北大人民医院 医务人员进修申请表
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姓 名 民 族
家庭通讯处
性Hale Waihona Puke Baidu 政治面貌
身 份 证号
执业医师资格证书 号
曾在何种专业学 校学习过（学制）
现任职务
年月 日 个 人 简 历 （ 包 括 学 历 ）
年龄 文化程度
电话
现任何种专业 熟悉程度
职称 健康情况
在何学校（机关）任何职务
家 关系 姓名 年龄 庭 主 要 成 员
政治 面貌
工作单位及职务
医务人员进修申请表
进修学科 拟进修期限（自 姓名 工作单位 填表日期
年 月至
年 月止）
工作单位详细通讯地址 邮政编码 个人联系电话（手机号）：
进修表邮至：北京市西城区西直门南大街 11 号 北京大学人民医院 继续教育 处收
邮政编码：100044
联系电话：010－8832561 010－88325962
本人拟进修 何种专业有何要求
选送单位 领导意见
（盖 章）
接受单位 审批意见 （盖 章）
备注