急性脑梗塞(临床路径)

□告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。 护
□进行入院护理评估，并记录。 理
□静脉取血。 与
□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。 健
□护送患者到相关科室检查、如脑 CT、MRI 等。 康
非溶栓 教
护理 育
□监测生命体征。
□保持呼吸道通畅。
□注意并发症护理。
□加强营养及饮食护理。
□开展早期康复。
□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健 □进行相应安全护理 □进行相应安全护理 教。
康 教育。
教育。
□进行相应安全护理
教
教育。
育
□评估患者家属的护
理方法是
否正确。
变异
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 护士
大夜 班
白班
小夜班
大夜 班
医师 签名
日期
住院第 20 天
住院第 21 天
□主治医师查房。
□主管医师查房。
□书写上级医师查房记录。
健康教育
□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。
□掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。
变
□无
异
□有具体原因：
护
白班
小夜班
大夜班
士
签
名
医
师
签
名
日 住院第 2 天
期
住院第 3 天
住院第 4 天
□主治医师查房。
□主任医师查房。
□主管医师查房。
□明确诊断。
□修正诊断。
率及有创性操作。
膜、消化道、泌尿系）。 常。
□评估吞咽功能、防止误 □急性日常生活能力的培 □二便的评估，尽量
吸。
训。
解除留置导尿。
□卧床，床头抬搞 15~30 □配合康复治疗，给予患者 □可给予弹力袜的应
护 度。
良好的肢体位置，并进行 用。
理 □协助并鼓励患者床上大 体位的变换及床上移动 □可在床上或床边进
注：在□内打“√”选择适当的治疗项目 □抗凝治疗□（选 1 种） 肝素□ 医 低分子肝素钠（钙）□4000u 或 6000u/ih/q12h 嘱 华法林□ □脱水剂□(颅内高压者选用 1-2 种）
甘露醇□
125ml~150ml，ivgttq6h
甘油果糖□
250ml，ivgtt/q12h
□扩容制剂□
护理：
护理：
护理：
□康复锻炼效果评价。 □继续给予康复治疗与护 □继续给予康复治疗
护 健康宣教：
理。
与护理。
理 □使患者了解一、二级预健康宣教：
健康教育：
与 防健康教育的内容。 □使患者了解一、二级预 □观察家属翻身的方
健
防健康教育的内容。
法是否正确。
康
□观察患者家属为患
教
者进食的方法是否
育
正确。
变异
班
班
住院第 19 天
□主管医师查房。 □书写病程记录。 诊 疗 工 作
□主管医师查房。 □书写病程记录。
□主管医师查房。 □书写病程记录。
医
嘱
护理：
护理：
护理：
护 □做好安全护理。 □做好安全护理。 □做好安全护理。
理 健康教育：
健康教育：
健康教育：
与 □脑血管病用药宣教。□脑血管病用药宣教。□脑血管病用药宣
理 □与康复师配合进行主动 危险因素，使患者了 者更舒适。
与 训练。
解脑卒中再复发的危 □介绍患者吞咽功能
健 健康教育：
险性。
的锻炼方法。
康 □用宣教手册为患者介绍
教 有关脑卒中患者的可变
育 与不可变性的危险因素，
使患者了解脑卒中再复
发的危险性。
□针对偏瘫、失语患者，教
会家属与其沟通的方法，
满足患者生理的需求。
□书写病程记录。
□书写上级医师查房记录。 □指导治疗。
□必要时向患者及家
□必要时向患者及家属介 □书写上级医师查房记录。 属介绍病情变化及
绍病情变化及相关检查 □必要时向患者及家属介 相关检查结果。
诊
结果。
绍病情变化及相关检查 □应用脱水剂患者复
疗
□静脉溶栓患者复查头颅 结果。
查血电解质、血液渗
计
CT
检查项目。
诊 □书写上级医师查房记录。 疗 □向患者及家属介绍病情 工 及相关检查结果。 作 □降纤治疗患者复查凝血
四项。
住院第 7 天
□主管医师查房。 □书写病程记录。
临时医嘱： □降纤治疗患者复查凝血 四项。 医 □降纤治疗者如 嘱 FIB>1g/L、临床无出血征象 则继续降纤治疗。
护理：
护理：
脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径
对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 日期：年月日出院日期：年月日住院天数查 □进行 NIHSS 评分 □筛查能否溶栓治疗 □开出辅助检查项目 □追访检查结果 □阅读 CT 扫描结果，排除脑出血 诊 □做出初步诊断 疗 □向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 工 □选择以下治疗方案 作 （1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS 评分>15；
1） 2）
3）
感染□ 1．呼吸道□ 胸片□次肺 CT□次 血常规□次痰检霉菌□次 痰培养+药敏□次 2．尿道□ 3．尿常规□次尿培养+药敏□次 尿检霉菌□次 4．肠道□ 便常规□次便培养+药敏□次 便检霉菌□次 5．抗生素(名称：剂量×时间) 1) 2) 3)
应激性上消化道出血□ 1．胃液潜血□次便潜血□次 血常规□次凝血四项□次 2．抑酸剂□(名称：剂量×时间) 3．止血剂□(名称：剂量×时间) 4．输血□ml
□介绍患者吞咽功能的 锻炼方法。
变异
护士 白班 签名
小夜班 大夜班 白班
小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
医师 签名
日期
住院第 1l 天
住院第 12 天
□主治医师查房。
□主管医师查房。
□书写上级医师查房记 □书写病程记录。 诊 录。 疗
工
作
住院第 13 天 □主管医师查房。 □书写病程记录。
医
嘱
□酌情复查三大常规、生检查结果。
化全项
□书写病程记录。
和凝血四项。
长期医嘱：
□停用低分子肝素钠
(钙)。
□停甘露醇或减量□
125ml-250ml，ivgtt
医 ／q6h。 嘱 □停甘油果糖□
250m1．ivgtt,'q12h。
临时医嘱：
□酌情复查血常规、尿常
规、便常规、生化全项、
凝血四项。 护理：
护理：
1．感染□ 呼吸道□ 尿道□ 肠道□ 2．急性胃粘膜病变伴消化道出血□
检查及治疗□
检查及治疗□
(用药 1 一 3 种，静脉用药限于一种)
1．高血压□ 降压药(名称：剂量 x 天) 1) 2） 3） 2．糖尿病□ 0GTT 试验□次 快测血糖□次 3．降糖药(名称：剂量×天)□ 1） 2） 3） 4．高脂血症□ 5．血脂全项□次 6．降脂药(名称：剂量×时间)□ 1） 2） 3） 7．冠心病□ 心电图□次心脏超声□次 动态心电图口次心电监护□小时 冠心病用药(名称：剂量×时间)□
护理：
□神志清楚患者根据其肢 □观察病情，给予相 □观察病情，给予相
体、语言功能的缺失，给应护理。
应护理。
予肢体的早期功能锻炼；健康教育：
健康教育：
手势、图片、文字法与其□用宣教手册为患者 □介绍瘫痪患者翻身
沟通，满足患者的生理需介绍有关脑卒中患者 的方法，并教会家
护 求，并注意语言的训练。的可变与不可变性的 属如何翻身，使患
生化。
房记录。
临时医嘱： □NIHSS 评分。
医 嘱
长期医嘱： □神内 I 级护理改为Ⅱ级 护理。 临时医嘱： □酌情复查血常规、尿常 规、便常 规、生化 20 项。
护理：
护理：
护理：
□继续给予康复治疗与 □康复与护理。
□继续康复。
护 护理。
健康教育：
健康教育：
理 健康宣教：
□用宣教手册为患者介绍 □脑血管病用药宣
□降纤治疗□（选 1 种）
（FIB>1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）
□神经保护剂□（选 1 种）
□中药制剂等□（选 1 种）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项
□心电图、头颅 CT、头颅 MRI、颈动脉超声
□瞳孔眼底检查
□认知评定
□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
变异
护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜
签名
班
医师 签名
日期
住院第 8 天
住院第 9 天
住院第 lO 天
□主治医师查房。
□主任医师查房。
□主管医师查房。
□书写上级医师查房记 □书写上级医师查房记
诊 疗 工 作
录。
录。
□停抗凝治疗。
□向患者及家属介绍病
□脱水剂减量或停用。 情及相关
与 □家属针对失语、偏瘫的有关脑卒中患者的可变与 教。
健 患者是否能够进行正确 不可变性的危险因素，使 □进行相应安全护
康 沟通与功能锻炼。
患者了鼹脑卒中再复发的 理教育。
教
危险性。
育
变异
护士 白班 小夜班 大夜班 白班 签名
小夜班
医师 签名
日期
住院第 17 天