AAN:偏头痛预防治疗新指南
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AAN:偏头痛预防治疗新指南
由美国神经病学学会(AAN) 和美国头痛学会(AHA) 共同推出了预防阵发
性偏头痛的新指南。新指南增加一些药物使用的巡诊医学证据支持水平,同时
也下调了其他一些药物的证据支持水平。最大的变化是增加了一个新的 A 级
认证的药物——托吡酯,然而,加巴喷丁、维拉帕米和其他钙通道阻滞剂现在
被评为U 级,即没有足够的证据支持或否定它们的疗效。“新指南给我们提供了证据”史蒂芬·D·西尔伯斯坦对Medscape 医学新闻网说,他来自宾夕法尼亚
州费城托马斯·杰弗逊大学杰弗逊头痛中心,同时也是该指南的第一作者。“如
果有一个药物从来没有在偏头痛患者上做过试验,这并不意味着它对偏头痛无效。最好的例子就是托吡酯,在第一份指南中,我们没有关于它的证据。”
第二份文件分别关注了非甾类抗炎药(NSAIDs) 及辅助治疗在预防偏头痛中的作用。他们确实发现了一些证据支持这类治疗。“通常,会有一些不愿意吃药而更偏爱天然产物的患者来找我们,”西尔伯斯坦医生补充道,“现在,我们第一
次拥有了一个患者可以使用的天然产物的清单,它们具有确切的疗效,神经科
大夫可以将它们推荐给患者。”“这对我来说是一个巨大利好,”他补充道,“如
果他们去买一些天然产物,至少可以买到一种起效的。”
这个指南是在美国神经病学学会第64 次年会上发布的,并会出现在《神经病学》杂质 4 月24 日刊上。
标准变化
上次偏头痛预防指南的更新是在2000 年。据估计,有近38% 的偏头痛患
者能从偏头痛预防策略中受益,但作者说只有3% 至13% 的人接受它。该文件只关注了阵发性偏头痛的患者,即每月发作天数在15 天以下的人,并没有
涉及急性偏头痛处理和慢性偏头痛的预防。类似的,该指南也没有审查肉毒杆
菌毒素在偏头痛中的应用;一个新的指南正在酝酿中,不过早先的2008 版指
南说肉毒杆菌毒素很可能对预防偏头痛无效(B 级)。
新版本将这段时间里发表的大量新研究考虑了进来,西尔伯斯坦医生说。另外,“学会更改了I 类研究的标准,将失访考虑了进来。”例如,正是基于这个原因,加巴喷丁的证据支持水平在新版文件中被更改了,因为试验质量被重新评级了,他说:“同样的事情也发生在维拉帕米和其他钙通道阻滞剂上。”指南对现有的
预防偏头痛药物做出了如下建议:
A 级药物是被认为有效的,并且“在预防偏头痛时必须提供”,包括:
抗癫痫药:双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯;
β受体阻滞剂:美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安;
曲坦类药物:夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。
B 级药物是“很可能有效,且在预防偏头痛时应该考虑的”,包括:
抗抑郁药:阿米替林、文拉法辛;
β受体阻滞剂:阿替洛尔、纳多洛尔;
曲坦类药物:那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防。
C 级药物是“可能有效,且在预防偏头痛是可以考虑的”,包括:
血管紧张素转化酶抑制剂:赖诺普利;
血管紧张素受体拮抗剂:坎地沙坦;
α受体激动剂:可乐定、胍法新;
抗癫痫药:卡马西平;
β受体阻滞剂:奈比洛尔、吲哚洛尔。
U 级药物的证据是相互矛盾的,或者不足以支持或否定它们的疗效包括:
抗癫痫药:加巴喷丁;抗抑郁药;
选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/ 选择性5- 羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs):氟西汀、氟伏沙明;
三环抗抑郁药:普罗替林;
抗凝剂:苊香豆醇、华法林、吡考他胺;
β受体阻滞剂:比索洛尔;
钙通道阻滞剂:尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米;乙酰唑胺;环扁桃酯。
其他一些被发现是没有疗效的药物。
A 级无效药:拉莫三嗪被确定为无效药,不能被用于预防偏头痛。
B 级无效药:氯米帕明被认为很可能无效,不应被考虑用于预防偏头痛。
C 级无效药:下列药物被认为“可能无效”,可不考虑用于预防偏头痛。
醋丁洛尔;氯硝西泮;萘丁美酮;奥卡西平;替米沙坦。
西尔伯斯坦医生强调,即使一个药物就证据水平而言的评级较低,这也不意味着它不起作用,只是目前的证据比较有限。“所以,当我们看到一个药物被降级或效果不明确时,它通常意味着更多的临床试验空间,”他说。例如,阿米替林是目前被广泛用于预防偏头痛的药物,“但过去的试验证据并不充分,”他说,“这并不意味着它不起作用。我们就经常使用它。”
另一类需要重点关注的药物是选择性5- 羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs),西尔伯斯坦医生补充道。偏头痛常常伴随抑郁症,并且抑郁
是偏头痛的危险因子,他说,“如果我们能在抗抑郁药上做些文章,来区分哪些对偏头痛起效,哪些不起效,那就太好了。”
用于治疗抑郁症的选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 对于偏头痛是无效的,但是最近有证据表明SNRIs 可能既对偏头痛有效又对抑郁症有效。“所以,这对于我来说像挂下来的水果一样值得关注。”
然而,研究专利过期药物新用药指征的资金并不是现成的,使得这些研究悬而未决。“这里我需要指出的是,”西尔伯斯坦医生补充道,“承保公司和机构总是对我们说‘优先用非专利药或非处方药’,然后我就会与他们争论,‘为什么你们为将旧非专利药用于新的指征的临床试验提供支持呢,这样我们才能知道它们是否有效,也才能使用它们啊?’”
非甾体抗炎药和辅助治疗
在一个单独的文件中,AAN/AHS 的指南委员会评审了支持非甾体抗炎药和辅
助治疗的证据。15 个I 类或II 类研究涉及到了这类预防偏头痛的策略。
A 级:
蜂斗菜属植物或者款冬是有效的,并且应该提供给患者以减少发作的频率和严重程度。
B 级药物被认为很可能有效:
非诺洛芬;布洛芬;酮洛芬;甲氧萘丙酸;甲氧萘丙酸钠;MIG-99(小白菊)镁;核黄素(维生素B2);皮下注射组胺。
C 级药物被认为可能有效,包括:
赛庚啶;辅酶Q10;雌激素;甲芬那酸;氟比洛芬。
U 级药物的证据是相互矛盾的,或者不足以支持或否定它们的疗效,
包括:阿司匹林;消炎痛;欧米茄-3(一种不饱和脂肪酸);高压氧。
B 级无效药:孟鲁司特被认为在预防偏头痛方面很可能无效。