无创机械通气1(1)

BIPAP呼吸机调节
• 无创机械通气动力： 支持压力＋呼吸负压 • 通气阻力： 气道阻力 肺弹性阻力 胸廓弹性阻力
• 各参数的调节取决于各病种呼吸病理生理共性 和不同患者的个性
BIPAP呼吸机调节
• 模式种类：S • S/T模式： T S/T
1、设置频率为时间切换次数 2、自主呼吸频率大于设置频率，T不起作用 自主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率 3、大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步 4、T频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率 5、吸呼比正常1：2，根据病情调节
让我们携手面对困难和挑战，分享经验和教训
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无创通气时如何指导患者配合治疗？
• • • • 呼吸形式 如何与医护人员交流 如何咳痰 应急处理：呕吐时怎么办？
通气效果观察－临床观察
• 是否漏气 • 患者主诉： 压迫感、吸不到气、气流太大、呼不出气 • 人机是否同步 • 呼吸形式和幅度 • 咳嗽、咳痰能力 • 胃肠胀气情况
通气效果观察－监测指标
面罩漏气发现及防治
• 表现：触发不良、气流大有压迫感、吸呼气转换不能、IPAP达
不到预识压力、VT 、,发现异常气流 • 常见部位：颜面与面罩接触处 面罩塑料部分与硅胶接合处 插胃管和接氧气孔
• 少量漏气不可避免，因用于无创通气的呼吸机多有漏 气补偿功能，一般不影响通气量。 • 当支持压力较大（IPAP>25cmH2O,EPAP>8 cmH2O）、面 罩与面型不配或颜面严重压迫损伤时，漏气量增大。 如影响到呼吸机触发和支持压力的维持，需建立人工 气道。
胃肠胀气原因及防治
• 胃肠胀气对通气的影响： 使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果 易引起呕吐 • 原因: 支持压力超过食道括约肌张力（正常人30cmH2O左右） 张口呼吸 胃肠动力减弱 • 防治： 避免张口呼吸和吞咽动作 留置胃管间断胃肠减压 加用胃肠动力药 胃管接水封瓶持续闭式引流，同时经小肠管肠内营养
• 无创机械通气治疗ARDS有效率50％（例数较少）： • 有必要进行前瞻性随机对照研究比较FMMV和人工气道 机械通气治疗ARDS的疗效，以排除疾病预后本身对疗 效的影响 • 困难：1、需要高的支持压力（IPAP和EPAP）， 易漏气和胃肠胀气。 2、浅快呼吸对呼吸机同步性能要求更高。 • 努力方向：面罩密闭性 呼吸机灵敏度 控制呼吸频率
无创－有创序贯治疗
• 感染控制窗？ 诱因控制窗？ • 有创通气时能适应自主通气模式（如PSV）且 支持压力最好小于20cmH2O,PEEP小6cmH2O, 呼吸频率小于30次/分 • 痰量较少，咳嗽反射强，能配合咳痰 • 注意：拔管后声带水肿可能影响通气和排痰 反复插管加重咽喉和声带水肿
挑战：无创机械通气治疗ARDS
口鼻面罩通气禁忌征
• 绝对禁忌症：
无自主呼吸功能 痰液、呕吐物窒息 颜面损伤或畸形
• 相对禁忌症：
昏迷、上消化道出血、胃肠严重胀气 大量漏气、血流动力学紊乱、 需很高通气压力、烦躁不安不能耐受
口鼻面罩机械通气模式选择
• 压力模式优于容量模式 • 较好模式： PSV(压力支持通气) • BIPAP(双水平气道正压通气)
气管插管
大（100－150ml）
小
差
好
主动
被动
口鼻面罩机械通气优缺点
• 优点：无创、方便灵活、并发症少
• 缺点：1、密闭性、稳定性差 2、易胃肠胀气 3、痰液引流需医患主动配合 4、医疗护理要求高
口鼻面罩通气适应征
• 原则上适应任何呼吸衰竭 • 疗效较好的适应征
睡眠呼吸暂停综合症 COPD/哮喘呼衰 心源性肺水肿 有创无创序贯
呼吸病理生理－肺功能－机械通气设置－通气 效果监测
定义
• 呼吸机与患者的连接无需建立人工气道 的机械通气 • 种类：
面罩机械通气：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩 负压通气 胸壁振荡机械通气 体外膈肌起博
无创与有创对通气的影响
死腔 气道阻力
小
增加5－9cmH2O
密闭性 通气稳定性 分泌物引流
较差
好
口鼻面罩
讨论：无创改有创时机与指征－我们的观点
• 疗效不好：
1、2小时后及以后任何时候血气恶化： PH<7.20,PO2<45mmHg或SaO2<85% 2、24小时血气无改善
• 出现下列情况：
1、痰液窒息、呕吐物误吸 2、当支持压力较大（IPAP>25cmH2O,EPAP>8 cmH2O）、 面罩与面型不配或颜面严重压迫损伤时，漏气量 增大影响到呼吸机触发和支持压力的维持时 3、如昏迷患者经FMMV 24小时神志不恢复，或虽不 到24小时，但痰量多，气道阻力高，血气无改善 甚至进行性恶化时，
BiPAP呼吸机调节
• IPAP：8－10 cmH2O起逐步上调至理想压力 • EPAP：3－4 cmH2O, 根据 1、触发灵敏度 2、内原性PEEP 3、SaO2(动脉血氧饱和度)和PaO2 (动脉血氧分压) 上下调节 • 延迟升压功能(Ramp)：从最低的3mbar开始，在设定的 时间内缓步升至工作压力 • 吸气压力变化斜率（rise slope) • 最长吸气时间与最短吸气时间 • 吸呼气转换
• 呼吸机监测指标：
IPAP、EPAP、f、VT、 MV 、漏气补偿 压力－时间波形、流速－时间波形
• SaO2 • 血气分析：
通气不足、换气障碍、通气不足合并换气障碍 通气量与PaCO2关系曲线、代偿时间
治疗目标
• • • • • 呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降 呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降 慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平 高PaCO2(>80mmHg)通气量设置 关注组织氧供
无创机械通气
如何学习机械通气
• 了解呼吸机简单构造和管道连接 • 各通气模式意义、参数设置、工作原理、 监测指标 • 正常人呼吸生理与参数设置 • 不同疾病呼吸病理生理与参数设置 • 人机同步的观察与调节 • 报警设置、各种报警时需要考虑的问题 以及临床思维
• 机械通气与呼衰抢救
• 呼吸病理生理是成功机械通气的关键
意识障碍是FMMV禁忌症吗？
• 对FMMV的影响：不能配合排痰 易引起呕吐物误吸 • 原因：肺性脑病、电解质紊乱和老年脑 • 我们资料显示： 59例昏迷或嗜睡患者中49例成功脱离FMMV，有效率72.9 ％失败组昏迷发生率高于成功组 成功组14例昏迷患者4小时内苏醒10例，24小时内苏醒4 例失败组12例昏迷患者中仅1例经有创通气后神志转清 昏睡发生率成功组和失败组差异无统计学意义 • 我们认为意识障碍特别是昏睡并非FMMV绝对禁忌症。 • 如昏迷患者经FMMV 24小时神志不恢复，或虽不到24小时， 但痰量多，气道阻力高，血气无改善甚至进行性恶化时， 需进行人工气道机械通气。
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讨论：无创改有创时机与指征
• 我们的资料：25例失败患者中未改有创通气15例，全 部死亡,改有创通气10例中3例好转出院，无创失败改 有创通气者成功率30％。 • 无创改有创指征:
中华结核和呼吸杂志2002；25：136－137
1、2小时后呼吸、心率和血气无改善或恶化 2、气道分泌物增多，排痰困难 3、低血压、心率失常
痰液窒息和呕吐物误吸原因及防治
• FMMV(经面罩机械通气)初期咳痰量增加 －FMMV对呼吸道分泌物引流的影响是双向的 • 原因： 营养不良和电解质紊乱
昏迷或昏睡 痰量较多 上消化道出血 胃肠严重胀气
• 防治：
饭后采用半卧位 如病情许可饭后0.5～1小时暂停FMMV 留置胃管胃肠减压 密切监护、及时发现呕吐并予处理