脑梗塞后遗症临床路径

脑梗塞后遗症临床路径————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：脑梗塞后遗症临床路径表单一、脑梗塞后遗症临床路径标准住院流程（一）适用对象单纯脑梗死无合并症或合并轻微无需特殊处理的合并症(二）诊断依据根据《中国脑血管病防治指南》1、曾有脑梗塞病史，遗留肢体偏瘫或者智能障碍，可近期加重。

2、偏瘫、偏身感觉障碍、失语，共济失调等，部分可有头痛、头晕、呕吐、昏迷等全脑症状。

3、头颅CＴ提示MRI提示有老年脑改变，或者多发性脑梗塞(陈旧性),腔隙性脑梗塞。

（三)纳入标准1、符合诊断标准疾病分期:急性期:发病2周以内；恢复期:发病２周至6个月；后遗症期：发病６个月以上2、无意识障碍(四）排除标准１、不符合纳入标准2、有各种类型意识障碍３，进展型(五）治疗常规1、内科综合支持治疗,应特别注意血压调控2、抗血小板,调脂治疗3、改善脑循环4、神经保护治疗5、中药活血化瘀治疗６、康复治疗(六)住院后检查的项目。

1．必需的检查项目：（1）血常规、尿液分析( 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能;( 3)头颅CT、胸片、心电图。

２.根据具体情况可选择的检查项目:心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超。

（七)选择用药。

1.降压药物：收缩压大于180mｍHg 或舒张压大于110mmＨg时，可选用依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片等。

2.抗血小板治疗:可选用阿司匹林、氯吡格雷等。

3．调脂药物:如他汀类。

４．中药治疗。

（八)标准住院日：7-10天（九)出院标准1、生命体征平稳2、肢体或语言功能稳定或改善（十）变异及原因分析1、有合并症，进展性,病情危重，不能出院2、住院期间病情加重,出现并发症，需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。

３、辅助检查结果异常，需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。

4、患者拒绝出院脑梗塞后遗症临床路径表患者姓名:性别:年龄:门诊号：住院号：住院日期:年月日出院日期：年月日标准住院日:7天时间阶段住院第1天(住院日) 住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善病历□医患沟通，交待病情□检测并管理血压（必要时降压）□合理选择治疗方案及应用各类药物□主治医师查房,书写上级医师查房记录□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续康复治疗□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续康复治疗重要医嘱长期医嘱:□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*５次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压bid◎测血压qｄ○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药(酌情选择：）:○苯磺酸氨氯地平 5ｍg qd○非洛地平 5mg qd○卡托普利 12.5ｍｇ biｄ○赖诺普利 20mg qｄ○缬沙坦８0mｇｑd○氢氯噻嗪 12.5mg bid○抗血小板药物○阿司匹林０．1 po qd○氯吡格雷 7５mｇ po qd○他汀类药：长期医嘱:□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*７次○测血压根据病情选择◎测血压 bｉd◎测血压 qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）：○苯磺酸氨氯地平５ｍｇqd○非洛地平 5mg qd○卡托普利 12.5mg ｂid○赖诺普利 20mg qｄ○缬沙坦８０mｇ qd○氢氯噻嗪 12.5mg biｄ○抗血小板药物○阿司匹林０.１ po qd○氯吡格雷７5ｍg po qｄ长期医嘱：□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖＊５次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压biｄ◎测血压qｄ○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：)：○苯磺酸氨氯地平5ｍg qd○非洛地平 5ｍg qd○卡托普利1２．５mg bid○赖诺普利20ｍｇｑd○缬沙坦８0mg qd○氢氯噻嗪 1２.５mｇｂｉd○抗血小板药物○阿司匹林０.１ｐｏ qd○氯吡格雷 75mg po qd◎辛伐他汀钙 20ｍg qd□神经保护治疗(酌情选择：）○吡拉西坦１00ml ivtt qd ○NＳ2５0ｍｌ+胞磷胆碱１.0 ivtt ｑd○活血化瘀治疗(酌情选择１－2种):○NS2５0ml+银杏达莫30mｌivｔt qd○NS25０ml+长春西汀3０mg ｉvｔt qd○NS250ml+灯盏花素50mｇivtt qd○NS25０mｌ＋丹参0．4g ivtt qd临时医嘱:□血细胞分析□尿液分析□大便常规□大便隐血□肝功能A□肾功能□血糖□血脂分析A□电解质○心肌酶谱□凝血常规○糖化血红蛋白○血流变□心电图○常规心电图○床边心电图○头颅ＣT○胸片○胸部ＣT○颈部血管超○他汀类药:◎辛伐他汀钙２0mg qd□神经保护治疗（酌情选择:)○吡拉西坦 100ml ivｔtqd○NS250ml+胞磷胆碱 1.0 ｉｖtt qd○活血化瘀治疗(酌情选择1-２种）：○NS２5０ml+银杏达莫3０mｌｉｖtt qd○NS25０ml＋长春西汀30mgｉvtt qd○NS25０ｍl+灯盏花素50ｍｇiｖtt qd○NS250ml+丹参0.4ｇ ivtｔqd○他汀类药:◎辛伐他汀钙 2０mｇｑd□神经保护治疗（酌情选择:)○吡拉西坦 10０ml ivtt qd○ＮS250ml+胞磷胆碱 1.0ivtt qd○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种):○NS２50mｌ+银杏达莫３0mｌ ivtt qd○ＮS２５0ml＋长春西汀30ｍg ivtt qｄ○NS2５0ml+灯盏花素50mgivｔt qd○NＳ2５0ml＋丹参0.4givtt ｑd主要护理工作□内科护理常规□住院诊查□健康咨询□入院告知□戴腕带□入院护理评估□卫生处置□一次性病人用品□疾病健康宣教□心理护理□内科护理常规□心电监护的监测□吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化□协助患者完善相关检查□静脉采血（当天或次晨空腹)，留取大小便标本□遵医嘱执行各项治疗与护理□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理（必要时）□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□心电监护的监测□吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化□协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI□静脉采血(当天或次晨空腹),留取大小便标本□实施一级护理,并根据护理级别实施整体护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□遵医嘱正确用药,观察用药反应□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□遵医嘱执行中心静脉药物配置□饮食与疾病相关知识指导□患者及家属心理护理(必要时)□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导病情变异记录□无□有,原因：1.２.□无□有，原因:1.2.□无□有，原因:1.２.护士签名医师签名时间住院第4天住院第５-６天住院第７天主要诊疗工作□各级查房及病历书写□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续康复治疗□通知患者及家属明日出院□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项,出院后治疗和家庭保健□患者办理出院手续,出院重要医嘱长期医嘱:□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压 bid◎测血压 qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择:）：○苯磺酸氨氯地平5mg qd○非洛地平5mg qd○卡托普利1２.５mg ｂid○赖诺普利 20mg qd○缬沙坦 8０mg qd○氢氯噻嗪 12.5mｇ bid○抗血小板药物○阿司匹林 0．1 ｐo qd○氯吡格雷 75mg po qd○他汀类药：◎辛伐他汀钙 20mg qd□神经保护治疗（酌情选择:)○吡拉西坦 10０ml ivtｔ qd○ＮＳ250ml+胞磷胆碱1．0 iｖtt qd○活血化瘀治疗(酌情选择１-２种)：○NS２50ml+银杏达莫３0mｌivtｔｑｄ○ＮS250ml＋长春西汀30mgivtt qｄ○NS2５０ml+灯盏花素50mg ivｔt qd○ＮS250mｌ+丹参０．4g iｖtt qd长期医嘱:□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖＊５次◎指尖血糖*７次○测血压根据病情选择◎测血压 bid◎测血压qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）:○苯磺酸氨氯地平 5mｇ qd○非洛地平 5mｇｑｄ○卡托普利 12.5mg bｉｄ○赖诺普利2０ｍg qｄ○缬沙坦 80mｇ qd○氢氯噻嗪 12.5mｇ bid○抗血小板药物○阿司匹林 0.1 po qd○氯吡格雷 75ｍg po qd○他汀类药:◎辛伐他汀钙２0mg qｄ□神经保护治疗（酌情选择：）○吡拉西坦 1０0ml iｖtt qd○NS250ｍｌ+胞磷胆碱１．0 ivｔtｑd○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种):○NS2５0ml＋银杏达莫30mｌivtｔ qd○ＮS250ｍｌ+长春西汀3０mgｉｖtt qd○ＮＳ2５０ml＋灯盏花素5０ｍg ｉｖtt qd○NＳ250mｌ+丹参0．4g ｉｖtｔｑｄ今日出院□通知出院○带药：○阿司匹林0.1 ｐo qｄ○辛伐他汀10mg po qn临时医嘱:□血细胞分析□尿液分析□肝功能A□肾功能□血糖□血脂分析Ａ□电解质□凝血常规□心电图○常规心电图○床边心电图主要护理工作□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理（必要时）□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理(必要时）□做好出院前宣教及用药□出院带药服用指导□特殊护理指导□嘱其定期门诊随诊病情变异记录□无□有，原因:１.２.□无□有,原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名。