异位妊娠的诊断与治疗

物治疗尤其适合于年轻要求生育的患者。临床上有30-40%的患者可用药物治 疗。 + 药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗。全身治疗简单易行，成功率不 低于局部用药。 + 药物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖 及中药天花粉等。 + 氨甲喋呤为最常用、最有效的药物。现已被美国妇产科医师协会认可为临床治 疗异位妊娠的一线治疗方法。药物治疗的成功率、以后输卵管通畅率及妊娠率 与手术治疗类似。
hCG<1000IU/L并持续下降;无胎心搏动;有随诊条件。
+ 观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-hCG、血
球比积、超声波检查。如连续2次血β-hCG不降或升高，不宜观察等待， 应及时处理，选择合适的患者成功率可达82%。
+ 1、非手术治疗 + ② 药物治疗
+ 一些药物可以作用于滋养细胞，抑制其生长发育，促使妊娠物最后被吸收。药
+ 2、辅助诊断方法——实验室检查 + ① HCG：异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内
wk.baidu.com
妊娠低。但仅凭单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠 或病理妊娠。 + 血清β-hCG测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍 增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测 定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 + 孕6周前每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕 异位妊娠的可能。
+ 4、后穹隆穿刺：
后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性 或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。 + 穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔内出血情况还有黄 体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。 + 对早期未破裂型异位妊娠患者无明显诊断意义。
+ 5、诊断性刮宫 + 诊断性刮宫是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重
妇产科
+ 定义：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫
外孕。异位妊娠依受精卵在子宫腔外种植部位不同而分 为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等，
+ 1、临床诊断
+ 典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6-8周的停经史，
盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当血hCG值下降时可表现为少量 断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼 痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。 + 严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科 手术治疗。 + 未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则 阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内 大出血。 + 对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外 异位妊娠
+ 2、辅助诊断方法——实验室检查
+ ②血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个
工具。
+ 血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅<2%异
位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常 妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。
+ 2、辅助诊断方法——实验室检查 + ③ 血常规： + 血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，
血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。
+ 3、辅助诊断方法——超声检查
+ 腹部超声：常在妊娠5-6周或排卵后28天或血清hCG>6000-
6500mIU/mL宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL 时，94%的正常宫内孕可见。
+ 阴道超声：阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清
hCG1500-2000mIU/mL时宫内妊娠囊多可见。
+ 3、辅助诊断方法——超声检查 + 超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别。在10-20%的异位妊
娠患者超声所见貌似早期宫内妊娠的小囊和塌陷囊实际上可能是凝 血块或蜕膜管型。 + 真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛 膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧 子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。超 声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊 断。
+ 2、非手术治疗 + ② 药物治疗——甲氨蝶呤应用的适应症： + 早期未破裂型输卵管妊娠：患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出血的体征，
生命体征平稳；异位包块最大直径<3.5cm-5.0cm;血β-hCG <3000IU/L，且 连续二次血β-hCG测定值上升，证明为活胎。 + 持续性异位妊娠：多见于行输卵管造口等保守性手术后,发生率为5-20%。 常因手术时滋养细胞未完全取净，术后残存的滋养细胞继续生长，可再 次出现腹痛、异位包块破裂、腹腔内出血。术后需密切随诊血β-hCG， 一般认为每72小时下降〈20%，则诊断可以成立，及时药物治疗可避免 再次手术。 + 其他类型的异位妊娠：腹腔妊娠、子宫角妊娠和宫颈妊娠等。
要的方法。
+ 目前临床上推荐在血孕酮<5ng/ml, β-hCG异常升高和血
hCG<2000mIU/ml，超声未见宫内孕时进行诊刮。诊刮刮出 物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜 下的组织学诊断。
+ 5、诊断性刮宫
+ ①若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；
+ ②若无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为异位妊娠； + ③若无绒毛，诊刮后12小时血hCG下降<15%，异位妊娠不能除外；
+ ④假如诊刮后虽未见绒毛，血hCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕
流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收， 毋需处理。但需随诊血β-hCG至正常范围。如血hCG先下降又持平或升高 者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。
+ 1、非手术治疗 + ① 期待疗法： + 适应症如下：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径<3cm;血β-