要素调查表使用说明【模板】

要素调查表使用说明是根据劳动人事争议案件共同的基本事实和各类常见仲裁请求制作，分为《基本事实要素表》和《各类案由要素表》，作为《劳动（人事）争议仲裁申请书》的附件使用。

《基本事实要素调查表》，每个案件都要求当事人填写；《各类案由要素表》，应根据当事人的仲裁请求，选择使用相应的《要素表》。

如劳动者要求用人单位支付加班工资和经济补偿金的案件，相对应的要素表就是“基本事实”、“加班工资”、“经济补偿”《要素表》三份。

XX市劳动人事争议仲裁委员会案件要素调查表填表说明1.调查表所列各项内容是本委查明案件事实的基本依据，将作为存档的案卷材料，请务必认真阅读，如实填写。

2.请申请人填写“申请人填写栏”中的内容，在“□”内打“√”或在横线上填写相关情况。

对于您认为与案件无关的项目，可以填“无”或划“／”；对于本表中未列事项，可在“需要说明的其他事项”部分填写。

3.申请人除提交正本外，还应按被申请人人数提交副本，副本将被依法送达被申请人或其他仲裁参加人。

4.请被申请人、第三人填写“被申请人／第三人填写栏”内的内容。

填写时，需首先针对申请人填写的内容做确认或不确认的表示，并在相应的“□”内勾选。

对不确认的项目，请在横线上填写事实或理由。

对于申请人未填写的项目，如您认为与案件有关，可以自行填写；对于本表中未涉及的内容，在“需要说明的其他事项”栏内填写。

填好本表后，请务必在答辩期内将本表交回本委。

附件1：表1--1基本要素调查表（申请人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、入职时间：年月日。

二、签订书面劳动合同的时间（未签的写“未签订”）：。

三、工作岗位：。

四、工资情况：1.实际发放的月工资数额：元；2.工资发放形式：现金发放□银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他□。

五、员工离职情况：1.是否已离职：已离职□未离职□；2.离职时间：年月日；3.离职原因：；4.是否办理解除劳动关系相关手续：是□，否□；5.是否有经济补偿或赔偿金：是□具体金额：，否□；6.解除或者终止劳动关系前十二个月月平均工资数额：；六、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：申请人签字：年月日表1--2基本事实要素调查表（被申请人/第三人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、申请人入职时间：年月日。

二、签订书面劳动合同的时间（未签的写“未签订”）：。

三、申请人工作岗位：。

四、工资情况：1.申请人实际领取月工资数额：元；2.工资发放形式：现金发放□银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他□。

五、员工离职情况：1.是否已离职：已离职□未离职□；2.离职时间：年月日；3.离职原因：；4.是否办理解除劳动关系相关手续：是□否□；5.是否有经济补偿或赔偿金：是□具体金额：，否□；6.解除或者终止劳动关系前十二个月月平均工资数额：。

六、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：被申请人/第三人（盖章）:年月日表2--1工伤保险待遇要素调查表（申请人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、受工伤或工亡时间：。

二、是否参加了工伤保险：是□，否□。

三、是否作出工伤认定：是□，否□。

四、是否作出劳动能力鉴定结论：是□，否□；如已作出鉴定结论，请按劳动能力鉴定结论填写以下内容：1.伤残等级：。

2.医疗终结日期。

3.生活自理障碍等级。

4.是否需要安装辅助器具。

5.其他：。

五、社保机构是否支付过工伤待遇：是□，否□；如已支付，请按工伤待遇决定书填写以下内容：1.工伤保险计发基数：元。

2.核发的待遇为：①医疗费元。

②鉴定费元。

③住院伙食补贴元。

④一次性伤残补助金元。

⑤伤残津贴元。

⑥一次性工伤医疗补助金元。

⑦其他：。

六、用人单位是否支付过工伤待遇：是□，否□；如已支付，请填写已支付的工伤待遇：1.停工留薪期工资元。

2.护理费元。

3.伤残津贴元。

4.医疗费元。

5.一次性伤残就业补助金元。

6.其他。

七、工伤后有无住院治疗：有□，住院时间为：，共天。

无□八、是否有医嘱需要护理：是□，否□；如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限，护理人次；单位是否派人护理：已派人护理□未派人护理但已支付护理费元□未派人护理也未支付护理费□九、个人有无垫付医疗费用：有□元无□。

十、员工受伤前十二个月的月平均工资数额（不足十二个月的按实际工作受伤前是否发放工资、发放数额、发放日期月份数平均计算）：元。

十一、员工受伤后有无再上班：有□（从年月日开始上班），无□（填写不上班的原因）。

十二、受伤后单位有无支付工资：有□（已支付年月日至年月日期间的工资共元）无□。

十三、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：申请人签字：年月日表2--2工伤保险待遇要素调查表（被申请人/第三人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、申请人受工伤时间：。

二、单位是否参加了工伤保险：是□，否□。

三、申请人是否作出工伤认定：是□，否□。

四、工伤行政部门是否作出劳动能力鉴定结论：是□，否□；如已作出鉴定结论，请按劳动能力鉴定结论填写以下内容：1.伤残等级：。

2.医疗终结日期。

3.生活自理障碍等级。

4.是否需要安装辅助器具。

5.其他：。

五、社保机构是否支付过工伤待遇：是□，否□；如已支付，请按工伤待遇决定书填写以下内容：1.工伤保险计发基数：元。

2.核发的待遇为：①医疗费元。

②鉴定费元。

③住院伙食补贴元。

④一次性伤残补助金元。

⑤伤残津贴元。

⑥一次性工伤医疗补助金元。

⑦其他：。

六、用人单位是否支付过工伤待遇：是□，否□；如已支付，请填写已支付的工伤待遇：1.停工留薪期工资元。

2.护理费元。

3.伤残津贴元。

4.医疗费元。

5.一次性伤残就业补助金元。

6.其他。

七、工伤后有无住院治疗：有□，住院时间为：，共天。

无□八、申请人是否有医嘱需要护理：是□，否□；如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限，护理人次；单位是否派人护理：已派人护理□，未派人护理但已支付护理费元□，未派人护理也未支付护理费□。

九、申请人有无垫付医疗费用：有□元，无□。

十、申请人受伤前十二个月的月平均工资数额（不足十二个月的按实际工作受伤前是否发放工资、发放数额、发放日期月份数平均计算）：元。

十一、申请人受伤后有无再上班：有□（从年月日开始上班），无□（填写不上班的原因）。

十二、受伤后单位有无支付工资：有□（已支付年月日至年月日期间的工资共元），无□。

十三、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：被申请人/第三人（盖章）:年月日表3--1经济补偿、赔偿金要素调查表（申请人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、劳动关系解除或终止时间：。

二、申请人在单位工作年限：，起止时间：。

三、劳动关系解除或终止原因：1.劳动者辞职□辞职原因：。

是否书面通知用人单位：是□否□2.用人单位提出解除□解除理由：。

3.合同期满终止□劳动者个人原因不续签□用人单位未维持或提高原劳动合同约定条件，劳动者不续签□用人单位维持或提高原劳动合同约定条件，劳动者不续签□用人单位不续签□四、是否签订二次以上固定期限劳动合同：是□，否□。

五、在本单位是否连续工作十年及十年以上：是□，否□。

六、劳动者解除劳动关系前十二个月平均工资数额：。

七、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：申请人签字：年月日表3--2经济补偿、赔偿金要素调查表（被申请人/第三人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、劳动关系解除或终止时间：。

二、申请人在单位工作年限：，起止时间：。

三、劳动关系解除或终止原因：1.劳动者辞职□辞职原因：。

是否书面通知用人单位：是□，否□。

2.用人单位提出解除□解除理由：。

3.合同期满终止□劳动者个人原因不续签□用人单位未维持或提高原劳动合同约定条件，劳动者不续签□用人单位维持或提高原劳动合同约定条件，劳动者不续签□用人单位不续签□四、是否签订二次以上固定期限劳动合同：是□，否□。

五、在本单位是否连续工作十年及十年以上：是□，否□。

六、劳动者解除劳动关系前十二个月平均工资数额：。

七、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：被申请人/第三人（盖章）:年月日表4—1确认劳动关系要素调查表（申请人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、入职时间：。

二、有无签订书面劳动合同：。

三、以何种方式进入用人单位：。

四、工资由谁支付：；如为自然人支付，该自然人是否为用人单位的员工：是□，否□；工资发放形式：。

五、申请人原职工档案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是□，否□。

六、具体从事何种工作：，工作内容：，工作时间：，工作地点：。

七、工作中接受哪个人或部门管理：；是否接受用人单位管理：是□，否□。

八、证明工作期间的证据：九、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：申请人签字：年月日表4—2确认劳动关系要素调查表（被申请人/第三人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、申请人入职时间：。

二、是否签订书面劳动合同：是□，否□。

三、申请人以何种方式进入用人单位：。

四、工资由谁支付：；如为自然人支付，该自然人是否为用人单位的员工：是□，否□；工资发放形式：。

五、申请人原职工档案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是□，否□。

六、具体从事何种工作：，工作内容：，工作时间：，工作地点：。

七、申请人是否接受用人单位管理：是□，否□。

八、证明工作期间的证据：九、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：被申请人/第三人（盖章）:年月日表5--1二倍工资要素调查表（申请人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、未订立劳动合同的期间：年月日至年月日。

二、未订立劳动合同的原因：1.劳动者原因：。

2.用人单位原因：。

三、是否在用人单位连续工作并已满十年：是□，否□。

自2008年1月1日起是否连续两次订立固定期限劳动合同：是□否□如有订立，订立的时间：1.从年月日至年月日;2.从年月日至年月日;未订立劳动合同是否已满一年：是□，否□。

四、用人单位是否要求过签订或补签劳动合同：是□，否□。

五、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：申请人签字：年月日表5--2二倍工资要素调查表（被申请人/第三人填写）通劳人仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：一、未订立劳动合同的期间：年月日至年月日。

二、未订立劳动合同的原因：1.申请人原因：；2.用人单位原因：。

三、申请人是否在用人单位连续工作并已满十年：是□，否□。

自2008年1月1日起是否连续两次订立固定期限劳动合同：是□否□如有订立，订立的时间：1.从年月日至年月日;2.从年月日至年月日;未订立劳动合同是否已满一年：是□，否□。

四、用人单位是否要求过签订或补签劳动合同：是□，否□。