，我们对病历作如下统一要求：
1. 入院记录：要填写第几次入院记录。
主诉：不超过20字。
主要症状、持续时间。
现病史：从主诉时间开始写。
辅助检查：要写明时间、医院、检查项目、结果。
外院结果要求标明医院和检查编号。
本院不需标明。
入院记录必须有家属确认，签字。
2. 入院记录、首次病程记录由接诊医师书写，一人签字即可。
但必须是在本院注册的有资质的医师书写。
出院记录由在本院注册的有资质的医师书写，并由上级医师审核签字。
病人入院前三天每天要有病程记录，是指首次病程后连续两天记病程记录。
3. 病程记录要体现三级查房，上级医师48小时内要有查房。
上级医师是指主治、副高、正高职称，但病人入院后在48小时内要有主管医生以外的上级医师看病人，不允许一位医生查房到底的情况出现。
我院有的科室没有三级医师，至少要达到两级医师查房，至少要有副高职称以上查房。
病程记录要有打印的医师签名，并有查房医师的亲笔签名。
病程记录中至少有一次家属签字。
4. 阶段小结：超过30天，写阶段小结。
包括转科病人，病人在院累计超过30天由所在科室上报。
超过30天病人科内要做大查房：病程记录中要记录主任查房，分析长期住院原因及后期治疗方案。
与超过30天住院病人上报一致。
5. 转科：题头要写“转出记录”和“转入记录”，转出记录要记录“上级医
师同意转科”，转入记录后要求48小时内有上级医师查房。
在检查病历中发现手术科室转入ICU的病人不写转科记录，这样给科室管理带来混乱，为明确责任，医疗部规定：凡转入ICU的病人，一律按转科手续办理，医生书写转出转入记录，原科室不办转出者，ICU不接受该病人。
包括下手术直接进ICU的病人。
6. 知情同意书：包括手术、麻醉、输血及有创诊疗操作需要签署知情同意书，签知情同意书的患者要求签署授权委托书。
医患协议书、入院告知书、病程记录、入院记录无需要授权。
放弃抢救要求家属签字，不签字，单项否决，自动出院家属也要签字。
拒绝检查或治疗，要签署知情同意书或者病程记录里要有记录。
知情同意书必须双面打印。
7. 医嘱单打印后要求在每条医嘱后手写签名。
取消医嘱需要医生书写“取消”并亲笔签名。
8. 因我院系统原因，病人如果出院当天下长期医嘱，打印医嘱单会出现第二天的时间，也就是会出现出院后的日期。
要求各科室出院当天不能下长期医嘱，以避免此种现象的出现。
9. 化验单标识问题：目前信息科已协调公司把检查项目做到“检验报告单”的左上角，如血常规等。
现在要求医生在“检验报告单”的右上角用红笔填写异常信息，并签名。
要求写主要异常项目，如“肌酐增高xxx”；有多个异常项目的概括写，如“肝功异常，xxx”。
10. 病历涂改问题：正规修改办法：画双横杠，签字，写日期。
医嘱单不得涂改。
11. 不得代签字，非本人签字，单项否决。
12. 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。
目前我院使用的“术前讨论记录单”不符合《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
的要求，因此医疗部规定，根据我院《手术分级管理制度》，三级、四级手术按照《规范》要求的格式书写“术前讨论记录”记入病程记录中，也可另页书写。
不再填写“术前讨论记录单”，一级、二级手术仍填写“术前讨论记录单”。
附：术前讨论记录格式
术前讨论记录
讨论时间：讨论地点：
主持人：（姓名+专业技术职称）
参加人员：（姓名+专业技术职称）
讨论内容：汇报病历和每人发言
主要讨论术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施等，要记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。
主持人小结：
主持人/ 记录医生
医疗部2012.09.26
潍坊市人民医院
特殊手术及有创诊疗操作病历的书写规定为规范我院的病历文书的书写，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，对一些特殊手术及有创诊疗操作的病历书写作如下规定：
内镜病历文书书写规定
1. 该规定适用于胃镜、纤直镜、肠镜、鼻内镜、耳内镜、电子喉镜、膀胱镜的检查、取活检及治疗。
2. 该规定病人包括住院病人和门诊病人，住院病人包括本科室病人和其他申请科室病人。
3. 病历文书要求：申请科室完成住院病人的授权委托书，操作前病程记录（记录病人做该检查的目的、适应证），操作后术后记录（记录手术是否顺利，术中做的检查治疗，术后注意事项），术后记录由主管医师书写。
检查后无需术后三天每天记病程纪录，但三天内要求有上级医师查房。
做内镜科室完成知情同意书，手术者术后要书写检查报告单，并亲笔签字。
4. 本科室病人要求主管医生完成病人的授权委托书，操作前病程记录（记录病人做该检查的目的、适应证），操作后术后记录（记录手术是否顺利，术中做的检查治疗，术后注意事项）。
检查后无需术后三天每天记病程纪录，但三天内要求有上级医师查房。
手术医生完成知情同意书，并书写检查报告单，并亲笔签字。
5. 对于内镜下取活检和做治疗的病人，出院时主管医生应在首页手术及操作表格内填写相应内容。
6. 门诊病人病历中要有知情同意书并本人或家属签字，检查报告单。
介入放射科手术病历书写规定
1. 该规定适用于介入放射科所做的介入手术，包括本科住院病人和其他申请科室住院病人。
2. 本科住院病人按照手术病历文书书写。
3. 其他申请科室住院病人要求申请科室完成病人授权委托书，术前有病程记录（记录病人做该检查或治疗的目的、适应证、xxx介入医生看过病人），介入治疗后根据病情记录病程记录。
术后三天要求有上级医师查房。
介入科要求完成知情同意书，并书写术后记录（记录手术是否顺利，术中做的检查治疗，术后注意事项）和手术记录，并亲笔签字。
4. 介入手术病人出院时主管医生应在首页手术及操作表格内填写相应内
心脏介入病人的手术病历书写规定
1. 适用于心内一科、心内二科、急诊部内科的心脏病介入手术病人。
2. 包括本科心脏介入病人和其他申请科室病人。
3. 病历文书要求：申请科室完成住院病人的授权委托书，术前病程记录（记录病人做该检查或治疗的目的、适应证、xx科xxx医生（主治或主治以上）看过病人，家属意见），术后记录（记录手术时间、手术名称、手术结果简介，是否顺利、术后注意事项），术后记录由主管医师书写。
术后根据病情记病程纪录，无需术后三天每天记病程纪录，但三天内要求有上级医师查房。
手术科室完成知情同意书，手术者术后要书写手术记录，并亲笔签字。
4. 本科室病人要求主管医生完成病人的授权委托书、知情同意书、术前讨论记录单、术前病程记录（要求有上级医师看病人）、术后记录（记录手术时间、
手术名称、手术结果简介，是否顺利、术后注意事项）。
检查后无需术后三天每天记病程纪录，但三天内要求有上级医师查房。
手术医生书写手术记录并亲笔签字。
5. 出院时主管医生应在首页手术及操作表格内填写相应内容。
跨科室手术病历的书写规定
1. 该规定适用于住院病人，一个科室请另外一个科室做手术的情况。
包括胸腔闭式引流，皮下肿物切除，颈部淋巴结切除加活检等。
2. 病历文书要求：申请科室完成住院病人的授权委托书，操作前病程记录（记录病人做该检查的目的、适应证，请相关科室会诊意见），操作后术后记录（记录手术是否顺利，术中做的检查治疗，术后注意事项），术后记录由主管医师书写。
检查后无需术后三天每天记病程纪录，但三天内要求有上级医师查房。
做手术科室完成知情同意书，手术者术后要书写手术记录，并亲笔签字。
手术室内表单按手术要求完成。
3. 出院时主管医生应在首页手术及操作表格内填写相应内容。
4. 在美容整形门诊做的手术，按以上要求书写。
美容整形科填写知情同意书，书写手术报告单。
医疗部
2012.09.26。