输液不良事件课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
输液不良事件
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核 心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成 严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
输液不良事件
护理不良事件分级（香港医管局）
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简
输液不良事件
案例五
• 张护士夜间一人值班时，同时来了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的盐水，同为5%GS加西力欣。在加 药的过程中，不慎将两支西力欣加入了同一瓶药中。
输液不良事件
原因分析
查对制度不严格 责任心不强
人力资源不足，护士工作强度大 未及时签名，做标记
输液不良事件
案例三
• 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术 （因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检 查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备 拔针，正好被一高年资护 士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过 少，即时通知医生， 补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不 足导致脱水现象的发生。
输液不良事件
原因分析
• 1、临床经验缺乏。 • 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱
输液不良事件
案例四
• 病人李某，女，乳癌。入院化疗行锁骨穿刺，未缝线。当日 输液完毕后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽到锁穿导管，未 在意。晨起返院输液治疗，护士为病人连接液体约十分钟后， 家属前来呼叫说颈部有液体渗出。护士立即为病人停止输液， 查看导管已脱出10CM，连接注射器回抽无回血，为病人解 释后拔除导管，行手臂静脉穿刺输液。
输液不良事件
案例六
• +1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒 内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长 抑素已用完。
输液不良事件
原因分析
• 实习生
• 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置， 在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她 用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次 也这样设置了。
输液不良事件
Leabharlann Baidu
原因分析
• 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆 她当时脑海里就误 以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿 了4支。
• 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于 工作中很少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
• 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心 查对。
• 德国飞机涡轮机的 发明者帕布斯·海恩 提出一个在航空界 关于飞行安全的法 则。海恩法则指出: 每一起严重事故的 背后，必然有29次 轻微事故和300起未 遂先兆以及1000起 事故隐患
输液不良事件
原因分析
• 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后 果。
输液不良事件
·
• 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意 识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）
• 2、对药物作用不知道
• 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有 及时向带教老师汇报。
• 带教老师
• 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估； 对学生独立完成的事没有及时进行再检查。
输液不良事件
案例七
2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
输液不良事件
护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各 1 项操作规程和三查七对制度
2
护士树立护理不良事件的防范意识
3 如有疑问（病人或家属），一定要 核查清楚才能执行，不要主观臆断
4
▪加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。
5
加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。
输液不良事件
海恩法则
输液不良事件
案例二
• 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱 5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物 操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸 当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西 地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对 后才发现多拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严重护理差错发生。
单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处
理。 • Ⅴ级：永久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
输液不良事件
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
输液不良事件
案例一
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V 佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素
剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加 入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了 一宗严重 护理差错的发生。
输液不良事件
1. 护士缺乏责任心，只为尽快完成治疗而机械性的 工作。
2. 输液前未评估锁穿及导管固定情况，没有观察导 管长度。
3. 违反输液程序，只是一味的将冲管液推入导管， 没有查看回血。
输液不良事件
·
4. 连接液体后，护士也没有再仔细观察液体输注是 否通畅。
5. 护士对带管回家的病人宣教不到位。 6. 病人缺乏自我保护意识。
输液不良事件
原因分析
• 未严格执行查对制度 • 对药物作用不知道 • 缺乏责任心
输液不良事件
案例八
• 某红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留 置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日 1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人 员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡
消化科 常欢
输液不良事件
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核 心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成 严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
输液不良事件
护理不良事件分级（香港医管局）
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简
输液不良事件
案例五
• 张护士夜间一人值班时，同时来了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的盐水，同为5%GS加西力欣。在加 药的过程中，不慎将两支西力欣加入了同一瓶药中。
输液不良事件
原因分析
查对制度不严格 责任心不强
人力资源不足，护士工作强度大 未及时签名，做标记
输液不良事件
案例三
• 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术 （因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检 查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备 拔针，正好被一高年资护 士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过 少，即时通知医生， 补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不 足导致脱水现象的发生。
输液不良事件
原因分析
• 1、临床经验缺乏。 • 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱
输液不良事件
案例四
• 病人李某，女，乳癌。入院化疗行锁骨穿刺，未缝线。当日 输液完毕后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽到锁穿导管，未 在意。晨起返院输液治疗，护士为病人连接液体约十分钟后， 家属前来呼叫说颈部有液体渗出。护士立即为病人停止输液， 查看导管已脱出10CM，连接注射器回抽无回血，为病人解 释后拔除导管，行手臂静脉穿刺输液。
输液不良事件
案例六
• +1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒 内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长 抑素已用完。
输液不良事件
原因分析
• 实习生
• 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置， 在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她 用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次 也这样设置了。
输液不良事件
Leabharlann Baidu
原因分析
• 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆 她当时脑海里就误 以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿 了4支。
• 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于 工作中很少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
• 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心 查对。
• 德国飞机涡轮机的 发明者帕布斯·海恩 提出一个在航空界 关于飞行安全的法 则。海恩法则指出: 每一起严重事故的 背后，必然有29次 轻微事故和300起未 遂先兆以及1000起 事故隐患
输液不良事件
原因分析
• 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后 果。
输液不良事件
·
• 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意 识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）
• 2、对药物作用不知道
• 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有 及时向带教老师汇报。
• 带教老师
• 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估； 对学生独立完成的事没有及时进行再检查。
输液不良事件
案例七
2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
输液不良事件
护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各 1 项操作规程和三查七对制度
2
护士树立护理不良事件的防范意识
3 如有疑问（病人或家属），一定要 核查清楚才能执行，不要主观臆断
4
▪加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。
5
加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。
输液不良事件
海恩法则
输液不良事件
案例二
• 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱 5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物 操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸 当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西 地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对 后才发现多拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严重护理差错发生。
单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处
理。 • Ⅴ级：永久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
输液不良事件
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
输液不良事件
案例一
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V 佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素
剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加 入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了 一宗严重 护理差错的发生。
输液不良事件
1. 护士缺乏责任心，只为尽快完成治疗而机械性的 工作。
2. 输液前未评估锁穿及导管固定情况，没有观察导 管长度。
3. 违反输液程序，只是一味的将冲管液推入导管， 没有查看回血。
输液不良事件
·
4. 连接液体后，护士也没有再仔细观察液体输注是 否通畅。
5. 护士对带管回家的病人宣教不到位。 6. 病人缺乏自我保护意识。
输液不良事件
原因分析
• 未严格执行查对制度 • 对药物作用不知道 • 缺乏责任心
输液不良事件
案例八
• 某红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留 置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日 1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人 员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡