波姆光治疗仪

深圳德尚泌尿外科医院
特殊治疗知情同意书〖电灼光治疗仪（波姆光）〗
患者姓名：性别：年龄：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
目前患者诊断为：
根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：波姆光治疗。

并告知如下：
此疗程需要总体治疗的次数；总费用（元）；单次费用（元）。

1、即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。

2、进行上述治疗的目的在于利用微米光功能对患处进行大功率照射时，光能在较短的时间内促进病变组织蛋白质固化，并产生良性反应，恢复创面，从而达到治疗的目的。

3、临床适用于妇科宫颈糜烂、宫颈息肉的治疗。

4、可能存在的风险:对以下情况有风险：有光敏反应、恶性肿瘤、出血性疾病、急性感染、各种严重的心、肝、肾等疾病，急性生殖系统感染、发热等，血液系统疾病、活动性结核有加重的风险。

急性妇科炎症需炎症治愈后方可使用。

5、替代治疗方法：；保守治疗等。

患者知情同意并签字。

患者签名或患者近亲属签名日期年月日医生签名签名日期年月日。