第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(二)

3.11.1.1
机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
【C】
1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。
2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训，相关医护人员掌握并遵循。
【B】符合“C”，并
1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。
2.管理制度、技术规范、工作流程知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。
【B】符合“C”，并
专业技术人员培训覆盖率100%。
【A】符合“B”，并
参训人员考核合格率100%。
3.10.3.2
定期开展孕产妇危重症评审，总结经验与教训，提高综合救治能力。
【C】
1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有：
①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯性；
1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期举行产科急救预警演练的记录。
【A】符合“B”，并
3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。
3.10.2.1
开设高危孕产妇门诊，有主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。（★）
【C】
1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。
2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯服务流程）。
②高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。
2.有孕产妇危重症评审专家组。
3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。
【B】符合“C”，并
对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。
十一、分娩管理
评审标准
评审要点
3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
【B】符合“C”，并
1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。
2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。
3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。
【A】符合“B”，并
科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。
3.11.2.2
建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二）
十、高危孕产妇管理
评审标准
评审要点
3.10.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
3.10.1.1
依据各级卫生计生行政部门发布的有关工作和技术规范，制订高危孕产妇管理相关制度、人员职责、工作流程和重点部门质量管理措施。
【C】
1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。
(1)有产房的质量与安全管理制度。
(2)有分娩相关的各种诊疗常规。
(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。
(4)有明确的质量安全指标。
(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。
3.有分娩风险防范的具体措施。
4.相关助产人员Biblioteka 晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。
2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。
【A】符合“B”，并
有相应的管理组织及主管职能部门监管。
3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
【C】
1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。
2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作指标及工作流程。
3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。
3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。
4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。
3.11.2.1
有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。
【C】
1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。
2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。
3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。
5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。
【B】符合“C”，并
1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。
2.高危孕产妇管理率≥98%。
【A】符合“B”，并
相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。
3.10.3有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。
(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。
(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。
(3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。
4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。
5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。
【B】符合“C”，并
3.10.3.1
有高危孕产妇识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危孕产妇识别与救治能力。
【C】
1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。
2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。
3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案并实施演练。