腹诊(综合)_图文.

腹诊第一节腹诊的理论依据腹部为阴海，内纳五脏六腑，为水谷之乡、气血之源，又是全身经气最集中的部位，可谓全身之阴府，五脏六腑之宫城。

任脉、冲脉、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经、阴维脉、阴跷脉、带脉等经脉主要循行于腹。

其余手太阴肺经“起于中焦，下络大肠”，手阳明大肠经“下膈，属大肠”，手少阴心经“出属心系、下膈络小肠”，手厥阴心包经“下膈，历络三焦”，手少阳三焦经“下膈、循属三焦”，足少阳胆经“贯膈、络肝、属胆”，这些经络又皆起于腹和止于腹，即十二经脉中除足太阳膀胱经外都和腹有直接联系，奇经八脉中除督脉及阳跷、阳维脉之外，也都和腹有直接联系。

因此，腹部为全身经脉循行最多，穴位分布极密的部分。

因手足三阴经及任脉皆循于腹，故腹部为阴脉之海，主候阴气的盛衰。

腹部十二募穴内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔道，腹部募穴通过内气与背俞相通应，在诊断时，二者必须互参，所谓“审募而察俞，察俞而诊募”是也。

此外，腹部经穴密布，其中还有神阙、气海等要穴，为视察内脏，尤为候脾胃冲任的要地。

因此，腹部是窥视人体内脏的一个重要哨所，《灵枢·胀论》曰：“胸腹脏腑之廓也”。

第二节腹部部位分布腹位于身体前部，上连胸，下接股，侧临肋，后有背，其性属阴，内藏脾、胃、肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等脏器，为内在脏器的屏障和宫城，有保护脏腑的作用。

腹部大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹五部分。

剑突下方称心下，上腹部相当于胃脘。

脐周为大腹，下腹部系小腹，小腹两侧为少腹(见图9—1。

心下、胃脘、大腹部又名中焦，内居脾、胃；小腹、少腹部位又名下焦，内居肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等脏腑。

虽各自的位置不同，但其气皆汇聚于腹，有濡腹润腹之功。

并且，通过经络的联系，沟通了内在脏腑与外腹的联系，使腹部不同的区域，又分属不同脏腑(见图9—2。

因此脏腑靠腹护卫，腹赖脏腑生化气血充养，内外一体，相互依存，维护人体的正常生命活动。

因为脏腑在腹内的分布各有一定位置，且与体表相对应，加之经络的内外循行联系，所以脏腑经络发生病变，必在腹的一定部位有所反映。

图9—1腹部分区图图9-2外腹内脏相应图第三节腹部经穴诊病脏腑在腹部的募穴，常被选作为相应脏腑在腹外定位之用。

如中脘与胃，其左为胃体，右为胃窦、幽门(在中脘与右梁门之间，右日月与胆，右期门与肝，左章门与脾。

其它如巨阙与胆管，天枢与小肠，大横、腹结与结肠，归来与子宫附件等等，均能反映有关腹内脏腑的症状。

在临床中若按压患者的腹部这些穴位，如出现压痛则表明与其相应的脏器可能有病。

1．梁门穴为足阳明胃经之穴，位于上腹部，脐上四寸，中脘旁二寸(见图9-3。

在按压梁门穴时，如左侧梁门部胀痛多见于胃体胃炎和慢性萎缩性胃炎。

若右侧梁门胀痛为胃窦炎、球部溃疡、胃粘膜脱垂。

胃粘膜脱垂症，当其胃粘膜脱垂后嵌入球部时，望诊可发现右梁门穴处略饱满，切腹时可触及一软性团块。

2．中脘穴为任脉之穴，胃的“募穴”，位于脐上四寸(见图9—3。

若中脘穴压痛，多见胃小弯溃疡。

3．鸠尾穴为任脉之“络穴”，位于剑突下，脐上七寸(见图9—3。

临床腹诊若见鸠尾穴至中脘间空虚陷瘪多见于胃下垂。

4．日月穴与巨阙穴为足少阳胆经的“募穴”，位于期门穴直下1肋；巨阙穴：为任脉之穴，心的“募穴”，位于脐上六寸(见图9—3。

胆道蛔虫症上腹痛剧烈，钻钻如顶撞，呼号汗出。

腹诊时，右日月穴至巨阙穴连线上均有压痛，在巨阙穴处压痛尤为明显，但无肌卫现象。

经治后自觉症状消失，巨阙穴无压痛者为蛔虫已退至肠腔，如症状未消失则应继续治疗。

如个别伴有上腹痛向左放射，并伴肌卫现象，应注意并发胰腺病变；如巨阙穴压痛消失而右日月穴有压痛，应考虑胆囊有继发病变。

此外，右侧日月穴压痛还可诊为胆囊炎或胆石症。

5．归来穴为足阳明胃经穴，位于脐下3寸，旁开2寸(见图9—3。

按压归来穴处若有压痛，伴有带下者多为附件炎。

腹部经穴的诊病，除上述外，京门穴主肾脏病变，中极主膀胱病变；气海、丹田亦可诊断肾脏病变。

在按压穴位时，除有疼痛反应，还可触及结节或条索状物，均为疾病反应，根据穴位所在就可做出相应的诊断。

图9—3腹部经穴分布图第四节腹部全息诊腹部全息法，是将全部人体的内脏投射到腹部上，而形成若干个与内脏相对应的区域，腹的各个分区与内脏息息相关，当人体内脏发生病变后就会反映在腹部相应部位。

在诊察腹部时，按压其中的某个区域，如出现疼痛及不适感，则表示其相应的脏腑可能有病，按之疼痛顿减者为虚，加剧者为实。

其脏腑在腹部的分布，如图9—4。

图9-4腹部全息自诊图第五节常见腹证与诊法本节所论述的腹证，是以《伤寒论》为理论依据，介绍临床所常见的12种腹证。

这些腹证诊察的方法对指导临床有重要作用。

一、常见的腹证正常人的腹部无膨满、紧张，心下部舒适，少腹肌张力适中，肌肉和皮肤不分离，无硬结肿块、动悸、压痛等。

另外，日本式腹诊的另一特色是腹部征象与患者自觉症状融合在一起，腹诊时若为诊察者所洞察，正确选定处方，便可达到预定的疗效。

例如，心下痞硬，首先是自觉心下部堵塞不适，这完全是自我感觉，亦即是腹诊上的心下痞证，若为心下痞硬，腹诊时，手指则应在心下部位探索到像有弹力性般的抵抗感才是。

临床上心下痞单独存在时与心下痞硬，在选方用药上是有区别的。

还有一些腹证纯为腹部自觉的证候。

例如奔豚，其理论来自《金匮要略》奔豚汤证治。

日本腹诊对奔豚证记述谓：奔豚起自少腹，奔豚气上冲心下，有材料记述奔豚气还可上冲咽部，但都是自我感觉，如诊者察明患者的这一奔豚上冲之腹证，用桂枝加桂汤可以治愈。

在病理情况下常见腹证有以下几种：1．胸胁苦满胸胁苦满是患者两季肋区出现的一种自觉充满感，而他觉症状是：诊时(如图9-5，诊者拇指自季肋下向胸腔内上方按进去，则有明显抵抗感。

同时患者感到气短、痛苦加重。

胸胁苦满可于两侧同时出现，也可在一侧单独出现，但多见于右侧。

该项腹证被认为是肝胆经的病变，是用柴胡汤一类方剂的指证。

图9—5胸胁苦满示意图2．挛急指腹肌，特别指腹直肌的挛急，这是腹壁深层拘挛而被触到的一种状态，故统称为里急。

挛急是人体内部的变化在腹直肌或腹肌上的反应。

腹直肌挛急，即腹诊时在脐两侧抚摸到犹如按琴弦一样的感觉。

日本东洞一派医家称腹直肌挛急现象似二木棒，可见腹直肌挛急时出现的程度是很明显的(见图9—6。

无腹直肌挛急，腹部软而无力，但肠管蠕动亢进，所谓“皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”也属腹肌拘挛或里急。

此种状态，即使伴有便秘等症状，也禁用泻下药，常用小建中汤、大建中汤以缓解挛急。

图9—6腹直肌挛急示意图3．心下痞及心下痞满于心下部位，如以剑突下端为顶点，连接两侧乳线与季肋弓交叉两点之线为一等边三角形，该部位的腹证特点为心下痞。

心下痞为自觉症状，即心下部位有痞塞不适，但触摸时触不到心下部的抵抗感或压痛感觉。

心下痞满多为虚证，常选用人参汤之类的方剂，临证亦可选用苓桂术甘汤、半夏厚朴汤等治疗。

4．心下痞硬心下痞硬的部位同心下痞，只是心下痞硬有心下部的腹直肌紧张。

腹诊时，拇指除外，四指并拢，在心下部位探索，一般有弹性抵抗感时，但无压痛者便是(如图9—7。

心下痞硬可单独出现，也可能与胸胁苦满同时出现，亦多出现于邪在半表半里时，有虚实之分。

虚证较明显可用三泻心汤加减，若伴胸胁苦满与柴胡汤类方合并化裁。

诊断心下痞硬时，应注意以下三点：①皮下脂肪多者(如中年妇女有时腹壁表面较柔软，没有抵抗，但深部有抵抗亦为心下痞硬。

②因腹壁未自然放松，腹直肌紧张似乎有心下痞硬，但仔细检查可发现腹直肌如板样痉挛，可让患者屈膝，使腹直肌松弛后再行诊察，即可鉴别。

③范围广至脐周围有膨满抵抗者，不是心下痞硬，应按腹满证论治。

图9-7心下痞硬示意图5．心下支饮为心下部闻及振水音的一种腹证。

若以指掌摸心下，稍用力即听到水声，指掌似摸暖水袋一样的感觉(见图9—8。

患者心下支饮为胃部常停水湿，多为虚证，可选用苓桂术甘汤一类方剂。

图9-8心下支饮示意图6．腹满腹满为一种自觉症状或他觉的全腹部膨满状态。

有虚实之分，如《金匮要略》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”。

但仅凭痛与不痛还不能正确判断虚实，实者腹满充实、紧张，用力按压腹壁有底力。

一般临床绘制的腹满医案腹图(见图9-9。

虚证腹满腹壁张力低或腹壁松弛，或紧张但按之无底力。

腹壁虽软弱，但有底力为实证，相反腹壁硬，但无底力者属虚。

腹满便秘者多实，腹满腹泻者多虚，伴有腹水者多为虚证。

虚证者可选用桂枝加芍药汤、四逆汤、小建中汤等。

实证可选用大承气汤或大柴胡汤、茵陈蒿汤等。

下后虚满者用厚朴半夏甘草人参汤。

图9—9腹满示意图7．心下支结心下支结为上腹部腹直肌的挛急，支撑心下的一种症状(见图9—10。

触诊可有紧张感，下腹部柔软。

该类腹证一般可选用柴胡与芍药合剂，如柴胡桂枝汤之类。

图9—10心下支结示意图8．胸腹动悸动悸系腹动脉搏动而显现出来的一种跳动，体瘦者在腹诊时易从腹部表面望到，并可通过指掌感到一种腹部他觉症状。

如果诊者感觉不到，仅患者自我感觉到的则叫悸，即自觉心跳不安的感觉。

动悸的部位因病情而异，如有心下悸、脐下悸、肾动悸等(如图9—11。

图9—11胸腹动悸示意图正常人动脉的搏动位于腹底，其程度使人感觉不到，病理情况下就会产生自觉或他觉的动悸。

动悸均为虚证，对发汗、催吐、攻下均属禁忌。

动悸部位不同，用方亦不同，如心中悸用炙甘草汤；心下悸用茯苓甘草汤、苓桂术甘汤；脐下悸用五苓散；脐旁悸用补中益气汤、八味丸等。

9．少腹满及少腹硬满下腹部的膨满叫少腹满，同时有抵抗感者叫少腹硬满(如图9-12。

少腹满有自觉与他觉之分或自觉与他觉都出现的。

自觉与他觉均出现者，多为虚证。

少腹硬满还有水证和血证之分，水证者小便不利，血证者小便自利。

《伤寒论》谓：“少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也”。

图9—12少腹满及少腹硬满示意图10．小腹拘急和小腹弦急小腹拘急和小腹弦急均属下腹部拘挛症状，可见到腹直肌从脐下至耻骨联合附近痉挛(见图9—13。

这种症状可见于下焦虚证。

小腹拘急和小腹弦急虽属同类，但后者在发病程度上较前者为重。

图9—13小腹拘急与小腹弦急示意图11．少腹急结少腹急结可见于少腹左侧，触之如条索状，对于擦过性之压力有急迫性疼痛(见图9-14。

该腹证多见于女性。

腹诊时让患者伸直两腿，用手指尖轻轻地触及皮肤，然后迅速从脐旁擦过样移向髂窝。

如有少腹急结证，患者就会突然感到疼痛而曲膝，即使是意识不清的患者也会皱眉，并努力避开医生的手。

仅用力按压时产生的疼痛并不是少腹急结，例如菌痢所致的乙状结肠痉挛疼痛就不能认为是少腹急结症。

少腹急结是瘀血的体征，一般都是选用桃核承气汤治疗。

图9—14少腹急结示意图12．小腹不仁小腹不仁为小腹麻痹之意，并有无力空虚感。

小腹不仁也如小腹拘急，亦为肾虚的一种体征，即肾虚元气不足的腹证。