胸腔积液 内科主治考试知识要点
胸腔积液知识点总结
胸腔积液知识点总结胸腔积液的病因和分类首先，胸腔积液的病因和分类是很重要的。
积液的形成可能是由于多种原因引起的，包括感染、肿瘤、心脏病、肝病、肾病、胰腺炎等。
根据积液的成分和性质，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液和混合液。
漏出液是指由于淋巴管损伤引起的炎症反应所导致的液体积聚，渗出液则是由于血管内压力改变引起的液体渗出，混合液则是漏出液和渗出液的混合物。
了解积液的分类有助于医生进行针对性的治疗。
胸腔积液的临床表现胸腔积液会导致一系列的临床表现，包括呼吸困难、胸痛、气促、咳嗽、咯血、腹胀等。
严重的积液可能会导致患者出现严重的呼吸困难，甚至危及生命。
因此，一旦出现这些症状，应及时就医，并进行相关检查以明确诊断。
胸腔积液的诊断诊断胸腔积液的主要方法包括临床表现的观察、体格检查和影像学检查。
临床表现和体格检查可以帮助医生初步判断积液的情况，但仍需借助影像学检查来明确诊断。
常用的影像学检查包括X线、胸部CT、MRI等。
此外，医生可能还会进行胸腔穿刺，抽取积液进行化验，以确定积液的成分和性质。
胸腔积液的治疗针对不同病因导致的胸腔积液，治疗方法也有所不同。
一般来说，治疗胸腔积液的主要目标是缓解症状、消除病因、预防复发。
治疗方法包括药物治疗、胸腔穿刺、胸腔镜手术、胸腔引流术等。
对于严重的积液，可能还需要进行手术治疗，比如气胸手术、胸腔内导管置管术等。
治疗时应根据具体情况选择合适的方法，避免造成不必要的伤害。
预防胸腔积液预防胸腔积液的关键在于预防疾病的发生。
比如，要预防感染引起的积液，就要注意个人卫生，避免接触传染源；要预防肿瘤引起的积液，就要定期体检，发现肿瘤早期病变。
此外，有一些慢性疾病容易引起积液，如心脏病、肝病等，患者应定期复诊，保持身体健康，及时发现并处理疾病。
总的来说，了解胸腔积液的相关知识对于人们的健康至关重要。
只有充分了解积液的病因、分类、临床表现、诊断和治疗方法，才能更好地预防和治疗胸腔积液，保障人们的健康。
胸腔积液(医学必看 试题带详细解析答案)
186．胸腔积液一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1．下列哪项指标不符合渗出液A．胸水蛋白＞30g/LB．胸水蛋白/血清蛋白比值＞0.5C．胸水LDH＞200IU/LD．胸水LDH/血清LDH＜0.6E．胸液细胞数＞10×108/L正确答案:D2．对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液首先作下列哪项检查以确定病因A．涂片找癌细胞B．结核菌培养C．化脓菌培养D．厌氧菌培养E．真菌涂片及培养正确答案:D3．下列疾病中不会发生渗出性胸水的是A．肝硬化B．类风湿性关节炎C．恶性肿瘤D．肺炎E．结核性胸膜炎正确答案:A4．下列哪项是渗出液产生机制A．胸膜毛细血管通透性增加B．血浆胶体渗透压降低C．胸膜毛细血管静水压增高D．毛细血管胶体渗透压降低E．胸膜毛细血管静水压降低正确答案:A5．对40岁以下血性胸腔积液疑诊癌性胸膜炎的病人，下列哪项检查最有意义A．胸部CT检查B．痰脱落细胞检查C．胸水癌胚抗原测定D．胸水脱落细胞检查E．胸水中LDH测定正确答案:D6．结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺排液时，下列哪项是错误的A．严格无菌操作B．抽液不宜过快，过多C．穿刺位置应在肋骨上缘D．穿刺发生，"胸膜反应"不影响继续抽液E．抽液后胸腔内可以不用药正确答案:D7．结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别点是A．年龄和临床表现B．草黄色渗出液C．血性胸水D．胸部CT检查E．胸水细胞学和细菌学检查正确答案:E8．下列疾病中不会引起漏出性胸水的是A．心衰B．低蛋白血症C．肝硬化D．系统性红斑狼疮E．肾病综合征正确答案:D9．某结核性胸膜炎患者抗结核治疗过程中出现高尿酸血症，可能是下列哪种药所致A．异烟肼B．利福平C．乙胺丁醇D．链霉素E．吡嗪酰胺正确答案:E10．以下哪种情况不利于胸腔积液产生A．毛细血管内静水压增加B．胸腔内负压增加C．毛细血管渗透性增加D．胸内淋巴引流障碍E．血浆胶体渗透压增加正确答案:E11．对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应对胸液作何检查以明了病因A．需氧菌和真菌培养B．涂片革兰染色和抗酸染色检菌C．找寄生虫卵D．查瘤细胞E．厌氧菌培养正确答案:E12．大量胸腔积液所致呼吸困难，最有效的治疗措施是A．持续吸氧B．使用强效利尿剂C．静注糖皮质激素D．立即胸腔穿刺排液E．静注氨茶碱正确答案:D13．关于胸液渗出液的叙述，下列哪项不正确A．胸液李凡他试验(-)B．细胞数＞500×10 6/LC．蛋白含量≥30g/L，胸液/血清比值＞0.5D．胸液LDH＞200U/L，胸液LDH/血液LDH比值＞0.6 E．胸液中葡萄糖含量降低正确答案:A14．严重充血性心力衰竭患者出现的胸水，化验结果符合的是A．比重＞1.018B．胸水蛋白量＞30g/LC．Rivalta试验(+)D．乳酸脱氢酶水平大于血清的60%E．蛋白含量低于血清蛋白的一半正确答案:E15．感染性胸膜炎最常见的病原菌是A．肺炎链球菌B．溶血性链球菌C．金黄色葡萄球菌D．结核杆菌E．绿脓杆菌正确答案:D16．鉴别胸水的性质下列哪项最重要A．胸水的蛋白定性检测B．胸水的PH测定C．胸水常规检查D．胸水中胆固醇结晶E．胸水中红细胞数正确答案:C17．结核性与癌性胸膜炎的最主要鉴别点是A．胸水ADA测定B．胸水生长速度C．胸痛程度D．胸水CEA测定E．胸水细胞学和细菌学检查正确答案:E18．应用利福平治疗结核性胸膜炎，最易出现的不良反应为A．肝功能损害B．肾功能损害C．白细胞减少D．胃肠道反应E．皮疹正确答案:A19．以下不是胸腔渗出液特点的为A．比重≥1.018B．胸水蛋白定量＞30g/LC．Rivalta试验(+)D．细胞数＜100×10 6/LE．胸水蛋白/血清蛋白＞0.5正确答案:D20．结核性胸膜炎最常发生于下列哪种况A．老年人稳定期肺结核病灶复发B．粟粒性肺结核C．慢性纤维空洞型肺结核D．青少年原发性肺结核E．浸润型肺结核正确答案:D21．应用乙胺丁醇治疗结核性胸膜炎，最易出现的不良反应是A．皮疹B．药物热C．胃肠道刺激D．肾功能损害E．球后视神经炎正确答案:E22．不支持结核性胸水诊断指标的是A．胸水抗结核抗体阳性B．胸水ADA＞40U/LC．胸水比重＞1. 018D．胸水透明质酸酶增高E．胸水铁蛋白＜0.5g/L正确答案:D23．诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值A．临床症状和体征B．胸部X线检查C．超声波检查D．胸部CTE．胸腔穿刺液检查正确答案:E24．对结核性渗出胸膜炎的治疗，下列哪项是最重要的A．反复穿刺抽胸水B．胸腔内注入氢化考的松C．胸腔内式引流D．胸腔内注入抗结核药物E．全身使用2种以上抗结核药物正确答案:E二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。
胸腔积液考点汇总
胸腔积液考点汇总系统单元知识点名称（细目/节）二、气道疾病1.支气管哮喘*2.慢性阻塞性肺病* 慢性肺源性心脏病三、胸膜疾病胸腔积液（1）结核性胸膜炎（2）细菌性胸膜炎（3）恶性胸腔积液（4）结缔组织病（5）乳糜胸（6）漏出液性质的胸腔积液胸膜胸水循环机制模示图胸水循环机制胸水循环胸水形成机制◆胶体渗透压下降◆毛细血管壁通透性增加◆毛细血管内静水压增高◆损伤胸水回吸收机制◆壁层胸膜淋巴引流障碍◆损伤连连看◆胶体渗透压下降◆毛细血管壁通透性增加◆毛细血管内静水压增高◆损伤◆壁层胸膜淋巴引流障碍心功能不全肾功能不全上腔静脉阻塞综合征结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）食管破裂病毒感染续表诊断性胸腔穿刺和胸水检查临床表现◆症状症状体征实验室和特殊检查影像学检查◆X线检查◆超声检查◆诊断性胸腔穿刺和胸水检查（常规、生化、病原、细胞学和活检）诊断与鉴别诊断步骤：确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因特别注意LDH：反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，炎症越明显。
＞500U/L常提示恶性肿瘤或胸水合并细菌感染ADA增高：＞45u/L强烈提示结核胸膜炎CEA：癌胚抗原，恶性早期高，比血清更显著生化检查目前常采用的Light标准为：①胸水/血清蛋白＞0.5；②胸水/血清LDH＞0.6；③胸水LDH大于血清LDH正常高限的2/3。
如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。
该标准敏感性高，特异性略差。
结核性胸膜炎病因和发病机制伴或无明显的肺内结核病灶实验室检查特点※胸水多呈草黄色，少数为血性胸水。
·符合渗出液的一般表现。
·急性期有核细胞分类以多核细胞为主，以后以单核细胞为主。
·多数情况下胸水ADA＞45U/L。
·胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。
·胸膜活检发现典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性有确诊价值。
·血中白细胞总数可增高或正常，淋巴细胞为主，ESR增快。
内科学-胸腔积液
pleural effusion
正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运 动时起作用，胸膜腔中的积液是保持一 个动态（产生和吸收的过程）平衡的状 态。若由于全身或局部病变破坏了此种 动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快 或吸收过慢，临床产生胸腔积液（简称 胸液）
胸腔积液与吸收的机制
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸腔内液体由壁层胸膜进入胸膜腔， 并从脏层胸膜以相同速度被吸收。
壁层胸膜
脏层胸膜
胸液的走向
胸膜腔
胸液的流向与压力有关
胸膜腔为负压（- 5cmH2O) 胸液中含有蛋白质，具有胶体渗透压 （8cmH2O) 壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压
高（30cmH2O）脏层胸膜由肺循环供血， 毛细血管静水压低（11cmH2O)。 体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同 （34cmH2O)
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压减低 胸壁胸膜淋巴引流障碍 损伤所致胸腔内出血
病因
感染性疾病 肿瘤性疾病 结缔组织性疾病 血管性疾病 循环系统性疾病 低蛋白血症 其他
胸腔积液的流向示意图
壁层胸膜
脏层胸膜
静水压30
腔内负压-5
静水压11
胶体渗透压34
胶体渗透压8
胶体渗透压34
胸液的流向 5+8+30-34 =9
34-8-5-11 =10
胸膜腔
胸腔内液体
人体每天胸膜腔有500-1000ml的液 体通过。 胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进 入胸导管。
胸腔积液产生的病因
内科学第二篇第12章 胸腔积液
六.治疗
六.治疗
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常 在纠正病因后可吸收，其治疗参阅有关章节。 （一）结核性膜 1．一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。 2．抽液治疗由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原 则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压， 改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助 于使被压迫的肺复张。大量胸水者每周抽液2－3次，直至病水完全消失。
第十二章 胸腔积液
目录
一．概述
二．病因和发病机制
三．临床表现
四．实验室和其他检查 五．诊断和鉴别诊断 六．治疗
一.概述
一.概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下 脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润 滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周
窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无
胸腔积液。 （二）区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外 观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混 浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重
五.诊断和鉴别诊断
（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g／L为界）、白细胞数（以500x10L
为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特 异性较差。目前多根据 Light标准，符合以下任何1项可诊断为渗出液：① 胸腔积液／血清蛋白比例＞0．5；②胸腔积液／血清LDH比例＞0．6；③ 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外，诊断渗出液的
指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞1．56mmoL／L，胸腔积液／血清胆红素
内科学考试重点
1、胸腔积液的诊断定性标准？1、脓胸时白细胞多达10000ｘ106／L；2、寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。
3、渗出的蛋白含量较高（＞30g／L），胸水／血清比值大于0.5。
漏出液蛋白含量较低（＜30g／L），以清蛋白为主，粘蛋白实验（Rivalta实验）阴性。
4、渗出液乳酸脱氢酶（LDH）＞500U／L。
5、腺苷脱氢酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。
结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸水中ADA多高于45 U／L。
2、如何区别漏出液和渗出液？1、漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊的草黄色，或血性，可自行凝固。
2、两者划分标准多根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g／L为界）、细胞数（以500ｘ109／L为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液。
3、符合以下任何一条为漏出液：①胸腔积液／血清蛋白比例＞0.5；②胸腔积液／血清LDH比例＞0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值最高限的三分之二。
3、原发性支气管肺癌的临床表现及治疗原则？（1）临床表现：a.原发肿瘤症状:咳嗽：早期常见，刺激性或高调金属音；咯血：痰中血丝多见；喘鸣：支气管部分阻塞；胸闷、气急；体重下降；发热。
b.肿瘤局部扩展症状：胸痛：侵犯胸膜、肋骨和胸壁；呼吸困难；咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管；声音嘶哑：压迫喉返神经。
上腔静脉阻塞综合征：癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉。
Horner综合征：位于肺尖部的肺癌称上沟癌，压迫颈部交感神经，表现病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧胸壁和额头无汗或少汗、神经性疼痛。
c.由癌肿远处转移引起的症状：肺癌转移至脑、中枢神经系统；转移至骨骼；转移至肝；肺癌转移至淋巴结。
d.肺外表现（伴癌综合征）肥大性肺性骨关节病、杵状指(趾)、多见于鳞癌；男性乳房发育：促性腺激素；Cushing综合征：促肾上腺皮质激素样物；稀释性低钠血症：抗利尿激素；神经肌肉综合征；高血钙症：肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异源性甲状旁腺样激素引起。
内科主治医师-305专业知识和专业实践能力-胸腔积液
内科主治医师-305专业知识和专业实践能力-胸腔积液[单选题]1.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺排液时，下列错误的是()。
A.严格无菌操作B.首次抽取胸腔积液量不超过700ml，以（江南博哥）后每次抽液量不超过1000mlC.穿刺位置应在肋骨下缘D.抽取胸腔积液出现“胸膜反应”时，应立即停止抽液E.抽液后胸腔内可以不用药正确答案：C参考解析：穿刺位置应在肋骨上缘。
[单选题]2.女性，30岁，因高热、右侧胸膜性胸痛、咳嗽2天就诊。
胸部X线检查示右侧中等量胸腔积液。
胸腔积液常规检查蛋白50g/L，白细胞计数3.0×109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.30。
PPD试验15mm×18mm。
下列哪项处理不妥当？()A.试验性抗结核联合抗菌治疗B.痰涂片找抗酸杆菌C.反复抽吸胸腔积液D.刺激性咳嗽试验性抗结核或联合激素治疗E.进一步检查胸腔积液生化、酶学、细菌学等正确答案：A参考解析：没有试题分析[单选题]3.男性，42岁。
右下肢疼痛、肿胀3周，诊断股深静脉血栓性静脉炎，抗凝治疗效果不显著。
3天前开始气急，呈进行性加重，咳嗽伴血痰，右侧胸痛，X线和超声检查确认右侧胸腔积液，则胸腔内积液考虑为()。
A.血性胸腔积液B.乳糜性胸腔积液C.渗出性胸腔积液D.漏出性胸腔积液E.浆液血性胸腔积液正确答案：A参考解析：患者有股深静脉血栓性静脉炎，右下肢疼痛、肿胀3周。
考虑下肢深静脉血栓形成。
突然气急，咳嗽伴血痰，右侧胸痛，考虑肺栓塞。
胸腔积液为肺栓塞肺梗死所致，胸水为血性。
正确答案：D参考解析：没有试题分析[单选题]5.39岁男性患者，发热3周，体重下降，伴左侧胸痛。
胸片见左侧第2肋间以下外高内低弧形密度增高影，以下说法错误的是()。
A.治疗应包括胸腔内滴入四环素B.胸腔积液pH可能低于7.3C.初期治疗3～6个月后，可能需做胸膜剥脱术D.胸腔穿刺液需氧菌培养可能阴性E.需要插管闭式引流正确答案：A参考解析：没有试题分析[单选题]6.男性，60岁，咳嗽，右胸痛，憋气2个月，抽烟30年，20支/日。
临床执业医师考试辅导呼吸系统--胸腔积液.docx
临床执业医师考试辅导呼吸系统一胸腔积液重点提示1. 病因（静水压，胶体压）；2. 症状体征（触觉语颤，气管移位，叩诊）3. 渗出液、漏出液的区别（外观，比重，蛋白，细胞，酶，葡萄糖）；4. 辅助检查，病因诊断。
胸片、超声；结核性胸水、恶性胸水。
1・胸膜毛细血管静水压增高；2. 胸膜毛细血管胶体渗透压降低；3. 胸膜通透性增加;4. 损伤；5. 壁层胸膜淋巴管引流障碍。
・静水压t・胶体压I 静水压（排壁层胸膜胶体逡逶压（吸水）胸膜腔静水压胶体渗逶压产生胸水口诀 静水高，胶体低・ 静水压t ] } I 产生胸水・胶体压J例题关于胸腔积液的原因下列说法哪项错误 A. 胸膜破坏B. 淋巴回流障碍C. 毛细血管胶体压升高D. 毛细血管胶体压下降E. 毛细血管静水压升高『正确答案』C『答案解析』胸腔积液的原因之一为胸膜毛细血管胶体渗透压降低;1. 胸膜毛细血管内静水压增高 是产生胸腔漏出液的主要机制。
充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻 血容量增加to from head and arms毛细血管内血多from trunkand legs壁层胸膜脏层胸膜 静水压 ■ 胶体逡逶压2.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低也是造成胸腔漏出液的机制之一。
常见于低蛋白血症。
肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等。
肝硬化患者出现胸腔积液的主要原因是A.胸膜炎B.肺部真菌感染C.低蛋白血症0.充血性心力衰竭E.门静脉高压『正确答案』C『答案解析』胸膜毛细血管内胶体渗透压降低也是造成胸腔漏出液的机制之一。
常见于低蛋白血症。
3.胸水产生的胸膜因素胸膜通透性增加是产生胸腔渗岀液的主要机制。
胸膜被破坏肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症；恶性肿瘤转移、间皮瘤等胸膜肿瘤；膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等膈下炎症。
炎症、肿瘤一一胸膜被破坏因通透性增加而致胸腔积液的疾病是A.肝硬化B.左心衰竭C.缩窄性心包炎D.类风湿关节炎E.肾病综合征『正确答案』D『答案解析』因通透性增加而致胸腔积液的疾病是炎症、肿瘤，导致胸膜被破坏。
中医执业医师考试《内科学》考点纵览：胸腔积液
中医执业医师考试《内科学》考点纵览：胸腔积液由于全身或局部病变，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleuraleffusion，简称胸液)。
(一)病因胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见，中青年结核病为常见病因。
1.胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心衰，缩窄性心包炎，产生胸腔漏出液。
2.胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症，结缔组织病，产生胸腔渗出液。
3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍，癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
5.损伤所致胸腔内出血，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
(二)临床表现0.3L以下，症状不显，积液量超过0.5L，患者渐感胸闷。
局部叩诊浊音，呼吸音减低。
积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
(三)诊断与鉴别诊断0.3～0.5L积液X线可见肋隔角变钝，更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘的积液影。
胸液检查确定积液性质，寻找全身因素明确病因。
(四)治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
1.结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果满意。
大量胸液者每周抽液2～3次，每次抽液不宜超1升。
直至胸液完全吸收。
急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素。
(什么是“胸膜反应”，很重要名词解释，胸膜反应有哪些表现，如何处理?)2.脓胸急性脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。
针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。
引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。
可用2%SB或生理盐水反复冲洗胸腔，注入抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。
内科学-胸腔积液
鉴别诊断
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
多有低热、盗汗等结核中毒症状，X线检查 可见胸腔积液多位于肋膈角，PPD试验阳 性。
多见于中老年人，疼痛逐渐加重，X线检查 可见胸腔积液累及胸膜，且伴有肺部肿块 等。
心力衰竭所致胸腔积液
肝硬化所致胸腔积液
患者有心脏病史，表现为呼吸困难、水肿 等，X线检查可见心脏增大、肺淤血等。
04 诊断思路与鉴别诊断
诊断思路
01
02
03
04
详细询问病史
了解患者症状、既往病史、家 族史等，为诊断提供线索。
体格检查
观察患者呼吸、心率、血压等 生命体征，检查胸部是否有压 痛、叩诊浊音等异常表现。
影像学检查
如X线、CT等，观察胸腔积液 的量、分布及伴随病变。
实验室检查
通过血液、尿液等常规检查， 了解患者全身状况；通过胸腔 积液检查，明确积液性质。
患者有肝病史，表现为腹水、黄疸等，实验 室检查可见肝功能异常。
注意事项
01
详细询问病史和仔细体 格检查是诊断的基础。
02
合理选择影像学检查以 明确病变性质和范围。
03
实验室检查对于明确病 因和鉴别诊断具有重要 意义。
04
在诊断过程中应注意排 除其他可能引起胸腔积 液的疾病。
05 治疗原则及措施
治疗原则
积液性质
多为浑浊、深黄色或脓性，比重高于 1.018，蛋白质定量大于30g/L，可检 测出白细胞、红细胞等。
脓胸和恶性胸腔积液
脓胸
由化脓性细菌感染引起，积液呈脓性 、黏稠，含有大量白细胞和坏死组织 ，患者常有高热、胸痛等严重症状。
恶性胸腔积液
多由恶性肿瘤胸膜转移或胸膜本身恶 性肿瘤引起，积液性质多为血性，可 检测出肿瘤细胞，患者症状逐渐加重 ，预后较差。
2018年内科主治医师【必考】症状：胸腔积液
2018年内科主治医师【必考】症状：胸腔积液2018年内科主治医师考试时间在5月份，考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些内科主治医师考试的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！胸腔积液▲漏出与渗出：渗炎，蛋白总量>30g/L，胸水蛋白量/血浆蛋白量>0.5，可自凝。
LDH>200u/L，胸水中LDH/血浆中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性。
ADA感染、结核>45u/L，肿瘤<40u/L。
乳糜性胸水：苏丹Ⅲ染色阳性(红色)，乳糜溶于乙醚，胸液澄清。
一、胸水的病因及性质(根据积液的性质和化验结果分为5类)(1)渗出液(最常见)：由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴引流障碍，最常见的疾病：中青的结核性胸膜炎，发病机制是胸膜通透性增加。
其他常见SLE、胸膜肿瘤、膈下炎症肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。
(2)漏出液：最常见的疾病：心(右心衰)肝(肝硬化)肾(肾病综合征)疾病。
发病机制：胸膜毛细血管静水压的增高。
分为两类：毛细血管静水压增高(与心脏有关)：包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。
毛细血管内胶体渗透压降低(与肝肾有关)：包括低蛋白血症、肝硬化、肾综、急性肾炎、粘液性水肿。
(3)脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。
(4)血性胸液：在中老年人应慎重考虑恶性病变。
(5)乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。
肿瘤(癌症)引起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性。
二、胸腔积液的主要病因和积液性质见下表：漏出性胸水渗出性胸水脓胸（渗出性）血胸（渗出性）乳糜胸（渗出性）充血性心衰缩窄性心包炎上腔静脉阻塞肝硬化肾病综合征急性肾炎腹膜透析粘液性水肿药物过敏胸膜炎膈下感染胸膜恶性肿瘤肺梗塞系统性红斑狼疮类风湿关节炎气胸胸部手术各类肺感染肺结核胸穿后感染胸外伤气胸食管瘘肺结核恶性肿瘤肺梗塞脑外伤气胸胸导管外伤胸导管阻塞三、漏出性胸水和渗出性胸水的鉴别漏出液渗出液原因液体漏出所致炎症所致液体渗出外观无色或浅黄色，不凝固深色、草黄、血性，自行凝固透明度透明或半透明混浊比重<1.018 小于的全是漏出性>1.018题干中出现大于全是渗出性Rivalta试验（李凡他试验阴性（可以认为是小于）阳性（可以认为是大于）蛋白定性（定量）阴性（＜30g/L）阳性（＞30g/L）细胞计数细胞数＜100×106/L白细胞＞500×106/L细胞分类以单核细胞、间皮细胞为主中性、淋巴、红细胞为主胸水蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5胸水LDH/血清LDH＜0.6＞0.6腺苷脱氢酶ADA阴性＜25u/L可能阳性＞45u/LLDH<200IU>200IU，>500IU提示恶性肿瘤或已并发细菌感染。
临床医学理论内科学常见考点：胸腔积液
临床医学理论内科学常见考点：胸腔积液2017临床医学理论内科学常见考点：胸腔积液任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(简称胸水)。
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【病因和发病机制】(一)胸膜毛细血管内静水压增高(二)胸膜通透性增加(三)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低(四)壁层胸膜淋巴引流障碍(五)损伤(六)医源性【临床表现】(一)症状呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。
(二)体征与积液量有关。
少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。
中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。
可伴有气管、纵隔向健侧移位。
【实验室和特殊检查】(一)诊断性胸腔穿刺和胸水检查(二)X线检查其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。
极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋隔角变钝;积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。
平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。
大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。
液气胸时有气液平面。
CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。
(三)超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。
(四)胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。
(五)胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。
胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供依据。
(六)支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
【诊断与鉴别诊断】胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
(一)确定有无胸腔积液(二)区别漏出液和渗出液(三)寻找胸腔积液的.病因【治疗】胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
漏出液常在纠正病因后可吸收，其治疗参阅有关章节。
(一)结核性胸膜炎1.一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。
2017执业医师考点-8 胸膜疾病(胸腔积液、气胸) mx
2011年西医综合内科学考点笔记：胸膜疾病（胸腔积液、气胸）考试要求1.胸腔积液的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
2.气胸的病因、发病机制、临床类型、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗。
复习要点一、胸腔积液1．胸水的病因及性质胸水的病因及发病机制临床常见疾病胸膜毛细血管内静水压升高充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞、血容量增加胸膜通透性增加胸膜炎（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗塞、膈下感染等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、黏液性水肿壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常损伤主动脉瘤破裂、食管破裂等产生的血胸、脓胸、乳糜胸胸腔积液的主要病因和积液性质见下表：漏出性胸水渗出性胸水脓胸（渗出性）血胸（渗出性）乳糜胸（渗出性）充血性心衰缩窄性心包炎上腔静脉阻塞肝硬化肾病综合征急性肾炎腹膜透析黏液性水肿药物过敏胸膜炎膈下感染胸膜恶性肿瘤肺梗塞系统性红斑狼疮类风湿关节炎气胸胸部手术各类肺感染肺结核胸穿后感染胸外伤气胸食管瘘肺结核恶性肿瘤肺梗塞胸外伤气胸胸导管外伤胸导管阻塞2．漏蹬性胸水和渗出性胸水的鉴别漏出性胸水渗出性胸水原因液体漏出所致炎症所致液体渗出外观透明清亮，静置后不凝固草黄色．稍混浊，易有凝块比重＜1.016～1.018 ＞1.018Rivaha试验（浆液粘蛋白）阴性阳性蛋白定性（定量）阴性（＜30g／L）阳性（＞30g／L）细胞计数细胞数＜100×106／L（以淋巴细胞和间皮细胞为主）白细胞数＞500×106／L 胸水蛋白／血清蛋白＜0.5 ＞0.5胸水LDH／血清LDH ＜0.6 ＞0.6记忆：①漏出液为“液体漏出”所致，渗出液为“炎性细胞渗出”所致。
②漏出液是由于液体漏出→帮无炎性细胞→颜色清亮、透明→大分子量的蛋白质不能漏出→因此蛋白定性阴性→胸水蛋白／血清蛋白降低（＜0．5）→比重降低（＜1．0l8）→由于没有炎性细胞渗出→故细胞计数下降（＜100×l06$／L）→少量细胞也为淋巴细胞，无大量中性粒细胞。
胸腔积液历年执考13考点
胸腔积液历年执考13考点
1.感染性胸膜炎最常见的病原菌是结核杆菌
2.胸液渗出液a细胞数>500×10的6次方/L b蛋白含量≥30g/L，胸液/血清比值>0.5 c胸液LDH>200U/L，胸液LDH/血液LDH比值>0.6 d 胸液中葡萄糖含量降低
3.结核性胸膜炎最常发生于青少年原发性肺结核
4.结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别点是胸水细胞学和细菌学检查
5.鉴别胸水的性质胸水常规检查最重要
6.大量胸腔积液所致呼吸困难最有效的治疗措施是立即胸腔穿刺排液
7.对40岁以下血性胸腔积液疑诊癌性胸膜炎的病人胸水脱落细胞检查最有意义
8.对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液首先作厌氧菌培养检查以确定病因
9.正常人每天通过胸膜腔的液体量应为0.5～1.0L
10.胸腔抽液每次不宜超过1.0L以上
11.X线透视下见到肋膈角变钝的液体量是0.3～0.5L
12.胸腔积液症状明显时的液体量为0.5L以上
13.诊断渗出性胸膜炎胸腔穿刺液检查最有价值。
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胸腔积液
教学内容和基本要求（掌握）
（1）发病机制
（2）临床表现及辅助检查
（3）诊断与鉴别诊断
（4）治疗
掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理
概述
内科住院患者10%伴有胸腔积液
呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关
胸腔积液是最常见的胸膜疾病
美国估计年发病数134万
我国年发病数约672万
美国胸腔积液年发病情况
定义
胸腔积液：全身或局部因素使胸膜腔内的液体生成过快或吸收过缓造成的胸膜腔内液体积聚，简称胸水。
胸膜
胸膜腔解剖示意图
胸水循环机制模示图
临床表现
实验室和特殊检查
影像学检查
X线检查
超声检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查（常规、生化、病原、细胞学和活检）影像学检查
影像诊断
X线：右侧肺野一致性密度增高影，上缘呈外高内低的弧形影
胸部X线：少量积液：X线仅见肋膈角变钝
胸部X线：中量积液：外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。
胸部X线：大量积液：外高内低的弧形液影；超过下肺野范围可视为大量。
胸部X线：包裹性积液：边缘光滑饱满，不随体位而变动，近肺侧边缘略凸出。
B超的价值
定位
观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
外观常见疾病
1.洗肉水样或血样 1.肿瘤、结核和肺栓塞
2.巧克力色 2.阿米巴肝脓肿
3.乳状胸水 3.胸导管破裂
4.黑色胸水 4.曲霉感染
5.恶臭味 5.厌氧菌感染
6.黄绿色 6.风湿关节炎
细胞检查
红细胞数:多见于肿瘤、肺栓塞和结核性胸膜炎。
中性粒细胞增多:炎症急性期,肺炎旁胸水
淋巴细胞:恶性胸水和结核所致
pH显著降低：肿瘤、脓胸、食管破裂等。
pH＜7.0，仅见于脓胸及食管破裂导致的积液。
葡萄糖显著降低：肿瘤、脓胸、类风湿关节炎。
酶
LDH：反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，炎症越明显。
＞500IU/L常提示恶性肿瘤或胸水合并细菌感染
ADA增高：存在L内，＞45u/L强烈提示结核胸膜炎
CEA:癌胚抗原，恶性早期高，比血清更显著
胸水细胞学和胸膜活检
对病因的诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。
脓胸或有出血倾向者不宜做活检
胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检
支气管镜
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
漏出液渗出液
原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激
外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度透明或微浑多浑浊
比重＜1.018 ＞1.018
LDH ＜200IU ＞200IU, ＞500U/L化脓或恶性肿瘤
积液/血清LDH＜0.6 ＞0.6
蛋白质定量25g/L以下30g/L以上
积液/血清总蛋白比值＜0.5 ＞0.5
细胞计数常＜100×106/L 常＞500×106/L
细胞分类以淋巴、间皮细胞为主中性提示化脓，淋巴提示结核
有核细胞＜100×106/L ＞500×106/L;脓胸＞10 000×106/L ADA 阴性＞45u/L强烈提示结核胸膜炎
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
良性胸腔积液恶性胸腔积液
胸水外观多呈草黄色,偶见血性血性多见,也可草黄色
胸水pH 常<7.30 常>7.40
胸水葡萄糖含量<60mg%（3.33mmol/L）>60mg%（3.33mmol/L）
胸水LDH（乳酸脱氢酶）<500IU/L >500IU/L
胸水LDH/血清LDH <3 >3
LDH同工酶LDH2ˉ
胸水CEA（癌胚抗原）<20ug/L >20ug/L
诊断与鉴别诊断
三步骤：
生化检查——目前常采用的Light标准为：
①胸水/血清蛋白＞0.5；
②胸水/血清LDH＞0.6；
③胸水LDH＞200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3.
如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。
该标准敏感性高，特异性略差。
几种常见病因所致胸腔积液的特点
1.结核性胸膜炎（详见）
2.癌性胸水
常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。
典型表现为血性胸水、增长迅速。
胸水肿瘤标志物检查：CEA常为阳性，且可高于血清的水平。
ADA常小于40IU/L。
抗炎和抗结核治疗无效
恶性胸腔积液的瘤细胞检查及胸膜活检：确诊
3.肺炎旁胸腔积液
约一半以上的肺炎患者可出现胸腔积液，但只有少数患者需要进行闭式引流。
病因表现：肺实质的浸润影、肺脓肿、支扩
发热、咳嗽、咳痰和胸痛
血常规检查：WBC＋N＋核左移
感染未控制，形成脓胸
脓胸特点：
致病菌：金葡菌、化脓链球菌、大肠杆菌
常合并厌氧菌感染
急性：高热、胸痛等
慢性：慢性消耗、杵状指、胸膜增厚、胸廓塌陷
胸水检查：病原菌
注意：中性粒细胞由于酸性环境和低氧自溶，细胞数可以明显降低
4.其他类型胸腔积液
（1）乳糜胸
病因：创伤和淋巴瘤造成胸导管破裂
特点：胸水中含大量甘油三酯，淋巴细胞比例增加。
下胸段胸导管破裂表现为左侧胸水
上胸部胸导管破裂表现为右侧胸水
乳糜胸：乳糜胸胸水中甘油三酯的水平显著增加，并且没有胸膜肥厚、粘连；
结核性胸膜炎：胸水中胆固醇含量增高，并且常有明显的胸膜肥厚和胸廓塌陷
（2）心源性疾病所致胸水
是漏出液中最常见病因
常为双侧胸水
左心衰竭是胸水发生的主要原因。
治疗
一、结核性胸膜炎
1.一般治疗
2.抗结核治疗：
初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR
初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR
3.胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周2～3次。
避免形成包裹和粘连。
4.糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗结核基础上
5.支持治疗
胸腔穿刺注意事项
首次抽液不超过700 ml
以后抽液量不超过 1000 ml/次
过多或过快抽液可能诱发肺水肿
肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂
胸膜反应处理：停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射
二、肺炎旁胸腔积液
单纯性肺炎旁胸腔积液——抗感染治疗
复杂性肺炎旁胸腔积液——进展为脓胸或已经发生脓胸，引流
引流的指征：染色或培养阳性，或pH＜7.20；胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/L时也应考虑引流。
上述检查阳性提示患者将进展为脓胸或已经发生脓胸，为复杂性肺炎旁胸腔积液，否则为单纯性肺炎旁胸腔积液
脓胸＋胸膜肥厚和胸廓塌陷：手术治疗
三、癌性胸腔积液
1.包括原发病和胸腔积液的治疗。
2.原发病的治疗：全身化疗局部放射治疗
3.胸腔积液的治疗：引流+生物化学性胸膜固定术
四、乳糜胸
处理原发病，保守治疗胸膜固定以及手术结扎胸导管等。
五、心源性疾病所致胸水
通过控制原发病可以对胸水进行有效的治疗。