偏头痛诊治指南-治疗篇

偏头痛特异性治疗推荐
药物 舒马曲坦 剂量（mg） 证据 推 荐 级别 等级 A A A A A A B 副作用和禁忌症 25， 50 ， 100 ( 口服， І 包括速释剂 ) ， 25 （栓 剂），10和20 (鼻腔喷 剂)，6 (皮下注射) 2.5，5 (口服，包括崩 І 解剂，鼻腔喷剂) 5, 10 (口服，包括糯米 І 纸囊剂型) II
200 - 800 250－1000 50–100
1000 250，200–250 50
I I II
II I
A A A
A A
同ASA。 同ASA。2岁以下儿童禁用。 不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒 细胞减少等。
警惕肝肾功能衰竭。 同 ASA 和对乙酰氨基酚。
药物及评价
非特异性药物 解热镇痛药（NSAIDs）使用注意：
– 治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重 不良反应，具有较高的效价比。
急性期药物治疗
• 2h后无痛 • 2h后疼痛程度下降50% 急性期治疗 • 24h内务复发 • 疗效可重复（2/3）
长期治疗
• MIDAS • HIT-6
药物及评价
非特异性药物 解热镇痛药（NSAIDs）
解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均 有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度 偏头痛发作，为一线药物首选
SPF 2-24
SPF 2-48
20.2
(% patients)
20
10.7
18
18.2 12.4
10
5 3.8
7.4
0 Placebo T-150 T-300 Zolmitriptan-5
(Ho et al., Lancet 2009;372:2115 )
CGRP receptor antagonist telcagepant is effective in the treatment of acute migraine
Telcagepant (MK-0974)
300(口服)
I
B
急性期治疗药物的选择和使用原则
• 根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个 体情况而定。 • “阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治 疗失败再加用特异性药物。 “分层法”，基于头痛 程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严 重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类 药物。 • 医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。 • 药物使用应在头痛的早期足量使用 • 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。 • 特异性治疗频率应不超过每周2天
Trigeminal ganglion stimulation increases CGRP in the cranial circulation
120 100
(pmol/l)
control
VG stimulation
*
* *
*
80 60 40 20 0 CGRP
Cat
Substance P
CGRP
Substance P
Human (Goadsby, Edvinsson & Ekman Ann Neurol 1988;23:193)
来自百度文库
Calcitonin/Calcitonin gene-related peptide (CGRP) Receptor Family
Ramp
CLR 1 2 Ian Dickersonwww.urmc.rochester.edu/smd/cgrp CGRP adrenomedullin 0.77 100,000
中国偏头痛诊断治疗指南 治疗篇
中华医学会疼痛学会头面痛学组 国际头痛协会中国分会
防治原则
• 预防治疗 • 急性治疗 • 共病 • 识别诱因， 治疗预期 • 头痛日记
药物 干预
非药 干预
• 生活方式 • 理疗，认知 心理，反馈
患者 教育
头痛 门诊
• 规范化
急性期药物治疗
• 目的：
（1）快速起效，完全止痛； （2）持续止痛，减少本次头痛再发； （3）缓解其他症状，恢复功能； （4）减少医疗资源浪费。
Placebo 60
50.7
T-150
T-300
Z5
(% patients)
40
37.2 32.1 31.4
20
10.4 3.2 2.1 4.3
0 Aes
?Gepant-class AEs- dry mouth, fatigue
Triptan-like Aes
(Headache 2008;48:S7-S8)
Agonist
Telcagepant nM
3
CTR 1 2 3
adrenomedullin
amylin amylin
29,000
190 100,000
• Calcitonin-like receptor (CLR)
• CGRP binds to CLR when it is co-expressed with receptor activity modifying protein 1 (RAMP1); • Adrenomedullin (AM) binds to CLR when CLR when RAMP2 or RAMP3 expressed; • Intermedin (IM) binds to CLR when RAMP1 or RAMP3 are expressed. • Receptor component protein (RCP) for efficient signal transduction at CLR. • Calcitonin Receptor (CTR) • Calcitonin (CT) binds to the CTR); • Amylin binds to CTR in the presence of RAMP1, RAMP2, or RAMP3.
部分特殊情况的急性期药物治疗
1 严重偏头痛发作或偏头痛持续状态
需要住院进行治疗。首先必须排除继发性头痛，了解加重或 诱发因素、药物滥用、情感障碍等。 支持治疗具有重要意义，包括安置于安静黑暗环境，治疗脱 水及电解质紊乱，使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯 二氮卓类镇静处理等。 静脉、直肠、皮下使用NSAIDs（如安乃静、ASA，但对乙酰 氨基酚无效）、曲普坦类及麦角类药物。 虽然皮质激素使用广泛（如50-100mg强的松或10mg地塞米 松），但相应的临床试验未能证实其有效。 硫酸镁可能对MA效果较好，而对MO无效
Lancet 2001;358;1668
CGRP receptor antagonist telcagepant is effective in the treatment of acute migraine
• Sustained pain free (SPF) at 24 and 48 hr
30
偏头痛：系统性神经血管疾病
(after Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270)
偏头痛的三叉神经血管系统
5-HT1D CGRP
Hou et al., Brain Res 2001;909:112-120
(Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270)
佐米曲坦
利扎曲坦 麦角胺咖啡因
副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕， 嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感 觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统 疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律 失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠 心病、Raynaud病、缺血性卒中史 、妊娠、哺 乳、严重的肝功或肾功不全、 18 岁以下和 65 岁以上者。 副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、 焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。 禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高 血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。 恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、 疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。
50 40
(% patients)
31.3 32.4
Placebo
T-150
T-300
Z5
Z2.5
30 20 10
N=
26.9 17.2 9.6
348 333 354 345
29.1
7.2
553 1135 1219
0 Ho et al., Ferrari et al.,
Lancet 2009;372:2115
药物及评价
特异性药物治疗 1 曲坦类药物
为5-HT1B/1D受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物。有舒马曲 坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。 各药物的疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛 发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不 主张在偏头痛先兆期应用。 与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而 如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不 同个体对一种无效，对其他仍可能有效
1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦 类联合。 2 应尽早使用。 3 为避免发生MOH，应每月使用日少于15，联合用 药少于10天。使用频率远较使用剂量重要。
药物及评价
非特异性药物
止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘
立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌 注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用
CGRP receptor antagonist telcagepant is effective in the treatment of acute migraine
• Double-blind parallel group randomised controlled trial 2 Hour pain free
药物及评价
特异性药物治疗 2 麦角胺类
麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但 对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照研究 多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服，也有麦角 胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究，但无两种剂量 对比研究的报告。 至少有一项研究表明，与乙酰水杨酸联合甲氧氯普胺口服 对比，对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后 者。 与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效。 麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的 复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。 极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药 物的使用频度，不推荐常规使用 疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗。
药物及评价
特异性药物治疗
3 降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类） 有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻 偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对 曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对 Gepants有良好的反应。 BIBN4096是第一个通过临床试验证实有效。 telcagepant(MK-0974) 有2项大规模RCT和一项与利扎曲 坦对照研究显示有良好效果，不良反应的发生率略高 于安慰剂组。 目前国 内缺乏大规模用药经验
解热镇痛药 阿司匹林 剂量（mg） 300－1000 I 证据 级别 推荐 强度 A 不良反应及禁忌症 主要有胃肠道的副反应及出血危险。 禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、 血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、 孕妇及哺乳期妇女。
布洛芬 萘普生 双氯芬酸
对乙酰氨基酚 阿司匹林、对乙酰氨 基酚、咖啡因复合剂
部分特殊情况的急性期药物治疗
2偏头痛缓解后再发
对头痛持续时间较长的患者而言，容易出现在治疗药物失效 后头痛再次出现的情况，称为“头痛再发”。一般定义为 在首次有效治疗药物使用后的2至24小时内头痛的严重程 度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为中重度头痛。 曲坦类更易出现上述问题。若首次曲坦治疗有效，15-40%的 患者会出现头痛再发，可再次用药。若首次曲坦治疗无效 则需换药。 麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。
药物 证据级别 剂量（mg） 10-20口服 20 直肠 10 im/iv 不良反应 锥体外系症状 禁忌症 <10 岁儿童， 肌张力障碍， 癫痫，妊娠，哺 乳期 <10 岁儿童
甲氧氯普胺 I II
多潘立酮
I
20-30 口服
同甲氧氯普胺
药物及评价
非特异性药物
• 苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡， 促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其 他药物治疗无效的严重患者。 • 阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药 物的耐药性，故不予常规推荐。 • 曲马多联合甲氧氯普胺可能有效。 • 静脉注射丙戊酸无效。 • 静脉用皮质激素仅限于持续状态。 • 甘露醇缺乏RCT证据。