病案首质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
中医病案质控工作制度
中医病案质控工作制度一、目的和原则1.1 目的为确保医疗质量和患者安全，提高中医病案管理水平，规范中医病案书写和质控工作，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
1.2 原则（1）全面覆盖：中医病案质控工作应涵盖全院各临床科室、各等级病案。
（2）全程管理：从病案产生、归档到质控评价，实行全程管理。
（3）全员参与：鼓励和引导全体医务人员参与病案质控工作，提高病案质量意识。
（4）科学评价：运用现代质量管理方法，客观、公正地评价病案质量。
二、组织架构与职责2.1 组织架构（1）设立中医病案质控领导小组，组长由医院院长担任，副组长及成员由相关职能部门负责人组成。
（2）设立中医病案质控办公室，负责日常病案质控工作，挂靠在医务部门。
（3）设立临床科室质控小组，负责本科室病案质控工作。
2.2 职责（1）中医病案质控领导小组：负责全院中医病案质控工作的领导、协调和监督。
（2）中医病案质控办公室：负责制定病案质控工作计划、组织实施、反馈及整改；组织病案质量评价和考核；定期发布病案质量报告；开展病案质量培训和宣传教育。
（3）临床科室质控小组：负责本科室病案的质控工作，及时发现问题、整改并上报。
三、病案质控工作流程3.1 病案书写（1）医务人员应按照《中医病案规范》要求，认真书写病案，确保病案的真实性、完整性和规范性。
（2）病案应包括首页、病程记录、会诊记录、检查检验报告、治疗经过、医嘱等内容。
（3）病案首页应准确、完整地填写患者信息、诊断、手术、药物过敏试验结果等内容。
3.2 病案归档（1）病案应在患者出院后24小时内归档。
（2）归档病案应经过质控人员审核，确保病案质量。
3.3 病案质控（1）质控人员应定期对归档病案进行审查，发现问题及时反馈给医务人员。
（2）质控人员应根据病案质量评价标准，对病案进行评分。
（3）对存在的问题，质控人员应提出整改措施，并督促医务人员整改。
3.4 病案质量评价与考核（1）中医病案质控办公室应定期对病案质量进行评价，分析存在的问题，提出改进措施。
病案质量管理与质控制度
病案质量管理与质掌控度第一章总则第一条为了提高医院病案质量，规范病案管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院各临床科室、医疗技术科室的病案管理工作。
第三条病案质量管理应遵从法律法规、医疗质量管理规范和相关标准要求。
第四条病案质量管理工作应由医院病案质控委员会负责引导、监督和评价。
第二章病案质量管理的基本要求第五条医院病案统一管理，临床科室负责病案填写和归档，医疗技术科室负责病案编码和质量审核。
第六条病案质量管理包含病案的收集、整理、归档、编码和质量掌控等环节。
第七条病案收集应及时、完整、准确，确保病历、检验检查报告等紧要资料的齐全。
第八条病案整理应依照规定的病案本册页格式进行，确保病案内容的完整、清楚、易读。
病案归档应依照病案管理规定进行，确保病案的安全、隐私和防损。
第十条病案编码应准确无误，符合国家和地方的编码要求。
第三章病案质量质控的具体要求第十一条病案质控包含自查、内审、第三方质控和定期报告等工作内容。
第十二条病案质控应依据医院实际情况订立具体的质控指标和标准。
第十三条病案自查应由各临床科室依照要求结合日常工作进行，及时发现和矫正问题。
第十四条病案内审应由医疗技术科室负责，对病案质量进行定期的抽查和审核。
第十五条病案第三方质控应委托专业的医疗质控机构进行，对病案质量进行全面评估和审核。
第十六条病案定期报告应依照医院要求进行，向有关部门和委员会报告病案质量情况。
第四章病案质量管理的责任与监督第十七条各临床科室和医疗技术科室应明确病案管理的责任和职责，加强内部管理和沟通。
医院病案质控委员会应成立，并明确委员的职责和权力，定期召开会议，评价病案质量。
第十九条医院应建立健全的病案质量管理档案，定期进行审计和评价，以便实施有效监督和改进。
第二十条医院病案质量管理工作应纳入医疗质量管理体系，与其他管理工作进行协同，保证质量目标的实现。
第二十一条对于病案质量不达标的临床科室和医疗技术科室，应采取相应措施进行责任追究和整改。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案质控工作制度
病案质控工作制度一、目的为规范医院病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关法规，结合医院实际，制定本制度。
二、组织架构1. 成立病案质量管理委员会，由院长或者业务副院长担任主任，相关部门负责人担任成员。
2. 设立病案质量管理科，负责病案质量的日常管理和监督工作。
三、工作职责1. 病案质量管理委员会职责：（1）制定病案质量管理相关政策、制度和标准。
（2）监督病案质量管理工作的实施，对重大病案质量问题进行调查和处理。
（3）定期分析病案质量情况，提出改进措施。
2. 病案质量管理科职责：（1）组织实施病案质量管理工作，对病案质量进行日常监督和检查。
（2）对病案质量问题进行及时处理，并向病案质量管理委员会报告。
（3）定期对病案质量进行统计分析，并向病案质量管理委员会汇报。
四、病案质量控制措施1. 病案书写规范（1）各级医师应按照病案书写规范要求，认真书写病历。
（2）病历应真实、客观、完整、准确地反映患者病情和诊疗过程。
（3）病历书写应清晰、规范，不得随意涂改、删除。
2. 病案审核与审批（1）病案应经过科室质控组长、科室副主任医师（或主治医师）和医务科质控医师三级审核。
（2）各级审核人员应按照职责分别对病案进行审核，确保病案质量。
（3）病案审批应由具有相应资质的医师进行，不得越权审批。
3. 病案质控检查（1）病案质量管理科应定期对病案进行质控检查，发现问题及时反馈并督促整改。
（2）医务科质控医师应定期对出院病案进行三级质控，对存在的问题进行记录和反馈。
（3）科室应建立病案质控制度，开展病案评比和奖惩措施。
4. 病案管理培训与教育（1）医院应定期组织病案管理培训，提高医务人员病案质量管理意识。
（2）医务人员应积极参加病案管理培训，提高病案书写和质控能力。
五、奖惩制度1. 对病案质量管理工作中做出突出成绩的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病案质量管理工作中存在严重问题的人员，给予通报批评或纪律处分。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
icu病案质控工作制度
ICU病案质控工作制度是为了确保ICU病案质量，提高医疗质量和病案管理水平，保障患者安全而制定的一系列规章制度。
以下是ICU病案质控工作制度的范例：一、组织架构与职责1.1 成立ICU病案质控小组：由ICU主任、护士长、主治医师、责任护士等组成。
1.2 职责分工：1.2.1 ICU主任：负责病案质控工作的总体协调和监督，对病案质量问题进行决策。
1.2.2 护士长：负责病案质控工作的日常管理，组织护理人员进行病案书写和质控培训。
1.2.3 主治医师：负责对病案进行业务审核，提出病案质量改进措施。
1.2.4 责任护士：负责病案的实时质控，及时发现和纠正病案书写缺陷。
二、病案质控工作流程2.1 病案书写：医护人员按照相关规定和标准进行病案书写，确保病案的真实性、完整性和规范性。
2.2 病案初审：责任护士对出院病案进行初步审查，确保病案书写的基本要求得到满足。
2.3 病案复审：主治医师对出院病案进行业务审核，重点审查病案的诊断、治疗、护理等方面是否存在问题。
2.4 病案质控小组审核：ICU病案质控小组定期对出院病案进行集中审核，分析病案质量存在的问题，并提出改进措施。
2.5 病案归档：经过质控审核合格的病案，由护士长负责归档。
三、病案质控工作内容3.1 病案格式：检查病案的格式是否规范，包括病案封面、病历、检查报告、医嘱等。
3.2 病案内容：审查病案的内容是否完整，包括病人的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、病情变化等。
3.3 病案签名：核实病案的签名是否齐全，包括医生、护士、科室负责人等。
3.4 病案用药：检查病案中用药是否合理，包括药物的种类、剂量、用法等。
3.5 病案首页：重点审查病案首页的填写是否准确，包括诊断、手术、护理等。
四、病案质控工作方法4.1 定期检查：ICU病案质控小组定期对病案进行质控检查，发现问题及时反馈，并提出整改要求。
4.2 随机抽查：随时对病案进行抽查，了解病案质量实时情况。
病案首页填写规范与质控要求
婚姻
婚姻
规范要求：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 质控检查：9.其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况； 要注意该项与别的项目的一些互相验证关系， 如：新生儿科中的2/3/4/9情况；年龄16岁的2/3/4情况
text
02
03
04
05
text
出院时间-是指患者 结束治疗或终止治疗 离开病房的时间，其 中死亡患者应是指死 亡时间。记录时间应 当精确到分钟。
text
门（急） 诊 诊断
门（急）诊诊断
指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断
出院诊断
规范要求：指患者出院时， 临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如 果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症 或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症 ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低 风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的 点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大 的亏损。
基本 要求
基本要求
01
签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
离院方式
离院方式
规范要求：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治， 用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的 名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况， 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治 疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医 嘱离院。 5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 质控检查：病程记录中治愈好转，请示上级医师准予出院，为“医嘱离院”；若记录转上级 医院进一步诊治或转下级医院进一步康复治疗，为“医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院；若未治愈好转由于个人原因要求出院或患者临终前家属放弃抢救治疗签字出院， 为“非医嘱离院”。
病案首页编码与质控制度
病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。
2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。
病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。
3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。
3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。
3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。
3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。
3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。
3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。
3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。
某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表
部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度(试行）文件号：发布日期:2013。
09.20 版本号：1。
0修改日期：第一次修改:第二次修改：审签领导：审签领导:页码: 7某某人民医院病案首页质控制度(试行）根据《三级综合医院评审标准》要求,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）:2。
1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2。
2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称.主要诊断一般只填写一个疾病。
2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.如：胃穿孔并胃大部切除术,患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈.胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失,但功能受损,故转归为好转。
2。
4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称.2。
6医师签名要体现三级医师制度:三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
2。
7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名.2。
8其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.2。
病案首 质控制度及质控考核细则
病案首质控制度及质控考核细则The document was prepared on January 2, 2021病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案质控科工作制度
病案质控科工作制度第一章总则第一条为了加强病案质量控制，提高病案质量，规范病案管理，根据《医疗机构病案管理规定》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院病案质控科（以下简称质控科）的各项工作。
第三条质控科的工作宗旨是：以病人为中心，坚持科学、规范、严谨、高效的工作态度，全面提高病案质量，为临床提供优质服务。
第四条质控科的工作职责是：负责全院病案的质量控制、监督、评价和管理工作，确保病案的真实性、完整性、准确性和及时性。
第二章组织架构与人员配备第五条质控科设科长一名，副科长一名，科员若干名。
科长负责质控科的全面工作，副科长协助科长工作，科员具体负责病案质量控制的具体事务。
第六条质控科人员应具备以下条件：（一）具有相关专业学历和资格证书；（二）熟悉医疗法规、诊疗规范和病案管理要求；（三）具备良好的职业道德和敬业精神；（四）具有较强的组织协调能力和沟通能力。
第三章工作内容与流程第七条病案质量控制主要包括以下工作：（一）病案首页质量控制：对病案首页的完整性、规范性、准确性进行审核，确保首页信息的真实反映病情和治疗情况。
（二）病程记录质量控制：对病程记录的及时性、完整性、连续性、逻辑性进行审核，确保病程记录客观、真实、准确地反映病情变化和治疗过程。
（三）诊断与治疗质量控制：对诊断的准确性、治疗的合理性进行审核，确保诊断明确、治疗措施得当。
（四）病案归档质量控制：对病案的归档时间、归档质量进行审核，确保病案归档的及时性和完整性。
第八条病案质量控制流程：（一）质控科对全院病案进行随机抽查，每月至少进行一次全面审查。
（二）质控科对抽查过程中发现的问题进行记录，及时向相关科室反馈，并提出整改意见。
（三）相关科室根据质控科的反馈意见进行整改，并将整改结果报告质控科。
（四）质控科对整改结果进行跟踪审核，确保问题得到有效解决。
第九条质控科定期对全院病案质量进行评价，分析病案质量存在的问题，提出改进措施，并向院领导报告。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页质控制度的重要性在于确保医疗服务的质量和安全，并提供有效的数据统计和分析。
通过严格的质控考核细则，可以评估医疗机构和医务人员的绩效，促进医疗工作的持续改进和优化。
本文将详细探讨病案首页质控制度的重要性以及质控考核细则的制定和执行。
一、病案首页质控制度的重要性病案首页是患者住院期间医疗信息的首要记录，对于医疗质量的评价和管理具有重要意义。
病案首页质控制度的建立可以确保医疗机构遵循一定的标准和规范，提高医疗服务的质量和安全。
1. 提供有效的医疗数据统计与分析病案首页涵盖了患者的个人信息、诊断和治疗情况等重要数据。
通过对病案首页的质控，可以及时、准确地获取这些数据，并对其进行统计和分析。
这些数据有助于医疗机构了解患者的疾病特点和需求，并为医疗工作的改进和优化提供依据。
2. 保障医疗质量和安全病案首页质控制度可以规范住院医疗工作的各个环节，确保医疗过程符合相关的法律法规和规范要求。
通过规范住院期间的诊疗行为、用药管理、手术操作等，可以有效保障患者的医疗质量和安全。
3. 加强医务人员的责任意识和专业素养病案首页质控制度的实施需要医务人员严格按照规定的格式和要求填写相关信息。
这不仅要求医务人员具备较高的责任意识，还有助于提高医务人员的专业素养和操作技能。
通过不断学习和实践，医务人员能够提高病案首页的质量和准确性。
二、质控考核细则的制定和执行为了有效评估医疗机构和医务人员的绩效，质控考核细则的制定和执行非常关键。
下面将介绍质控考核细则的一般步骤和要点。
1. 制定质控考核指标质控考核指标应考虑到病案首页质量的重要方面，如完整性、准确性、规范性等。
具体指标可以包括病案首页的格式要求、必填项、诊断和手术编码准确性等。
同时，质控考核指标应与医疗机构的实际情况相符，充分考虑医务人员的职责和工作量。
2. 制定质控考核标准质控考核标准应明确、具体，并通过培训和宣传等方式向医务人员进行解释和澄清。
病案首页质控制度及质控考核细则资料
病案首页质控制度及质控考核细则资料病案首页质控制度及质控考核细则一、背景为了提升医院病案质量，保证医疗服务质量，建立病案首页质控制度及质控考核细则非常必要。
二、病案首页质控制度（一）制度概述病案首页质控制度是指按照病历书写规范及医疗行为规范和管理要求，通过专门的质控人员对病案首页内容进行检查、评估、统计，以保证病案首页记录的真实性、准确性、完整性和规范性。
（二）病案首页质控的内容1、病案质量控制评价为了保证医疗服务质量，对病案的质量进行评估。
需要进行病案首页的规范化制定、记录病程、病情转归等全方面的内容。
2、病案流程控制病案主判审核，在填写病案时，需对病案的内容进行再次核对。
病案管理审核，对于病案的质量，需按照一定程序进行保证。
另外，所有检查和治疗结果的附件材料都要归档。
3、病案查询和审核医院设立病案查询和审核机构，经过审核后方能出院，将病案进行归档保存。
同时医院病案档案员需要密切配合，保证病案查询和审核的顺利进行。
（三）病案首页质控的流程1、病案检查医院设立专门的质控人员，负责对病案首页内容进行检查，确认病案的条目是否齐全、准确、规范。
2、病案统计质控人员对病案首页内容进行统计，对病案记录的指标进行量化。
对数据进行分析，以时刻了解当前病例的质量状态。
3、病案管理病案管理人员根据质控人员反馈的情况，对病案进行管理。
通过病案评估和质量分析，及时发现并处理病历中的问题和差错。
（四）病案首页质控制度的效果1、优化医疗服务质量通过规范病历书写内容，要求严格的病历书写规范，可以显著提升医疗服务质量，降低差错率。
2、减轻医疗事故的风险无论是在病案编写过程中还是在病案审核过程中，一旦出现任何问题，都有可能会导致医疗事故。
通过严格的病案质控制度，可以减轻医疗事故的风险。
三、病案首页质控考核细则（一）考核内容1、病案录入准确率2、质量合格率3、病案审核准确率4、病案质量得分5、病案索引符合规范6、医嘱审签符合规范（二）考核标准1、病案录入准确率病案录入准确率=100%*(录入正确条目数量/总条目数)2、质量合格率质量合格率=100%*(质量合格条目数/总条目数)3、病案审核准确率病案审核准确率=100%*(审核准确条目数/总条目数)4、病案质量得分病案质量最高得分为100分，根据病历书写规范、临床记录规范、病案管理规范、医疗服务规范等方面进行评估，得到质量得分的百分比。
病案首页填写规范与质控要求
新生儿体 重
新生儿体重
01
规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；
02
新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
03
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”
入院病情
1.规范要求：指对患者入院时病情评 估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否 已具有，分为4种情况：1.有；2.临 床未确定；3.情况不明；4.无。根据 患者具体情况，在每一出院诊断后填 写相应的阿拉伯数字。
入院病情
问题1
问题4
2.有：对应本出院诊断在入院时就已 明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺 癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。
注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）
入院途径
text
01
入院途径
规范要求：指患者收 治入院治疗的来源， 经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由 其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途 径入院。
02
text
03
注意：经由其他医疗 机构诊治后转诊入院 -除转诊医院对接外， 应通过入院前的询问 获得是否为其他医疗 机构转诊入院 其他途径入院-是指 没有经过门急诊/转 诊的患者
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断 的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会 导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主 要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临 床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要 诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊 断的选择》专题。
病案首页质控制度和质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病案首页质控制度及质控考核细则
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建
立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因
简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。
对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
年月日
附：住院病案首页质控考核细则。