胸腔积液性质及病因诊断
良恶性胸腔积液的鉴别诊断
良恶性胸腔积液的鉴别诊断摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。
【关键词】胸腔积液鉴别诊断1 区别漏出液和渗出液胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。
大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。
即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。
②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。
③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。
2 良恶性胸腔积液的鉴别2.1胸腔积液生化检查2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。
而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。
81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。
也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。
2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。
乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。
其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。
红细胞内含量极为丰富。
当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。
恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。
PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。
2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。
胸腔积液
胸腔积液x线影像学上的定量
1
少量积液：第4前肋骨以下
2
中量积液：第4前肋水平至第2前肋水平
3
大量积液：第2前肋水平
胸腔积液X线表现
少量
中量
大量
胸腔积液CT定量（目测估计）
1
少量积液：后胸壁内侧与胸膜平行的弧形窄带状液性密度影
2
中量积液：后胸壁内侧新月形，弧线向后内侧凹陷。
3
大量积液：整个胸腔液性密度影填充，肺组织明显受压。
渗出液 1、结核 2、肿瘤 3、肺炎（肺 炎旁积液） 4、肺栓塞 5、结缔组织 疾病 6、病毒感染
漏出液 1、心功能不全 2、肾功能不全 3、肝硬化 4、低蛋白血症 5、上腔静脉阻 塞综合征 6、Meigs综合 征
”
”
游离性
包裹性
叶间积液
肺下积液
确定胸腔积液的诊断 方法：
1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L ） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿 块； 5、超声波检查（B超）：探查和定 位； 6、胸穿抽液和胸膜活检； 7、胸腔镜检查。
胸腔积液鉴别诊断步骤
第一步确定
确定有无胸腔积液
第二步分析积液性质
渗出液
漏出液
第三步寻找病因
明确病因
未明确病因
明确病因
胸腔检查
反复抽液
鉴别
漏出液
病 因 外 观 凝固性 比 重 Rivalta试验 蛋白含量 葡萄糖含量 细胞计数 细 菌 胸水LDH 胸水LDH/血清LDH 胸水蛋白/血清蛋白 心衰、肝硬化、肾病等 清晰或透明 一般不凝固 1.016 — 30g/L 常60mg%(3.3mmol/L) 0.5109/L 无 200IU/L 0.6 0.5
胸腔积液鉴别诊断
胸腔积液鉴别诊断一、漏出性（水胸）胸腔积液当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。
临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。
胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。
二、结核性胸腔积液 结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。
临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状。
干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。
随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后积液可为深黄色混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。
胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。
三、恶性胸腔积液 原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。
）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。
恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差。
胸腔积液
诊
• 血管通透性增加
断
• 左侧胸腔积液
33
（三）寻找胸腔积液的病因
病案二 女性患者，60岁，既 往有肾 病综合征。胸水为漏 出液。 胸水培养：阴性 CRP、血沉正常 心脏彩超：心功能正
诊
• 肾病综合征
• 低蛋白血症
断
• 双侧胸腔积液
34
胸腔积液的治疗
胸腔积液为全身性疾病的一部分， 病因治疗非常重要，漏出液常在纠正病 因后吸收。
28
支气管镜
对咯血或疑有气道阻塞者可行此 项检查
29
胸腔积液
渗出液 漏出液
结核性胸膜炎 恶性胸腔积液
类肺炎性胸腔积液 脓胸 肺栓塞
30
全身因素 低蛋白血症
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉受阻
结核性
发病年龄 青壮年 胸水外观 草黄色 癌细胞 阴性 LDH 200~400U/L ADA ＞45 U/L 肿瘤标记 阴性 胸膜活检 结核肉芽肿 胸水TB-DNA 阳性 血结核斑点实验 阳性
诊断价值：①发现肿瘤、结核和其他胸膜肉
芽肿性病变。 ②阳性诊断率为40%~75%。 ③CT或超声引导下活检可提高 成功率。 优点：简单、易行、损伤性较小。
27
胸腔镜或开胸活检
胸腔镜：胸腔镜直视下可多处活检；对恶
性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～ 100%。 开胸活检：经上述各种检查后，少数胸腔 积液的病因仍难以确定，如无特殊禁忌， 可考虑剖胸探查。
产生和吸收处于动态平衡状态
脏层胸膜对胸水循环作用很小
5
胸水循环机制
壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压﹢24 29 胶体渗透压﹢5 胶体渗透压﹢ 34 29 29-29=0
胸腔积液的诊断分析
胸腔积液的诊断分析胸腔积液是指胸腔中存在异常液体积聚的一种病理状态。
它可能是由于各种原因引起的疾病的结果，如感染、肿瘤、心脏病、肺炎、肺栓塞、肝硬化等。
对于胸腔积液的诊断分析，主要包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
在病史询问中，医生会详细询问患者的症状、发病过程、伴随症状以及家族病史等。
例如，是否出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等症状，以及是否曾有与胸腔积液相关的疾病。
此外，医生还会询问患者的饮食、生活习惯以及可能的病原接触史等。
这些信息对于胸腔积液的诊断和病因分析非常重要。
接着是体格检查，医生会检查患者的一般情况、皮肤黏膜是否苍白、心脏听诊、肺部听诊等。
肺部听诊时，医生可能会注意胸骨两侧是否听到异常呼吸音，例如湿性啰音、鸣嗽音等。
此外，医生还会进行胸部触诊，判断胸腔积液的性质，如是否为单侧或双侧胸腔积液，是否伴有回声等。
实验室检查在胸腔积液的诊断中也起到了重要的作用。
常见的实验室检查包括胸腔积液常规检查、胸腔积液生化学检查、胸腔积液细胞学检查、胸腔积液培养等。
常规检查可以评估积液的性质，如外观、颜色、黏稠度等。
生化学检查可以通过测定血清-胸腔积液蛋白比、乳酸脱氢酶（LDH）水平、胸腔积液pH值等指标来确定不同疾病的可能性。
细胞学检查可以确定积液中的细胞类型，如淋巴细胞、中性粒细胞、白细胞等。
细胞学检查对于判断胸腔积液的病因非常重要。
影像学检查通常是通过胸部X线、胸部CT、超声等进行的。
胸部X线可以检测胸腔积液的存在、大小和位置等。
胸部CT可以更准确地评估胸腔积液的性质和病变位置等。
超声检查可以揭示胸腔积液的存在、数量以及与周围结构的关系。
此外，根据胸腔积液的病因和临床表现，医生还可能会进行其他特殊检查，如胸腔穿刺、纤支镜检查、胸腹腔镜检查等。
这些检查可以进一步明确病因和指导治疗。
总之，对于胸腔积液的诊断分析，医生需要综合利用病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等多种方法，并在需要时进行相关特殊检查，以确立病因和指导治疗。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
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3
胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
二蛋白定量试验：
- 含量： >30g/L。
漏出液<25g/L；渗出液
胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出 液>0.5
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4
三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量 基本正常。
胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈 上，而膈上病变少蔓延到膈下的规律。
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29
肺吸虫性胸膜炎
积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈 血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多， 有时可见夏科雷登结晶。
与结核性胸膜炎鉴别： 1.流行病学史 2. 胸水或痰液中发现肺吸虫卵
3.抗肺吸虫有效 4.抗结核治疗无效
反应
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12
总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
白细胞计数 >0.5 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主
LDH
>200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<25g/L
<0.5
>12g/L
<0.1 ×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 后者不超过15~20%
胸腔积液的病因诊断
４ ４
７肋 ， 前线 ５～ 腋 ６肋 １ 。胸 腔积液 送相关检查 。
《 西藏科技）００ ０ 期（ ） １ 年 ２ 总第 ２３ ） ２ ０期
３ １ 胸 水 常规 ．
高 原 医学
感 性 和特异性 。
３ 胸 腔 Βιβλιοθήκη 刺 及胸 水 实验 室 检 查
对 于胸腔 积液患 者首先 要 明确胸 水是渗 出液还是
漏 出液 ， 腔穿刺及 胸 水 实验 室 检查 可 以 首先 明确胸 胸 水 的性质 ， 而可 以缩 小 鉴别 诊 断 的范 围 。临床 上 引 从 起漏 出液 的常见疾 病 有心 功 能不 全 、 肝硬 化 、 肺栓 塞 、
２ 影 像 检 查
２ １ 胸部 ｘ线平片 ． 胸 片是 胸腔积 液患者 的常规检 查 ， 约有 １ ％ 的患 ０ 者胸 腔积液量 ＜ ５ ０ ｍ 因而 在 胸 片 上难 以发 现 ，＜ ０ ｌ １ ％ 的患者 可在 胸 片 上看 到肺 部 转移 征 象 。结 核性 ０ 胸液 大多为 单侧 ， 常 为 中到 大量 （ ０ 通 ５ ０—２ ０ ｍ ） ０ ０ １ ，１ ／ ３患者可伴有 肺实质 浸润 ， Ｘ线 改变 随积液多少 而异 （ 文献 ） 。恶 性胸腔 积液 的特点 为 生成 速度 快 ， 多数 大
率高 ｌ ２ ０～ ０倍 。因此 Ｃ Ｔ在胸 壁 ， 隔及 横 隔侵犯方 纵
面的敏感性 明显 高于 Ｘ线 检 查 ， 了解有无 肺 或胸膜 可
体 中要 仔细 的观察皮 肤 有无 皮 损 、 蜘蛛 痣 及淋 巴结是
否有肿 大 ， 尤其 是腋 下 、 锁骨 上淋 巴结 肿大对恶 性胸腔 积液 的诊断有 较大 的临床意义 。进行 了详细 的病史询
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液是指胸腔腔内聚集一定量液体，常常是疾病的结果。
胸腔积液病例的讨论可以包括以下内容：
1. 积液的病因：胸腔积液可以由多种原因引起，如感染、肿瘤、心血管疾病、肺炎、肺栓塞等。
讨论时可以根据临床病史、体征和实验室检查结果进行排除和分析。
2. 积液类型：胸腔积液可分为漏出液和渗出液。
漏出液常由淋巴液引起，渗出液常因炎症、肿瘤等导致胸膜腔内毛细血管通透性增加引起。
讨论时可以根据胸腔积液的化验结果（如蛋白含量、LDH水平）来确定液体类型。
3. 积液的症状和体征：讨论时可以回顾患者的主诉和体征，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、低热等，以了解胸腔积液对患者的影响。
4. 积液的诊断和鉴别诊断：根据病史、体征和实验室检查结果，可以讨论胸腔积液的诊断和鉴别诊断。
常见的诊断方法包括X 线胸片、胸部CT、胸腔穿刺等。
5. 积液的治疗：根据积液的病因和类型，可以讨论相应的治疗方案。
常见的治疗方法包括抗感染治疗、抗炎治疗、引流等。
总之，胸腔积液是一种常见但复杂的临床问题，讨论胸腔积液的疑难病例可以提高对该病的认识和处理能力。
胸腔积液的病因与诊断分析
胸腔积液的病因与诊断分析胸膜腔为一潜在密闭腔。
生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。
胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。
当胸液滤过超过淋巴管最大流量或当体循环毛细血管中蛋白渗出液增加时造成胸腔内积液增多形成胸腔积液。
胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现。
胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。
胸腔积液的病因诊断对尽早认识疾病、及时恰当选择有效治疗有重要意义。
故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析，从而加强疾病认识，以减少误诊、漏诊率，提高诊断正确率，减少死亡率。
标签：胸腔积液；病因；诊断胸膜腔有5部分组成，即胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔自身、肺间质和脏层微循环（由体循环支气管动脉或肺动脉系统供应）。
分隔这些空腔或间质的膜有毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血管），壁层和脏层胸膜间皮。
胸膜腔为一潜在密闭腔。
生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。
胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。
壁层胸膜的毛细血管在胸液形成中起了主要作用。
脏层胸膜的微血管虽部分来源于体循环，但对胸液形成的作用远小于壁层胸膜。
正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液引流。
胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现，故胸腔积液的病因诊断尤为重要。
故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析。
胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。
癌性胸腔积液中以肺癌最多，其次为乳腺癌和胸膜间皮瘤。
心功能不全所致胸腔积液中以肺心病最多，其次为冠心病[1]。
胸腔积液通常分为两大类：漏出液和渗出液。
胸腔积液74例病因临床诊断分析
第 １ 期 １
拓
慧．胸腔积液 ７ ４例病因临床诊断分析
１９ ４
起 漏 出性 胸 水 的疾 病 在 呼 吸科 并 不 多 见 ． 本 研 究 ７ 患 者 中渗 出性 胸水 ５ ４例 ８例 ，占 ７ ％，也 印 证 了 ８
这 一 观 点 ．在 渗 出性 胸水 中 以 结 核 性 胸 膜 炎 最 为 多见 ，其 次 为 恶 性 胸 腔 积 液 ，再 其 次 为 结 缔 组 织
出版社 ，０ ３ １ ７ —１ ２ ． ２０ ： ２９ ０ ３
【 ＧＢ Ｏ ， Ｅ Ｄ ＳＤＭ，Ｔ Ｒ ，ｔ１ Ｒ ｓｉ ｔ ６ ＩＳ ＮＧＪＧ Ｄ Ｅ Ｓ Ｅ ＫＰＪｅ ａ Ｊ ． ｅｐｒ — ａ ｏ ｅ ｉｎ ｌ ３ｄｅ ． ｎｏ ： ｕ ｄｒ． ０ ０ １ ０ — ｒ ｍ ｄｃ ｅ ＭＪ ｒ ｄＬ ｄｎＳ ｎ ｅ ２ １ ： ７ ｙ ｉ ． ｏ ａ ｓ ９
临床医生不能完成依靠辅助检查必须 细致查 体 ，仔 细分 析 患者 的临床 表 现 ． 患病 年 龄等 因系 ， 才能给出准确 的诊 断 ，合理 的治疗方案．才能做 到合 理检查 ，合 理 治疗 ，更好 的为 患者 服务 ． 胸水 以渗 出性胸 水多 见 ，其 中以结核 性胸 膜炎 最多 ，其次是恶性胸水 ，再次为结缔组织病及变态 反应 性疾 病 引起 ．诊 断 』 生胸水 穿刺是 对胸 水做 出病 因诊 断 的重要手 段 ．
［ 参考 文献 ］
［ ］ 邝贺龄 ， 品晋 ．内科疾 病鉴别诊 断学 ［ ．北京 ： １ 胡 Ｍ］ 人
民卫生出版社 ，０ ６ ７ ２０ ：９—８ ． ２
病 及 变 态反 应 性 疾 病 引起 的 胸 水 ，这 与 有 关 文 献 报 道 的数 据 基 本 一 致 ． 随 着 医疗 条 件 不 断 改 善 ， 社 会 不 断进 步 ，患 病后 早诊 断 、早 治 疗 已经 被 普 遍 认 可接 受 ，使 得类 肺 炎性 胸 水 的 发 生 率 不 断下
胸腔积液病因多,两步有助判断
疫 性 疾 病 、结 缔 组 织病 、白 【 ｆ ｌ ｌ 痫 等 但究 竟 何 ．还 需 要通 过 进 一 的 胸 腔 积 液 实 验 室 检 查 、病 理 检 盔 等 才 能 确定 。
内存 在 少量 液
（一 般 不 超 过
１ ５ ｍ１ ）．其 产 生和 吸 收 处 于 动 态 平衡 状 态， 主要起润 滑作 用 如
对 患 者 址 仔 化
ｌ 封
液 做 …
判
＆ ｎ ，｝ ｊ Ｉ 空 液 ＞５ Ｏ （ ｈ ｎ ｌ ｆ ｌ 、 ｊ ‘ ．通过 该 能 区 分 出 触 减
条件 ，儿患 者的临味症 状 又不 是非常 严
重 ，应 当建｛ 义 患者到 具 备实验 室枪 商釉 病理检查条件的医院进 一步 处 、
感 染 性 病 因 可 分 为 特 性
（ 结 核 性 ）、
非特异性 （ 细 菌 性 ）阳特 发 性 （ 病毒性 ）
的量 和 生速 嗖 仃 艮 大关 系。 只育 ， 量 胸腔 积液时 ，患 者 般无 明显癌 、
胸 模 炎 等 ； 非
当然 ，
，
仍需 抛 ｔ ｌ （ ＠ｌ ： ｘ 或 胸腔 液 的ｌ ｊ 扭
正 常 情 况
漏 液相 埘 透州 清 黄
胸腔积液 的病 因繁多，『 衣 据积液
性 质 可 兮 为漏 出液 和 渗 出 液 。漏 出液
定 位等辅 舱
亮 ，静 置 不 凝 固 ，而渗 出液 々 ； 色且稍浑 浊 。
感 染 性 病 包
胸闷 、ｆ Ｉ ｆ 】 ｃ ！ 】 痛 、呼吸困难等症状 。 因此 ，存 问 诊 得 矢 ¨ 患 者 停 在 上 述 症 状 时 ，内 科 牛 尤 其 是呼 吸 内 科阪 生 一 定 能 忽 视 最 壤 本 的查 俸 ，简单
临床胸腔积液病例、病因、发病机制、临床表现、实验室检查护理诊断、、护理措施及胸管固定护理
>200u/L,>500u/L提示癌性
总蛋白
小于0.5
大于0.5
该患者胸水常规示：外观黄色浑浊，李凡他试验痕迹 蛋白41.0g/l. 葡萄糖6.37mmol/l LDH:147, 淋巴细胞：50% 中性粒细胞：10%
渗出液与漏出液的诊断主要依靠胸水蛋白与血液中 白蛋白的比值。 胸水蛋白/白蛋白>0.6考虑为渗出液 胸水蛋白/白蛋白<0.6考虑为漏出液 该患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l
2 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－－肝硬化低蛋白
血症
3 胸膜通透性增高－－胸膜炎症 4 壁层胸膜淋巴回流障碍－－肿瘤引起淋巴管阻塞 5 胸膜损伤－－血管、食管、胸导管破裂
胸水的分类
按性质分 • 漏出液 充血性心力衰竭、肾病综合症、肝硬化、
结节病引起的胸腔积液
• 渗出液 结核性胸腔积液、肺栓塞
• 其他特殊胸腔积液 血胸、脓胸
怎样区分渗出液和漏出 液呢？
鉴别要点 漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤、刺激
外观
淡黄，透明
不定、血性、脓性
透明度
透明
浑浊
比重
小于1.018
大于1.018
李凡他实验 阴性
阳性
蛋白定量ห้องสมุดไป่ตู้
小于25g/L
大于30g/L
葡萄糖定量 与血糖相近
常低于血糖
细胞分类
淋巴细胞为主
中性粒细胞为主
LDH
<200u/L
谢谢每一位老师言传身教，答惑解疑。在你 们的指导下我们学到了很多很多，不仅是认 真的工作态度，更多的是与患者的沟通技巧。 在带着我们实践的同时，每周还要从忙碌的 工作中，抽出时间给我们进行理论的指导， 文字从来没曾将我们的情意表达千万分之一。
胸腔积液病例分析
胸腔积液病例分析胸腔积液是指在胸腔内积聚液体，其病因多种多样，包括感染、肿瘤、先天性畸形、心血管病、自身免疫性疾病等。
本文将以一个胸腔积液的病例为例，分析其病因、临床表现、诊断和治疗。
病例：一名50岁男性患者，主诉呼吸困难、乏力、胸痛，并伴有发热。
患者平素无胸腔疾病史，无吸烟史。
体格检查发现患者呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，心率增快。
分析：在该病例中，患者主要症状包括呼吸困难、乏力、胸痛和发热，这些症状提示了可能存在胸腔积液的问题。
体格检查中发现呼吸急促、双肺湿啰音和心率增快，这些体征与胸腔积液有关。
胸腔积液的病因多种多样，需要进一步的检查才能确定。
在这个病例中，由于患者伴有发热和双肺湿啰音，感染性疾病是首要考虑的病因之一、常见的细菌性感染如肺炎、结核等均可导致胸腔积液。
此外，肿瘤也是胸腔积液的常见病因之一，尤其是恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌等。
其他的病因还包括心血管病（如心衰）、自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）等。
为了进一步明确病因，患者需要进行一些辅助检查。
常用的辅助检查包括X线胸片、胸部CT、胸腔穿刺等。
X线胸片是一种简便、快速的检查方法，可以初步判断胸腔积液的范围和程度。
胸部CT具有更高的分辨率，能够提供更详细的信息。
胸腔穿刺是确诊胸腔积液病因的金标准，通过穿刺抽取液体进行化验、细菌培养等，可以确定积液的性质和炎症程度。
此外，根据患者的临床表现和病史，还可以选择其他相应的检查，如血常规、肺功能检查等。
治疗胸腔积液的方法主要包括引流、对症治疗和病因治疗。
引流是治疗胸腔积液的主要方法，可以通过胸腔穿刺、胸导管置管等方式将积液排出体外。
对症治疗包括给予支持性治疗，如氧疗、卧床休息等，以缓解患者的症状。
病因治疗则针对不同的病因进行相应的治疗，如抗感染治疗、抗肿瘤治疗等。
综上所述，胸腔积液是一种常见的临床问题，病因多样，临床表现各异。
对于胸腔积液的分析需要进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查，以明确病因和制定治疗方案。
40例胸腔积液患者的病因诊断分析
结核性 胸膜炎在 良 性胸 膜积液 中占绝大多数 ，其诊 断多依靠临 床 表现 、胸腔积 液分析和治疗反应 ，有微生物学和病理 学证据者不 多。 不少 单位开展 胸腔 积液腺 苷脱 氨酶 （ Ａ）测 定 ，对 结核性 胸腔 积 ＡＤ 液的诊断有重要 的辅 助价值。文献指 出，胸腔积 液Ａ Ａ Ｄ 测定对结 核性 胸膜炎 有较高 的敏 感性和特异性 ，均列 为常规检查 项 目 １ 。此外 ，还 应注意其他病 原体引起 的胸腔积 液 ，如病毒性胸膜 炎和肺炎支原 体感 染 ，临 床上 若不注意观察鉴 别 ，往往给诊断结 核性 胸膜炎 以误治 。病 毒性胸膜炎 常急性起病 ，之 前可有咽痛等上感症状 ，发热伴有 明显的 胸痛 ，胸水 增多时胸痛不 减轻 ，胸水形成较快 ，且短时间 内易形成胸 膜粘连 、积 液分房和包裹 ，但治疗后胸水 吸收也较迅速 ，病程有 自限 性 ，２ 周左 右症 状缓解 。 由于 病毒分离 及血清学 诊断未常 规开展 ，不 典型病例诊 断较为 困难 ，极 易误诊为结核性胸 腔积液 ，因其 自限性症
文献标 （０ １ ３ ０ ３ — ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）３ — ３４ ０
胸 腔积液临 床较为常见 ，病 因诊 断决定着 患者 的治疗和预后 。为 提高胸腔 积液的诊断和鉴 别诊断水平 ，作者 回顾分析４例胸腔积 液患 Ｏ 者 的临床 资料 ，以对该 类患者 作出准确的诊断和治疗。
３ ・临床研究 ・ ３ ４
Ｎ ｖｍ ｅ２ １，ｏ９Ｎ ． ｏｅ ｂｒ ０１Ｖ １， ｏ ３ ． ３
238例胸腔积液的病因及临床特点
静脉 ， 因此在发生全心衰尤其右心衰 时 ， 体循 环静脉压增高 ， 壁 层胸膜淋巴管对胸液 的清除降低 时 ， 发生 心源 性胸腔 积液 。 就 最新研究…发现 ， 胸腔 的另一 功 能是 为肺 水肿 溢 出肺提 供途 液经过脏层胸 膜进 入胸 膜腔 ， 以减轻肺 水 肿及 肺功 能 损害程 度 。这一发现可解释单纯左心衰时胸腔 积液 的产生机制 。
３ １ 发病 机 制 ．
． 而在胸膜最基底层区 ， 主要由横膈 面及纵 膈面壁层胸膜 上的淋 ３ ３ 诊断
巴管 微 孔 来 重 吸 收 ， 当胸 液 的滤 过 量 超 过 最 大 胸 膜 淋 巴 回流 量 时， 即产 生胸 腔积 液 。 由于 上壁 层胸 膜 的 静 脉 及 淋 巴 回 流 到 体
组 有 ４例呈渗 出液 或介于渗 出液和漏 出液 之间的 中间性 积液 ， 其产 生的原 因为漏出液 聚积于胸腔后 ， 由于使用利 尿剂及心功 能改善 ， 胸水吸收浓缩使 蛋 白、 细胞数 相对增 多。另外 在漏 出
之 一 。
参 考
呼 吸 杂 志 ，０ １ ２ １ ：３一ｌ ２０ ，４（ ） ｌ ５
心脏增大并存 ； 本组 ２ ８例病人均有 不同程度 的心脏 扩大 ； 以 ② （ ） 水治疗前大多数呈漏 出液 ， ４胸 治疗 过程 中部 分可变 为渗出
液或中间性积 液 ； 胸 水量 随心 功能 的改 善或恶 化 而相 应消 且
医 刊 ，０ ５，２ ２ ）３ ３ ２０ ３ （ ２ ：６～ ７
３ ２ 临床 特 点 （ ） 见 于 中 老 年 人 。 本 组 病 人 平 均 年 龄 ３ 徐 刚． ． １多 心源性胸腔积液 ３ 例 临床分析 ［ ］ 实用 医学杂志 ，９９ ７ Ｊ． １９ ， ５． ７ ８岁 。（ ） ２ 无低热 、 汗、 盗 胸痛 等症状 ， 而有 高血 压 、 心脏病 １ （ ）：３— ４ ５ １ ４ ４ 史及不 同程度的心衰表现 。（ ） ３ 胸部 ｘ线 特点 ： 胸腔积液 与 ４ 任南沙 ， ① 周晓春． 大量胸腔积液对心脏结 构和功能 的影响［ ］ 中原 Ｊ．
胸腔积液的诊断思路
确定有无胸腔积液
• 1.体格检查 • 2. 胸片 • 3.B超
体格检查
• 少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感
及闻及胸膜磨擦音。
• 中~大量积液
视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。 叩诊：患侧壁部诊浊音。气管旁淋巴结等病变，有助
于病因诊断。
听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱
20%。 – 血液检查：1.血沉增快；2.抗结核抗体阳性 – 其它： – 1.PPD试验阳性 – 2.诊断性抗痨治疗有效
恶性胸腔积液由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所臻，
也部位如可由其他胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起
– 好发人群：老年人 – 症状：胸痛、咯血丝痰、消瘦等 – 胸水检查结果： – 1.血性胸水；2.胸水CEA>20μg/L、胸水CEA/血清
底积液。 – 低蛋白血症：多伴全身水肿。
寻找胸腔积液的病因
• 渗出液的常见病因： • 1.结核性胸膜炎 • 2. 恶性胸腔积液 • 3.类肺炎性胸腔积液
结核性胸膜炎：
– 好发人群：青壮年 – 症状：常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等 – 胸水检查结果： 1.渗出液；2.胸水以淋巴细胞为主；3.胸水ADA>45U/L – 4.间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L; – 沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约
胸腔积液的诊断思路
辛瑾琛
一、胸腔积液的循环机制
• 胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体
循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔， 然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管 回吸收。
二、胸腔积液产生的机制
胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起， 临床上常见的病因和发病机制有：
胸 腔 积 液
-
肝脓肿 -
-
高热、肝区疼痛 混浊 渗出液 -
治疗
一般治疗：休息，支持，对症 病因治疗：减少生成，促进吸收 胸水的处理 胸膜松解/胸膜粘连术
胸水的处理
首次引流不超过700ml 以后每次不超过1000ml 大量胸液每周抽液2~3次 注意胸膜反应 防止复张性肺水肿
胸水的处理
首次不超过700ml 以后每次不超过1000ml 大量胸液每周抽液2~3次 注意胸膜反应：胸闷、头晕、心悸、面色苍白等 防止复张性肺水肿
形成过快
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症 肝硬化
肾病综合症 黏液性水肿
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成过快
胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症 风湿性疾病
肿瘤 肺梗死
形成过快
损伤（血胸、脓胸、乳糜胸）
动脉破裂 食管破裂 胸导管破裂
吸收过缓
一病多因
壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症导致淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
临床表现
非游离，边缘光滑饱满
包裹性积液
22
左肺中野可见气液平面
液气胸
膈肌升高，形状改变
肺底积液
胸部CT扫描
发现少量胸液 查明被胸液掩盖的病灶。
23
胸腔超声检查
探测液体灵敏度高 定位、定量、引导穿刺
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胸水实验室检查
外观 细胞计数与分类 蛋白 LDH ADA
PH与葡萄糖 肿瘤标志物 病原体 类脂 免疫学指标
症状
呼吸困难（Dyspnea） 胸痛（Chest pain） 咳嗽（Cough）
与积液量有关
<300ml，症状不明显，局限胸痛伴干咳，深呼 吸时胸痛加重
>500ml， 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧 大量积液时，呼吸困难加剧，心悸
胸水生化分析及常见病因的比较
评论 利尿可致假性渗出液 往往同时有腹水 双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿* 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 急性高静脉压
*卧位患者注意身编体辑p低pt 垂部位
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渗出性的病因
感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫 恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤 血胸 肺栓塞 冠脉搭桥术后 心包切除术后和心肌梗死后 胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风关、干燥综合征，韦格纳肉
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否
考虑肺栓塞
是
（CT、灌注扫描检查）
+
结核标志物
-
症状是否改善
是
治疗肺栓塞 抗结核治疗
观察
否
考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检
编辑ppt
17
《哈里森内科学》第15版p1864
二、区别漏出液和渗出液
方法一：
1.外观 漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固 渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固
• 类风湿性疾病 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl极端0
• 恶性胸腔积液15~25% < 3.33mmol/L
• 预测预后
–葡萄糖降低者
1.胸膜病变严重、范围广 2. 细胞学检查阳性率高
3. 胸膜活检阳性率高 4. 化学性胸膜固定术效果差
5. 存活时间较短
编结辑p核pt 性胸膜炎
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25
第四部分：治疗胸腔积液
胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为 重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎 的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
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26
一、结核性胸膜炎 1、一般治疗：休息、营养支持、对症。 2、抽液治疗： a尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受
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积液性质及病因诊断
1．外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016-1.018。
渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重＞1.018。
血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。
乳状胸水多为乳糜胸。
巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
黑色胸水可能为曲霉感染。
黄绿色胸水见于类风湿关节炎。
厌氧菌感染胸水常有臭味。
2．细胞胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。
漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。
渗出液的白细胞常超过500×106/L。
脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。
中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。
胸水中红细胞超过5×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。
胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别。
红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。
血细胞比容＞外周血血细胞比容50％以上时为血胸。
恶性胸水中约有40％-90％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。
胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。
胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。
胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。
结核性胸水中间皮细胞常低于5％。
3. pH和葡萄糖正常胸水pH接近7.6。
pH降低可见于不同原因的胸腔积液，脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH常降低，如PH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。
结核性和恶性积液也可降低。
正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近。
漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。
若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。
4．病原体胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。
结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅2O%，巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
5．蛋白质渗出液的蛋白含量较高（>30g/L），胸水/血清比值大于0.5。
漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以清蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。
6．类脂乳糜胸的胸水呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色；甘油三酯含量＞1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。
假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）,胆固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。
与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等。
7．酶渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L,且胸水/血清LDH 比值大于0.6。
LDH 活性是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。
LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。
结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸水中ADA多高于45U/L。
其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
HIV合并结核患者ADA不升高。
8．免疫学检查结核性胸膜炎胸水r干扰素多大于200pg/ml。
系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。
系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。
9．肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。
若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，其敏感性40%-60% ,特异性70%-88%。
胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。
近年还开展许多肿瘤标志物检测，如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。
联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。
胸水常规、胸水生化（蛋白、葡萄糖、LDH）、胸水找抗酸菌、胸水细胞学、胸水培养+药敏、胸水CEA 胸水找真菌、血CEA、肝功能十五项。