直线加速器配置申请表

附件1乙类大型医用设备配置申请表设备名称直线加速器医疗机构名称 **市**医院所在设区市 **市**区填报日期 2012年3月29日省卫生厅第二部分：可行性研究报告（直线加速器Varian）**市**医院直线加速器配置可行性研究报告一、申请配置的必要性和依据（一）医疗机构基本情况分析1、机构设置人员配备及医疗工作完成情况****医院于1953年建成开诊，原全国人大常委会委员长朱德题词命名。

1983年震后重建，现占地面积91亩，建筑面积10.4万平方米，编制床位1600，开放床位1736，其中科床位827 ，外科783，儿科、中医科、康复医学科94 ，重症医学科32，专科监护床116。

年门诊量近百万人次，年住院病人4.5万人次，临床医技科室76 个，职工2723人，其中高级职称430人，教授54人，副教授26人，博士生导师3人，硕士生导师34人，博士40人（博士后6人），硕士312人。

医院拥有资产总值16.39亿元，其中设备价值4.2亿元。

大中型医疗设备200多台(套)，包括直线加速器（trilogy）、PET-CT(TF128)、1.5T核磁共振系统（3.0T核磁已到货,目前正在准备安装）、128排螺旋CT、血管造影机、DR、双探头SPECT、Gelogic9和philip iE33超声、5400全自动生化仪、数字胃肠造影机等。

2005年经市政府批准成立****医院集团,是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、社区卫生服务于一体的大型综合性医院，全国首批、省首家三级甲等医院，医科大学临床医学院，联合大学附属****医院，医学院教学医院。

医院先后被确定为全国心介入培训基地、全科医生临床培养基地、卫生部脑卒中筛查与防治基地医院、美国心脏学院ACC教育基地。

医院先后荣获“全国卫生系统先进单位”、“全国医院管理年活动先进单位”、“全国首批百姓放心示医院”、“全国医院文化建设先进单位”、“全国模职工之家”、心科被授予“全国五一劳动奖状”等荣誉称号，连续多年患者满意度名列全市卫生系统前茅。

2、医疗质量管理----全面加强质量控制管理三年来，我院认真对照等级医院评审标准，建立健全院科质控管理组织，组建了由医院质量管理委员会、医院质控、医务、护理等职能部门及科室质控小组和医务人员自我管理的医院质量管理三级网络。

完善医院管理委员会职能，明确院长为质量管理第一责任人；建立质控办与职能部室质量管理协调机制及质量监督评价体系和控制体系；我们始终把提高医疗技术水平、规服务流程、保障医疗安全作为医院的核心工作常抓不懈，实现医疗质量持续改进，把患者满意、职工满意、社会满意作为衡量医院工作的金标准。

定期对医院质量运行情况进行考核、评价、反馈，结果列入绩效管理；充分发挥临床质控小组作用，科主任为科室质量管理第一责任人，把好“一线质量关”，实现医疗质量全员参与，全方位、全过程管理。

加强全员质量和安全教育，深入开展医疗质量、医疗安全培训，培训率达95%以上。

----重点强化“三基”培训为夯实基础医疗质量，医院加大对临床、医技人员“三基”的培训与考核力度。

我们专门购买了三基理论考试系统，通过电脑联网在线组卷、在线答题、在线评分、动态考试，对全院的医生按照专业分组随机理论考试。

每年两次对45岁以下的医生进行电除颤、胸腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、换药术、穿脱隔离衣等基本技能进行培训与考试，同时每月不定期进行随机抽考。

通过三基岗位大练兵与技能竞赛，增强培训的实战性，培养了医生严谨细致、一丝不苟的工作作风，为保障医疗安全奠定了坚实的基础。

全院“三基”培训率98%，考核合格率达100%。

----狠抓医疗核心制度的落实医院通过对医疗核心制度进行全员培训、理论考试、抽查病历、应急演练等形式检查各项核心制度的掌握知晓情况；职能部室组织专家经常深入科室对医疗核心制度落实情况进行督导、检查、评价、反馈，发现问题及时整改；定期开展全院性的三级查房考核活动以及疑难、死亡病例和纠纷病例的讨论与质询活动，深入落实十四项核心制度，全面提高医疗质量。

----加强病历质量控制发挥病案管理委员会和科室二级质控作用，对病案的基础质量、环节质量、终末质量层层把关。

科主任和科室病历质控员把好科室病历的基础质量关，医务部组织院专家组每周深入科室或通过电脑后台联网形式，对运行病历进行环节质量把关，病案室质控人员对所有出院病历进行全覆盖检查，检查指标达到110项，把好终末质量关。

重点加强疑难、死亡病历检查，分析诊治过程中存在的问题，从中汲取教训，总结经验，以利于诊疗水平的提高；定期开展病历展评活动，对检查中存在问题及时反馈并公示，列入绩效考核。

2011年我院全面推行结构化电子病历，对病历书写及时性、三级医师查房质量、病历书写情况进行实时监控。

启用病案示踪系统，对病案的流向进行全程跟踪管理，考核电子病历提交的及时性和归档的时效性。

我院的结构化电子病历在不断完善结构化数据同步、结构化质控、修改痕迹查询、比对功能的基础上，作为医院信息化建设的核心，在医疗流程管理、病历检索、医疗质量统计、疗效评价、经济统计分析、医学科研统计、临床绩效管理等方面发挥越来越重要的作用。

----加强风险与危机管理建立健全院科两级医疗服务安全管理体系，定期进行全员医疗安全培训和考试；制定了“重大医疗纠纷应急预案”，及时、妥善处理医院突发事件，维护正常工作秩序和社会秩序；建立“医疗纠纷责任追究制度”，对纠纷责任人问责；实行医疗纠纷质询制度，对医疗纠纷多发的科室及重大医疗纠纷个案进行专家质询，找出医疗服务过程中存在的问题，减少医疗事故的发生；建立“不良事件报告制度”，要求全院职工对本科室或其他科室发生或可能发生的不良事件主动报告相关职能部门，确保医疗质量和医疗安全。

加强对重点科室和重点部位，如手术室、麻醉科、供应室、急诊科、ICU、供电室、高压氧等的检查、督导和监控，确保医院运营安全和医疗安全。

----强化医技、手术、麻醉管理制定《关于“危急值”报告管理的暂行规定》，及时发现病人病情危象，迅速给予有效的干预措施，提高诊疗水平。

对检验科室质控和室间质评进行督导，保证检验质量。

对功能检查科室、超声、影像等科室统一规划，实行分区域管理，实行门诊、病房预约就诊，缩短检查等候时间，方便患者就医。

加强手术患者安全管理，临床科室医生严格按照《手术分级管理》开展手术，麻醉医师严格按照麻醉分级授权实施麻醉。

落实重大手术报告审批、手术安全核查与风险评估管理制度，强化围手术期关键环节的质量与安全管理，有效预防与控制围手术期安全隐患。

----加强合理用药及麻醉和精神药品临床应用管理依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《抗菌药物临床应用监测评估制度》、《临床用药检测评价和超常预警制度》。

开展抗菌药物临床应用专项治理活动，成立了专项治理活动领导小组，层层签订抗菌药物临床应用管理责任书。

开展抗菌药物合理应用的培训和考试，并对全体医生进行抗菌药物分级授权考试，授予相应的抗菌药物使用权限，严格执行特殊抗菌药物的审批制度，实现抗菌药物使用分级管理。

并通过合理用药监测系统管理软件，进一步规临床合理用药。

每月对抗菌药物的使用强度(DDD值39.9<40)、Ⅰ类切口预防应用抗菌药物比例(128%>30%)、住院患者抗菌药物使用率(49.6%<60%)、门诊患者抗菌药物使用率(8.2%<20%)、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(41.7%>30%)等指标进行严密监测、动态考核、严格奖惩，目前我院各项指标达到卫生部规定的相关标准。

开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药情况采取相应的防控措施。

加强麻醉药品、精神药品、高危药品等特殊药品的管理工作，麻醉药品管理执行“五专”制度：专人负责，专柜加锁，专用处方，专用账册，专册登记。

设专人负责对临床科室所有基数药品的数量、储存、使用等各个方面进行专项检查。

临床药师参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，指导临床医师合理用药。

----规门急诊管理重新调整门急诊布局，按系统设置诊室，推出门诊一卡通、网上预约挂号业务，开通门诊医生工作站、排队叫号系统，实行门诊挂号与收费一体化管理，方便患者就医。

推行大急诊管理模式，实现院前急救、急诊抢救、急诊重症观察与重症医学综合救治，做大、做强、做优急救体系，全面开通急诊绿色通道，确保急危重症病人得到及时、有效救治。

----强力推进临床路径和单病种质控管理工作2007年，我院成立临床路径管理工作领导小组，下设临床路径管理办公室及临床路径管理专家组，探索实施临床路径工作。

2009年我院被省卫生厅确定为临床路径试点单位，开展卫生部推行的110个病种的临床路径，截止2011年10月，医院共开展临床路径的病种数169个，开展纸质版临床路径病例总数877例。

2011年11月与软件公司合作研发的电子化临床路径正式启用，按照卫生部临床路径病种指导原则，全院53个临床科室共建立临床路径模板163个，临床路径管理办公室从后台对各科室临床路径实施情况进行监管，实现了智能化临床路径医嘱管理及变异分析、各项经济指标的统计分析、后台质量监控等工作。

实施过程中，医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查，不断完善和改进路径标准。

截止到2012年月1月底，我院进入临床路径管理的病例数973例，其中退出43例，退出率4.4 %。

临床路径的实施对我院规诊疗行为、控制医疗成本、降低医疗费用、提高患者满意度等方面的作用日益凸显。

按照卫生部要求我院积极开展对急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制工作，2009至2011年共计开展5684例，其中急性心肌梗死病种平均住院日、均次费用明显减低。

----加强医院感染管理医院制定了完善的医院感染管理规章制度，成立了医院感染管理委员会，全面负责医院感染管理工作，构建了医院感染管理三级网络。

重点解决了手卫生设施、消毒灭菌设施和二类以上环境的流程等问题，使我院的医院感染控制工作得到了有效保证。

设立专门的预检分诊室，把好医院感染控制“第一关”。

对医院的多重耐药菌管理、消毒隔离、医疗废物处理、疫情报告等工作的落实情况进行监督检查。

举办全方位、多形式人员培训、应知应会考试。

开展前瞻性医院感染病例监测，加强重点科室医院感染监测与控制，开展外科手术切口感染监测、呼吸机相关肺炎监测等目标性监测。

医院感染各项指标均达到国家卫生部要求。

----不断提高护理质量医院制定了护理工作中长期发展规划和计划，院长办公会定期研究护理工作发展、护理人员队伍建设、如何提高护理质量等问题。

制定了临床各科室基础护理和专科护理服务规和技术操作规程。