不良事件输错液体 ppt课件

对策处置:认真落实查对制度，此对策为有 效对策，持续落实。
培训科内护理人员静脉输液操作流程
静脉输液查对制度落实不到位
对策实施: 负责人:护理人员 培训时间:2017.9.30-2017.10.15 实施地点：病房
确认效果:改善后科内护理人员级规 培生严格执行静脉输液操作流程，都 采用2种以上的查对方式加反查方式 查对，无输液错误的不良事件发生。
对策实施
对策名称
加强科内规培生安全风险意识
对策三
主要问题
规培人员护理风险教育不够，应 急处理能力差
改善前:规培生违反静脉输液查对操作流程，工作
思想不集中，主观意识太强
对策实施:
对策:加强科内规培生安全风险意识，进行案例分 负责人:带教老师
析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。 培训时间:2017.9.30-2017.10.14
对策实施: 负责人:带教老师 培训时间:2017.9.30-2017.10.10 实施地点：病房
确认效果:带教老师做到放手不放 眼的要求，带教安全风险意识提 高。
对策实施
对策二
对策名称 主要问题
改善前:未做按照静脉输液操作流程执行。 对策:制定静脉输液查对落实检查表。 培训及考核科内护理人员静脉输液操作流 程级查对制度的落实。护士长每日追踪输 液操作流程及查对落实情况。
未做到放手不放眼要求
未严格执行输液流程
注意力不集中，操
带教经验欠缺
作习惯差，主观意识
输
未严格把控操作质量
强，应急处理能力差
错
液
未落实核心制度
工作量
体
护理风险
大且繁琐
带教体
教育不够
系不健全
病人催促
病区开放
管理 因素
督导不到位
环境 因素
环境嘈杂
对策实施
检查内容
患者身份识别 有无核对患者身份信息
核对方法
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
换液体 前后核 对情况
是否核对输液 执行单、输液 瓶签、床头卡、
腕带
是否反 问式提
问
是否患 者或家 属参与
核对
签 名
时 间
静脉输液查对制度落实检查表
对策实施
对策一
对策名称 主要问题
规培护士：10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准 备插入输液器时，97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处 理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规 培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也 没有再次查对。在为18床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液 体，分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认，发现17床病 人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起17床陪护和家属的怀 疑，并最终发现液体输错。
处理经过
紧急处理
➢ 停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 ➢ 向家属沟通并道歉。
结果 ➢ 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 ➢ 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
Baidu Nhomakorabea人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
带教老师加强对规培生法律意识的培养，锻炼沟 实施地点：护士站
通能力，应急处理能力。
对策处置:此对策为有效对策，持续落实。
确认效果:改善后科内护理规陪人 员安全意识提高，认真落实查对 制度，不流与形式，工作严谨。
不良事件分析讨论
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。