某市中医院医疗质量控制方案

阳春市中医院医疗质量控制方案

实施细则

医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2009年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建三级甲等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：

一、医疗质量控制途径和容

（一）控制途径

医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。

（二）季度检查容

临床科室检查容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理5、业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、“三基”考核 8、诊疗质量 9、护理质量 10、院感染管理 11、病案甲级率。医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作

制度执行 2、设备管理与维修 3、相关核心制度执行 4、技术操作规程5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理 10、护理质量。

（三）日常监督随机抽查容

重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、院办、医务科、护理部统一协调安排的全院性“三基”、“法律法规”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。

（四）专项达标活动检查

1、根据省、州、县卫生主管部门部署开展的各种达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请上级卫生主管行政部门验收。

2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。

（五）病案（历）专审：

医院抽调一名医师专职进行，同时医务科主任兼职参加。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。

二、责任部门及工作要求

（一）季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查容由医务科负责协调并统一安排。由质控办、医务科安排并组织实施检查。

（二）日常监督检查。质控科、医务科、护理部、院感办分别负责

并实施其管理职责围的医疗质量检查，检查的容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查2次，每月至少8次，每季度至少24次。全院一个月抽查科室占到一半，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。

（三）专项达标活动。由院办、医务科、护理部牵头负责，协调安排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。

（四）病案（历）专审。质控办负责实施。

三、领导

全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议精神。

四、检查用表

（一）季检查

1.临床科室季度检查使用10个表格，（表1—10）。

2.医技科室季度检查使用8个表格，（表4、5、7、9、10、11-13）。

3.临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表14、15）。

(二)月检查使用7个表格，（表16-22）。

（三）日常抽查，使用表23。

（四）病历专审

1.每份病历检查，使用表24。

2.病历月检查，使用表25、26。

五、检查标准共17个。

六、检查资料管理

（一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交质控办一份。

（二）日常检查。由各职能部门对其管理容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办1份。

（三）各种达标活动资料，由院办、医务科、护理部按达标容归属收集、总结和存档保存。

（四）病案专审资料，由质控办汇总、存档保存。

七、有关检查项目成绩汇总时评分计算：

（一）门诊病历，每份按满分100分，评分80分为合格，合格率90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减1分。

（二）住院病例，以所查病历平均分计为科室得分。

（三）门诊处方，合格率９５％以上科室的分给满分，每降低１个百分点，扣减３分。

八、改进与奖罚

（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防机制，落实责任到人，限定时限完成整改。改进情况要在一周书面上报相关职能部门，申请复查。职能部门要随时督导科室整改工作。

（二）职能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。

（三）一个检查周期结束，对科室、医务人员医疗质量突出的和差的，依据医院的相关规定提出奖罚意见，院质量管理委员会审定后，交相关职能部门执行，兑现奖罚。

（四）充分利用《医院简讯》、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、交流医疗质量管理信息，推广好的经验，督导改进工作。

阳春市中医院医院

二0一三年一月二十五日