医疗保险法律制度
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9
美国
日本
部分国家地区医疗待遇立法
国家 德国 立法、实施范围、缴费、支付条件、待遇水平、患者权利、 医生工资、医保合同 1883——1994年。国家健康保险无限期适用于全体雇员、退 休者和相关的人。雇主雇员各缴费50%。医疗待遇付给疾病 基金会会员。医生由国家依地方基金和医生协会的协议支付 工资。 1911——1946年。国家健康保险从生病日起无限期适用于全 体合法居民。社会保险费统一收缴。医生与地方家庭健康服 务部门签订合同，根据所服务病人名单的年龄和数额支付工 资。患者选择医生，不付费用。 1965年老人保险，1972年残疾人保险。国家健康保险保护(, 岁以上退休人员/老人。雇主雇员缴费为工资总额/收入的 1.45%；个体户2.9%。65岁老人需住院治疗，一次90天，自 付716美元，60天后付179美元/日；供养亲属补助费用的80%。 1922——1984年，全体国民保险，工商雇员保险，其余自愿。 国民保险税（雇主不交）/雇员保险由双方缴基本工资的4.1% 和红利的0.3%——0.5%通过合同医院治疗，自付30%，有月 最高限额。
医疗保险的法律制度
东南大学医疗保险系
张 晓
医疗保险法律制度的共同特征
疾病保险成为各国政府一项义不容辞的社会责
任
医疗保险的适应范围越来越广泛，保障程度越
来越高 趋同性与多样化并存 国际劳工组织发挥着越来越重要的作用 疾病保险制度改革是世界各国面临的重大课题
2
1.医疗保险法的基本原理和基本原则
必要条件
有完善的医疗保险政策、实施方案或实践经验 要纳入立法机关的立法计划
原则
与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则 实事求是，从中国实际出发，满足基本医疗需求的原则 领导与群众相结合，走群众路线的原则 稳定性、衔接性、可变性相结合的原则
7
5.医疗保险立法的主要内容
医疗保险立法主要内容 公共医疗保险法律资料一览 医疗保险合同 医疗保险合同是保险人与医疗服务机构就医疗保险受 益人的疾病治疗待遇签订的协议。医疗保险合同的主体 （当事人）是医疗保险人和医疗服务机构；医疗保险合同 的标的是医疗服务，医疗保险受益人成为合同标的承受人， 作为合同的第三人，他们是本合同间接的利益主体。 医疗保险合同的内容一般内容：医疗服务期限、医疗 服务项目和质量、医疗服务费用的支付方式和标准、双方 当事人的权利、义务和责任、违约责任。
医疗保险法的基本原理
健康保障权 医疗保险 医疗保险法 医疗保险制度与法制的依托性 医疗保险法的社会功能
医疗保险法的基本原则
全面参与、强制加入 保障需要原则 医疗风险分担 公平与效率相结合 多支柱
3
2.医疗保险法律关系
概念：医疗保险法律关系是国家医疗保险法律确认和保
护的具有权利义务内容的具体社会关系，是医疗保险制度的主体 间的权利和义务关系，即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保 险被投保人和医疗保险受益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、 医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。
11
智利
法国
美国
日本
1993年德国《卫生保健法》的主要内容
疾病基 从1996年起，允许人们自由选择疾病基金；疾病基金的内部管理 金 机构进行重组；引入总体风险调节机制；根据1993--1995(年管理 费用定出管理费用封顶线；减少医疗服务项目 开业医 以收入为基础，根据1993--1995年的费用定出医生费用封顶线； 生 限制使用疾病基金的医生的数量；以按服务人群付费代替按项目 付费的方式，改善开业医生的费用补偿办法。
8
部分国家地区医疗津贴立法
国家地区 德国 立法沿革、医疗保险模式、适用范围、支付条件、支付水平 1883——1994年立法；社会保险；中挡收入雇员、个体劳动 者失业者、退休者，其余自愿；医疗基金会会员3年内付78 周，头6个月全额工资，以后为投保收入的80%
英国
1911——1994年；社会保险$普遍保障；周收入58英镑以上 的雇员、个体户、失业者；缴费26周，给付28周；3天等待 期；周43. 45磅，家属26. 9英镑
10
英国
美国
日本
部分国家地区医疗管理立法
国家 德国 管理机构 联邦劳动和社会部一般监督，联邦保险协会具体监督，疾病 基金会管理，地区医生协会与基金会签订合同（规定年一次 性支付费用）。 卫生部监督公共医疗保险制度，国民健康服务部门管理；国 民健康监委会监督私营医疗保险机构。投保人自愿选择。 社会事务和就业部一般监督，医疗保险基金会（理事会由劳 资双方组成）协调，基层医疗保险基金会具体管理（登记、 支付、报销）。另设社会保险费联合征收机构。 医疗津贴由州就业保障机构管理。医疗待遇由卫生与公众部 一般监督。健康保障财务署协同公共卫生业务局、社会保障 署和州卫生部门管理。公共服务机关和私营机构与医疗服务 机构签订合同，规定付款条件。 厚生省通过年金局监督，社会保险厅管理全国业务，地方分 支机构具体管理两种医疗保险制度（国民年金制和雇员年金 制）
构成
1.医疗保险法律关系的主体 2.医疗保险法律关系的内容 3.医疗保险法律关系的客体
医疗保险法律关系的产生、变更和消灭的 依据
4
雇主
雇员 政府补贴 保险人
医院 医生
药店
提 供 服 务
付 费
受益人
不 付 费
报销
医疗保险运行关系5 Nhomakorabea3.医疗保险法律制度概述
概念 特征
1.以实现公民的物质帮助权为宗旨 2.权利与义务的不对等性 3.从形式到内容的强制性 4.法律规范的变动性
作用
1.保证我国现阶段的医疗保险制度改革的顺利实施 2.保证国家意志能够得到有效体现和贯彻 3.规范和调整医疗保险中的各种利益关系，保证医疗保险 系统的有效运转
6
4.建立医疗保险立法的必要性和条件
必要性
可保证医疗保险资金有长期、稳定的来源 转变人们医疗消费观念，节约医药卫生资源 保障广大劳动者的基本医疗需求 协调好各方利益关系，保证医疗保险系统正常运转
1965年老人健康保险法，1972年残病人健康保险法；65岁老 人和退休者；最后1年工资300美元--6900美元，给付52周，7 天等待期；收入的53%——75%，各州不同 1922——1984年；雇员保险；工商业雇员，其余自愿，特殊 行业实行专业制度；最后12个月是被投保人；3天等待期； 最后3个月平均工资的60%
美国
日本
部分国家地区医疗待遇立法
国家 德国 立法、实施范围、缴费、支付条件、待遇水平、患者权利、 医生工资、医保合同 1883——1994年。国家健康保险无限期适用于全体雇员、退 休者和相关的人。雇主雇员各缴费50%。医疗待遇付给疾病 基金会会员。医生由国家依地方基金和医生协会的协议支付 工资。 1911——1946年。国家健康保险从生病日起无限期适用于全 体合法居民。社会保险费统一收缴。医生与地方家庭健康服 务部门签订合同，根据所服务病人名单的年龄和数额支付工 资。患者选择医生，不付费用。 1965年老人保险，1972年残疾人保险。国家健康保险保护(, 岁以上退休人员/老人。雇主雇员缴费为工资总额/收入的 1.45%；个体户2.9%。65岁老人需住院治疗，一次90天，自 付716美元，60天后付179美元/日；供养亲属补助费用的80%。 1922——1984年，全体国民保险，工商雇员保险，其余自愿。 国民保险税（雇主不交）/雇员保险由双方缴基本工资的4.1% 和红利的0.3%——0.5%通过合同医院治疗，自付30%，有月 最高限额。
医疗保险的法律制度
东南大学医疗保险系
张 晓
医疗保险法律制度的共同特征
疾病保险成为各国政府一项义不容辞的社会责
任
医疗保险的适应范围越来越广泛，保障程度越
来越高 趋同性与多样化并存 国际劳工组织发挥着越来越重要的作用 疾病保险制度改革是世界各国面临的重大课题
2
1.医疗保险法的基本原理和基本原则
必要条件
有完善的医疗保险政策、实施方案或实践经验 要纳入立法机关的立法计划
原则
与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则 实事求是，从中国实际出发，满足基本医疗需求的原则 领导与群众相结合，走群众路线的原则 稳定性、衔接性、可变性相结合的原则
7
5.医疗保险立法的主要内容
医疗保险立法主要内容 公共医疗保险法律资料一览 医疗保险合同 医疗保险合同是保险人与医疗服务机构就医疗保险受 益人的疾病治疗待遇签订的协议。医疗保险合同的主体 （当事人）是医疗保险人和医疗服务机构；医疗保险合同 的标的是医疗服务，医疗保险受益人成为合同标的承受人， 作为合同的第三人，他们是本合同间接的利益主体。 医疗保险合同的内容一般内容：医疗服务期限、医疗 服务项目和质量、医疗服务费用的支付方式和标准、双方 当事人的权利、义务和责任、违约责任。
医疗保险法的基本原理
健康保障权 医疗保险 医疗保险法 医疗保险制度与法制的依托性 医疗保险法的社会功能
医疗保险法的基本原则
全面参与、强制加入 保障需要原则 医疗风险分担 公平与效率相结合 多支柱
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2.医疗保险法律关系
概念：医疗保险法律关系是国家医疗保险法律确认和保
护的具有权利义务内容的具体社会关系，是医疗保险制度的主体 间的权利和义务关系，即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保 险被投保人和医疗保险受益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、 医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。
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智利
法国
美国
日本
1993年德国《卫生保健法》的主要内容
疾病基 从1996年起，允许人们自由选择疾病基金；疾病基金的内部管理 金 机构进行重组；引入总体风险调节机制；根据1993--1995(年管理 费用定出管理费用封顶线；减少医疗服务项目 开业医 以收入为基础，根据1993--1995年的费用定出医生费用封顶线； 生 限制使用疾病基金的医生的数量；以按服务人群付费代替按项目 付费的方式，改善开业医生的费用补偿办法。
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部分国家地区医疗津贴立法
国家地区 德国 立法沿革、医疗保险模式、适用范围、支付条件、支付水平 1883——1994年立法；社会保险；中挡收入雇员、个体劳动 者失业者、退休者，其余自愿；医疗基金会会员3年内付78 周，头6个月全额工资，以后为投保收入的80%
英国
1911——1994年；社会保险$普遍保障；周收入58英镑以上 的雇员、个体户、失业者；缴费26周，给付28周；3天等待 期；周43. 45磅，家属26. 9英镑
10
英国
美国
日本
部分国家地区医疗管理立法
国家 德国 管理机构 联邦劳动和社会部一般监督，联邦保险协会具体监督，疾病 基金会管理，地区医生协会与基金会签订合同（规定年一次 性支付费用）。 卫生部监督公共医疗保险制度，国民健康服务部门管理；国 民健康监委会监督私营医疗保险机构。投保人自愿选择。 社会事务和就业部一般监督，医疗保险基金会（理事会由劳 资双方组成）协调，基层医疗保险基金会具体管理（登记、 支付、报销）。另设社会保险费联合征收机构。 医疗津贴由州就业保障机构管理。医疗待遇由卫生与公众部 一般监督。健康保障财务署协同公共卫生业务局、社会保障 署和州卫生部门管理。公共服务机关和私营机构与医疗服务 机构签订合同，规定付款条件。 厚生省通过年金局监督，社会保险厅管理全国业务，地方分 支机构具体管理两种医疗保险制度（国民年金制和雇员年金 制）
构成
1.医疗保险法律关系的主体 2.医疗保险法律关系的内容 3.医疗保险法律关系的客体
医疗保险法律关系的产生、变更和消灭的 依据
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雇主
雇员 政府补贴 保险人
医院 医生
药店
提 供 服 务
付 费
受益人
不 付 费
报销
医疗保险运行关系5 Nhomakorabea3.医疗保险法律制度概述
概念 特征
1.以实现公民的物质帮助权为宗旨 2.权利与义务的不对等性 3.从形式到内容的强制性 4.法律规范的变动性
作用
1.保证我国现阶段的医疗保险制度改革的顺利实施 2.保证国家意志能够得到有效体现和贯彻 3.规范和调整医疗保险中的各种利益关系，保证医疗保险 系统的有效运转
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4.建立医疗保险立法的必要性和条件
必要性
可保证医疗保险资金有长期、稳定的来源 转变人们医疗消费观念，节约医药卫生资源 保障广大劳动者的基本医疗需求 协调好各方利益关系，保证医疗保险系统正常运转
1965年老人健康保险法，1972年残病人健康保险法；65岁老 人和退休者；最后1年工资300美元--6900美元，给付52周，7 天等待期；收入的53%——75%，各州不同 1922——1984年；雇员保险；工商业雇员，其余自愿，特殊 行业实行专业制度；最后12个月是被投保人；3天等待期； 最后3个月平均工资的60%