《出生医学证明》【样表】

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单亲母亲情况说明

（供参考）

姓名：×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。

本人于××年××月××日在××××医院分娩一（×）×孩，取名×××，在申领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。

签字：

（按手印）

××年××月××日

新生儿母亲身份证复印件粘贴处（此说明由新生儿母亲现场填写）

医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明

（供参考）

××县（市、区）××乡（镇、街道）×××行政村（居委会）村（居）民×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。

村（居）民×××，于××年××月××日，由于××××××××原因，在××××处，由×××接生（接生者身份证号码：×××××）分娩一×（性别）孩，取名×××。以上情况属实，并愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果。

特此说明。

村委会（居委会）负责人签字：

村委会（居委会）签章

××年××月××日

亲子关系声明

（婴儿姓名），（性别）是

（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名出生年月国籍民族

现居住地联系电话:

父亲姓名出生年月国籍民族

现居住地联系电话

出生时间: 年月日时

出生地: 省地县(市) 乡村

由(接生人员姓名接生,与婴儿关系

因原因,未在医院出生。

出生时婴儿状况1、好2、一般3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名身份证号日期

父亲签名身份证号日期

(或监护人签名日期)

证明人签名日期

证明人与婴儿关系

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类型：有效身份证件号码：

联系电话：

受委托人姓名：性别：

有效身份证件类型：有效身份证件号码：

联系电话：

委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩。特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字：受委托人签字：

年月日年月日

《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码

是否具有助产技术服务资质是：否：

法人代表

分管领导姓名职务

联系电话

证件申领人

姓名联系电话

身份证号码

签发人姓名联系电话身份证号码

印章管理人姓名联系电话

身份证号码

印章启用时间

印章终止时间

《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：

盖章单位：

填表日期：年月日

《出生医学证明》换发申请表原证编号

新生儿姓名新生儿性别

新生儿母亲

姓名

有效身份证件类型有效身份证件号码

申请换发原因

原证正、副页交回情况正页□正页和副页□

领证人需提供和提交的证明材料换发后《出生医学证明》存

根、原证的正页或正副页及