医学输液不良事件

原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
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2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
关于飞行安全的法 则。海恩法则指出: 每一起严重事故的 背后，必然有29次 轻微事故和300起 未遂先兆以及1000 起事故隐患
海恩法则强调两点 ：一是事故的发生 是量的积累的结果 ；二是再好的技术 ，再完美的规章， 在实际操作层面， 也无法取代人自身 的素质和责任心。
原因分析
1、临床经验缺乏。 2、对病人的病情不了解，只顾
机械性执行医嘱
案例四
病人李某，女，乳癌。入院化疗行 锁骨穿刺，未缝线。当日输液完毕 后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽 到锁穿导管，未在意。晨起返院输 液治疗，护士为病人连接液体约十 分钟后，家属前来呼叫说颈部有液 体渗出。护士立即为病人停止输液， 查看导管已脱出10CM，连接注射 器回抽无回血，为病人解释后拔除 导管，行手臂静脉穿刺输液。
案例六
+1床病人要搬到32床，带教老师 让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床 后将微泵调至60ml/h,当时针筒内 还有3ML余量，此后患者出现恶 心呕吐反应，此时才发现生长抑 素已用完。
原因分析
实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，
在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她 用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次 也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没 有及时向带教老师汇报。 带教老师
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改 变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
佳林2支+胰岛素4单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素1瓶（400单位） 当成4单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性，但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。
带教是否到位；没有对学生的能力进行评估； 对学生独立完成的事没有及时进行再检查。
案例七
2010年6月29日上午， 常州一家 医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐 水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
原因分析
未严格执行查对制度 对药物作用不知道 缺乏责任心
1. 护士缺乏责任心，只为尽快 完成治疗而机械性的工作。
2. 输液前未评估锁穿及导管固 定情况，没有观察导管长度。
3. 违反输液程序，只是一味的 将冲管液推入导管，没有查 看回血。
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4. 连接液体后，护士也没有再 仔细观察液体输注是否通畅。
5. 护士对带管回家的病人宣教 不到位。
6. 病人缺乏自我保护意识。
输液不良事件
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
护理不良事件分级（香港医管
局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进 行临床观察及轻微处理。
案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
案例五
张护士夜间一人值班时，同时来 了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促 张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的 盐水，同为5%GS加西力欣。在 加药的过程中，不慎将两支西力 欣加入了同一瓶药中。
原因分析
查对制度不严格 责任心不强
人力资源不足，护士工作强度大 未及时签名，做标记
案例八
某红十字医院的一名护士为一 位69岁的女性住院患者接通了留 置于患者右腿部的静脉滴注通路， 输液按计划进行。可是在17日1 点10分，护士发现患者呼吸、心 跳停止，究其原因发现输液管与 静脉留置管分离、脱节，大量血 液从静脉留置管流出，医护人员 立即将患者移往ICU，但患者终 因失血过多死亡
护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各 1 项操作规程和三查七对制度
2
护士树立护理不良事件的防范意识
3 如有疑问（病人或家属），一定要 核查清楚才能执行，不要主观臆断
4
加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。
5
加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。
海恩法则
德国飞机涡轮机的 发明者帕布斯·海恩 提出一个在航空界