《出生医学证明》【样表】
出生证明参考样表1-13
参考样表1
《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码
是否具有助产技术服务资质是： 否：法人代表
分管领导姓名职 务
联系电话
证件申领人姓 名联系电话身份证号码
签发人姓 名联系电话身份证号码
印章管理人姓 名联系电话身份证号码
印章启用时间
印章终止时间
《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：
单位盖章：
填表日期： 年 月 日
·47·
参考样表6
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字：
年 月 日 年 月 日
·52·。
标准的出生医学证明样本
标准的出生医学证明样本标准的出生医学证明样本模板（精选9篇）无论是身处学校还是步入社会，许多人都写过证明吧，证明是持有者用以证明自己身份、经历或某事真实性的一种凭证。
到底应如何拟定证明呢？以下是店铺整理的标准的出生医学证明样本，仅供参考，大家一起来看看吧。
标准的出生医学证明样本篇1xxx公证处：兹证明xxx，男/女，于xxxx年xx月xx日在xxx(此处填写出生的市、县)出生。
xxx的生父是xxx(如去世需注明：已故)，xxx的生母是xxx(如去世需注明：已故)。
特此证明。
盖章xxxx年xx月xx日标准的出生医学证明样本篇2派出所：兹有前来我处申请办理/代为申办的出生公证。
据其称现(原)户口登记住址为北京市，请协助调查，并将的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格，交办理人带回，以便及时为申请人办理公证书。
此致敬礼北京市方圆公证处xx年x月x日标准的`出生医学证明样本篇3派出所：兹我镇x村(社区)组x(身份证号：xxx)，于x年x月日与x(身份证号：xxx)结婚，于x年x月日(顺、剖)生一x(姓名：x)，属政策内生育。
联系电话：xxxx镇计划生育办公室xx年x月x日标准的出生医学证明样本篇4派出所：xxx，女，xxxx年xx月xx日出生，于xxxx年xx月xx日与xxx 结婚，双方系初（再）婚，并于xxxx年xx月xx日计划内（外）生育第xx胎男（女）孩，取名xxx，该子女已在我计生办上报出生，该育龄妇女已纳入我地计划生育管理。
联系电话：xxxxxxxx，经办人：xxx。
（盖章）xxxx年xx月xx日标准的出生医学证明样本篇5派出所：现有重庆市xx区县xx乡镇xx村（社区）xx组居民（女方姓名）xxx（身份证号码xxxxxxxxx）与（男方姓名）xxx（身份证号码）xxxxxxxxxx）于xxxx年xx月xx日xx时xx分，因为xxxxx原因，女方未到医疗保健机构分娩，在xxx地生育一（男、女）孩，现取名xxx，该小孩出生至今尚未办理《出生医学证明》。
出生医学证明相关表格及说明
附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案表单位盖章：填表日期：年月日附件2年度《出生医学证明》申领计划表上报单位（盖章）：负责人：填表人：填表日期：年月日2附件3《出生医学证明》入库登记本3附件4《出生医学证明》出库登记本4《出生医学证明》首次签发登记表注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。
签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息。
1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。
二、新生儿父母信息。
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。
7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；8.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
2016-1首发表出生医学证明
母
亲
信
息
姓名
年龄
岁
国籍
中 国
民族
汉（）
住址
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
父
亲信Leabharlann 息姓名年龄
岁
国籍
中国
民族
汉（）
住址
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
母 子
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
2.申领时需携带新生儿父母有效身份证件原件，非新生儿父母亲自办理的，还需提供新生儿母亲签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
联系电话
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
安徽省蒙城县蒙城县移村
医疗机构名称
移村卫生院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
（申请户籍用的大名）
出生医学证明样本
出生医学证明样本出生医学证明样本出生证明样本【1】证明：申请人，姓名，性别，民族，出生年月，身证号，地址。
然后再写关系人，父母，等(同上)特此证明落款年月日(盖章)带身份证，户口本，相片，到公证处公证，即可。
出生证明上有两处防伪：(1)、出生证明在副页编号处有绿色防伪油墨，通过派出所公安专用检测板0度，60度和120度可显示出生证、人口登记和CSYXZM 字样(2)、出生证明在紫外线灯下观察,在母亲身份证号处内隐含“中国妇幼卫生标志”及“五角星”图案。
出生证的填写内容【2】自填单一般有以下内容：父母姓名，身份证号，民族，婴儿姓名，婴儿申报户口地址，母亲居住地址，床位号等。
如果刚住院时还没想好宝宝的名字，可以先用小名代替。
但在出院以前，一定要给宝宝取好大名，不然有些医院是不会发放《出生证》的。
1、填写《出生医学证明自填单》一定要认真仔细，因为一经填写、打印，就不得更改。
2、当收到《出生医学证明》后要认真核对。
如发现有填写错误时，应及时向医院申请换发。
《出生证》严禁涂改，一旦涂改，视为无效。
3、《出生医学证明》是婴儿的有效法律凭证，要妥善保管。
出生证有什么用【3】出生证主要用于：1、证明在中华人民共和国境内的出生人口出生时的'健康及自然状况;2、证明出生人口的血亲关系;3、作为新生儿获得国籍的医学依据;4、作为户籍登记机关进行出生人口登记的医学依据;5、作为新生儿依法获得保健服务的凭证;6、为其他必须以出生证为有效期限的事项提供依据。
不符合标准的出生证【4】以下出生证不符合标准，将被视为无效证明：(1)手写出生证未用钢笔或碳素笔;(2)出生证被涂改，填写字迹不清或项目填写不清，有关项目填写不真实的;(3)私自拆切出生证副页;(4)出生证未加盖出生医学证明专用章;(5)非法印制的出生证;(6)出生证用机构公章、财务章等代替。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关。
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
亲子关系声明（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：婴儿出生时间：年月日时婴儿出生地：省市县(区) 乡村由（接生人员姓名）接生，与婴儿关系，因原因，未在医院出生。
出生时婴儿状况1、良好2、一般3、差就该事实特向贵机构声明，若以上情况不属实，声明人愿负法律责任。
声明人（母亲）签名、捺印：身份证号：日期：声明人（父亲）签名、捺印：身份证号：日期：或监护人签名：身份证号：监护人与婴儿关系：日期：办理《出生医学证明》信息不全说明本人：，女（男），身份证号：，于年月日时分在分娩一婴。
取名：。
因原因，本人无法提供或确认其父亲（母亲）相关信息，现请求办理的《出生医学证明》。
就该事实特向贵机构声明，本人已被告知并自愿申请放弃父亲（母亲）相关信息的填写，其《出生医学证明》上父亲（母亲）信息的相应栏目处将划“/”，以后不再更改。
由此产生的一切后果，声明人愿负法律责任。
特此声明！新生儿母亲（父亲）签字、捺印：年月日办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：委托人住址：受委托人姓名：性别：与委托人关系：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：受委托人住址：委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
《出生医学证明》工作文书参考样表(13种)
《出生医学证明》工作文书参考样表表号表名称存档级别参考样表1 《出生医学证明》签发机构及印章备案表接生机构、乡级、县、参考样表2 年度《出生医学证明》申领计划表镇、县、市接生机构机构参考样表3 《出生医学证明》入库登记本镇、县、市接生机构机构参考样表4 《出生医学证明》出库登记本镇、县、市接生机构机构参考样表5 《出生医学证明》首次签发登记本接生机构机构参考样表6 办理《出生医学证明》授权委托书接生机构机构参考样表7 《出生医学证明》换发申请表接生机构机构参考样表8 《出生医学证明》换发登记本接生机构机构参考样表9 《出生医学证明》补发申请表市级参考样表10 《出生医学证明》补发登记本市级参考样表11 医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表市级、县级、妇幼参考样表12 医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本市级、县级、妇幼参考样表13 《出生医学证明》废证登记本接生机构机构参考样表1《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话证件申领人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：盖章单位：填表日期：年月日参考样表2年度《出生医学证明》申领计划表上报单位：（盖章）证件名称年度计划（套）第一季度计划（套）第二季度计划（套）第三季度计划（套）第四季度计划（套）出生医学证明负责人：____________ 填表人：_ ___ 填表日期：_ _年_ _月_ _日《出生医学证明》入库登记本单位名称序号入库日期（年月日）入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名《出生医学证明》出库登记本单位名称序号出库日期（年月日）出库数量起始编号终止编号申领单位名称领证人签名经办人签名《出生医学证明》首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：受托人姓名：性别：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：与委托人关系：委托人于年月日在（新生儿分娩地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
出生医学证明书样本（最终定稿）
出生医学证明书样本（最终定稿）第一篇：出生医学证明书样本小编：再015年出生的宝宝就是羊宝宝了，记得办好出生医学证明书哟!《出生医学证明》，是由医院出具的、能够证明婴儿出生时间、性别、出生地、生父母等，并具有一定证明力的书面材料，长时间有效，并可做为婴儿登记户口的根据。
婴儿出生证明主要是针对医院新生儿的具体情况进行记录。
申请人，姓名，性别，民族，出生年月，身证号，地址。
然后再写关系人，父母，等(同上)特此证明题名年月日(盖章)带身份证，户口本，相片，到公证处公证，便可。
填表及办理出生证明须知1、填表要求：新生儿姓名一栏可空项其余项目均需照实填写不得空项。
父、母亲姓名需与身份证明、住院病历上的姓名一致，否则不能办理出生证明。
职业、单位可简写或写无。
父、母双方户口地址需与户口本上(第一页)地址一致。
婴儿户口随父、随母请画圈。
2;在您的孩子出生后20天以内务必办理出生证明，请提早起好并确定婴儿的名字。
3、需带证件以下：婴儿父、母双方的身份证原件(复印件及过期身份证均无效)、父母双方的户口本原件(集体户口和外地户口可带复印件)、生养服务证或结婚证(未婚者需婴儿父母写未婚申明)，另需带上出院通知单。
4、根据国家相干法规规定证件不齐不能办理出生证明。
5、办理出生证明需婴儿父母亲身办理。
如婴儿父母不能亲身办理，委托他人代办需写一份委托书，并带齐双方证件。
(婴儿父母只来一名办理便可)。
出生证明打印好后婴儿姓名不能更改。
第二篇：出生医学证明书范本出生医学证明书是由医院出具的、能够证明婴儿出生时间、性别、出生地、生父母等，并具有一定证明力的书面材料，长期有效，并可做为婴儿登记户口的依据。
婴儿出生证明主要是针对医院新生儿的详细情况进行记录。
范本申请人______，姓名______，性别____，民族____，出生年月_________，身证号______________________，地址__________________。
《出生医学证明》首次申领登记表
《出生医学证明》首次申领登记表
（一）《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号填写打印。
（二）《出生医学证明》必须根据新生儿出生时的状态填写，正页、副页和存根所有项目内容准确，填写齐全，严禁涂改。
（三）新生儿信息：1.新生儿姓氏原则上随父姓或母姓；2.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文（国内落户填写中文）；3.在助产机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“/”。
（四）新生儿父母信息：1.新生儿父母一方或双方为外籍的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文；2.新生儿父母“年龄”栏，按照新生儿出生时其父母的实际年龄填写；3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和XX地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（XX）”；
4.对于未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”；
5.“住址”栏填写新生儿父母户口地址或有效身份证件地址或现住址，有特殊情形的外籍人员可填写“/”；
6.对于未提供新生儿父亲或母亲信息的，相应栏目填写“/”；
7.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、XX居民来往大陆通行证或港澳台居民居住证号码填写。
凭港澳台居民居住证申领的，证件类别选为“其他”，号码填写居住证上登载的港澳台居民出入境证件号码。
明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，不得盖其他印章或骑缝章。
明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，不得盖其他印章或骑缝章。
《出生医学证明》管理相关表册-参考样式
《出生医学证明》签发机构及印章备案表《出生医学证明》真伪鉴定书（鉴定机构使用）注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。
申领《出生医学证明》告知书（存根）尊敬的家长：（2014年第5版）《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。
在医务人员向您宣传《出生医学证明》相关政策并充分告知办证要求后，如您已清楚了解，请签字确认。
医务人员签字：新生儿母亲（父亲）签字：告知日期：年月日（该存根随病历一起保存）…………………………………………………………………………………………申领《出生医学证明》告知书尊敬的家长：（2014年第5版）《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。
根据国家有关《出生医学证明》管理的规定和《江西省<出生医学证明>管理办法的要求，现将相关事项告知如下：1、病历记载的新生儿母亲姓名和年龄必须与其有效身份证件上的信息一致。
如住院登记时提供的姓名等相关信息有误，在出院前，需提供户籍登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料；新生儿母亲已出院的，除前述证明材料外，还需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
2、为新生儿取好姓名。
新生儿姓氏原则上使用父姓或母姓，如要求使用第三方姓氏，需由新生儿母亲出具书面声明；新生儿名字必须使用国务院公布的简体汉字，不能使用繁体、异体或冷僻字。
父母一方或双方是外籍人士的，新生儿姓名可用中文或外文，但必须符合拟申报户籍国家（或地区）的姓名使用规范。
《出生医学证明》一经签发，将不予更改。
3、请在出院前向接生医生提供新生儿父亲有效身份信息。
有效身份信息包括姓名、身份证号、住址等，并索要《出生医学证明》首次签发登记表，核实表中各项内容，确保准确无误。
《出生医学证明》首次签发登记表(样表)
分娩信息
产妇姓名 丁女士
住院病历号
新生儿性别 男
出生时间
年 月 日时分
出生孕周
周
出生体重
克 出生身长
厘米
出生地点 四川省遂宁市 XX 县（市、区）
医疗机构名称 遂宁市 XX 医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
新生儿姓名及其父母相关信息
有效身份证件号码
510XXXXXXXXXXXXXXX
姓名 领
丁女士
证
有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
居民身份证 510XXXXXXXXXXXXXXX
母子
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》
一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：丁女士
填表日期：2020 年 4 月 12 日
年月日
新生儿姓名
张小小
姓名
丁女士
年龄
28
母
国籍
中国
民族
汉
亲 信
住址
四川省遂宁市 XX 区 XX 路 XX 号
息
有效身份证件类别
居民身份证
有效身份证件号码
510XXXXXXXXXXXXXXX
姓名
张先生
年龄
30
父
国籍
中国
民族
汉
亲 信
住址
四川省遂宁市 XX 区 XX 路 XX 号
息
有效身份证件类别
居民身份证
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表(样本)
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
标准的出生医学证明样本模板
标准的出生医学证明样本模板出生证明是一个人出生以后由派出所开具的证明书，对于一个人来说是非常重要的。
以下是为大家提供的出生证明模板,供大家参考借鉴!XXX公证处：兹证明XXX，男/女，于XXXX年XX月XX日在XXX(此处填写出生的市、县)出生。
XXX的生父是XXX(如去世需注明：已故)，XXX的生母是XXX(如去世需注明：已故)。
特此证明。
盖章XXXX年XX月XX日派出所：兹有前来我处申请办理/代为申办的出生公证。
据其称现(原)户口登记住址为北京市，请协助调查，并将的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格，交办理人带回，以便及时为申请人办理公证书。
此致敬礼北京市方圆公证处延伸阅读1、《出生医学证明》办理时间：每周一到周五全天。
2、备齐父母身份证原件和接生医院出具的新生儿《出生医学记录》进行办理。
(1)凭夫妇双方身份证明等相关证明在分娩医院领取《出生医学记录》。
(2)持夫妇双方身份证明和《出生医学记录》到产妇户口所在办理程序地的妇幼保健院(所)领取《出生医学证明》。
(3)办理程序：a、持接生医院出具的《出生医学记录》在挂号处交费。
b、办理《出生医学证明》。
c、自填单一般有以下内容：父母姓名，身份证号，民族，婴儿姓名，婴儿申报户口地址，母亲居住地址，床位号等。
如果刚住院时还没想好宝宝的名字，可以先用小名代替。
但在出院以前，一定要给宝宝取好大名，不然有些医院是不会发放《出生证》的。
1、证明在中华人民共和国境内的出生人口出生时的健康及自然状况;2、证明出生人口的血亲关系;3、作为新生儿获得国籍的医学依据;4、作为户籍登记机关进行出生人口登记的医学依据;5、作为新生儿依法获得保健服务的凭证;6、为其他必须以《出生医学证明》为有效期限的事项提供依据。
1、填写《出生医学证明自填单》一定要认真仔细，因为一经填写、打印，就不得更改。
2、当收到《出生医学证明》后要认真核对。
如发现有填写错误时，应及时向医院申请换发。
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
县级卫生健康省辖市卫生健康行政
行政部门（盖章）： 部门审核（盖章）：
机构名称
组织机构代码
地 址
是否具有助产技术服务资质
是□ 否□
法 人 代 表
分管领导姓名
职 务
联系电话
空白证件
申领及保管人
姓 名联系电话身份证 Nhomakorabea码签发人
姓 名
联系电话
身份证号码
印章管理人
姓 名
联系电话
身份证号码
审核人
姓 名
联系电话
身份证号码
印章启用时间
印章终止时间
《出生医学证明》专用章式样：
《出生医学证明》补发专用章式样：
单位盖章：
填表日期： 年 月 日
出生医学证明表格4种
份出生医学证明登记表
身份证号 现居住地 乡镇 村 非本县人员男方户口所在地 市 县 乡 村 备注
填报日期：
；2、如男方不属本县户口，不仅要填写“现居住地”一栏，同时填写“非本县人员男方户口 身份证号填写要以身份证或户口本为准；4、本编码 新生儿姓 新生儿出 名 生时间 新生儿性别 男 女
月份出生医学证
填报日期：
填报人：
新生儿孩 母亲姓名 身份证号 丈夫姓名 次
备注说明：1.如男方属本县户口，仅在“现居住地”一栏中填写男方户口所在地；2、如男方不属本县户 所在地”栏，填写该栏时，县外市内填县、乡、村，外市填市、县； 3、姓名、身份证号填写要以身份
标准的出生医学证明样本模板
标准的出生医学证明样本模板出生证明是一个人出生以后由派出所开具的证明书，对于一个人来说是非常重要的。
以下是为大家提供的出生证明模板,供大家参考借鉴!XXX公证处：兹证明XXX，男/女，于XXXX年XX月XX日在XXX(此处填写出生的市、县)出生。
XXX的生父是XXX(如去世需注明：已故)，XXX的生母是XXX(如去世需注明：已故)。
特此证明。
盖章XXXX年XX月XX日派出所：兹有前来我处申请办理/代为申办的出生公证。
据其称现(原)户口登记住址为北京市，请协助调查，并将的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格，交办理人带回，以便及时为申请人办理公证书。
此致敬礼北京市方圆公证处延伸阅读1、《出生医学证明》办理时间：每周一到周五全天。
2、备齐父母身份证原件和接生医院出具的新生儿《出生医学记录》进行办理。
(1)凭夫妇双方身份证明等相关证明在分娩医院领取《出生医学记录》。
(2)持夫妇双方身份证明和《出生医学记录》到产妇户口所在办理程序地的妇幼保健院(所)领取《出生医学证明》。
(3)办理程序：a、持接生医院出具的《出生医学记录》在挂号处交费。
b、办理《出生医学证明》。
c、自填单一般有以下内容：父母姓名，身份证号，民族，婴儿姓名，婴儿申报户口地址，母亲居住地址，床位号等。
如果刚住院时还没想好宝宝的名字，可以先用小名代替。
但在出院以前，一定要给宝宝取好大名，不然有些医院是不会发放《出生证》的。
1、证明在中华人民共和国境内的出生人口出生时的健康及自然状况;2、证明出生人口的血亲关系;3、作为新生儿获得国籍的医学依据;4、作为户籍登记机关进行出生人口登记的医学依据;5、作为新生儿依法获得保健服务的凭证;6、为其他必须以《出生医学证明》为有效期限的事项提供依据。
1、填写《出生医学证明自填单》一定要认真仔细，因为一经填写、打印，就不得更改。
2、当收到《出生医学证明》后要认真核对。
如发现有填写错误时，应及时向医院申请换发。
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单亲母亲情况说明（供参考）姓名：×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。
本人于××年××月××日在××××医院分娩一（×）×孩，取名×××，在申领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。
特此说明。
签字：（按手印）××年××月××日新生儿母亲身份证复印件粘贴处（此说明由新生儿母亲现场填写）医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明（供参考）××县（市、区）××乡（镇、街道）×××行政村（居委会）村（居）民×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。
村（居）民×××，于××年××月××日，由于××××××××原因，在××××处，由×××接生（接生者身份证号码：×××××）分娩一×（性别）孩，取名×××。
以上情况属实，并愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果。
特此说明。
村委会（居委会）负责人签字：村委会（居委会）签章××年××月××日亲子关系声明（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话:父亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话出生时间: 年月日时出生地: 省地县(市) 乡村由(接生人员姓名接生,与婴儿关系因原因,未在医院出生。
出生时婴儿状况1、好2、一般3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名身份证号日期父亲签名身份证号日期(或监护人签名日期)证明人签名日期证明人与婴儿关系办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名：性别：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩。
特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受委托人签字：年月日年月日《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话证件申领人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：盖章单位：填表日期：年月日《出生医学证明》换发申请表原证编号新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况正页□正页和副页□领证人需提供和提交的证明材料换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正副页及相关材料粘贴处1.新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）5.其他领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
领证人签字：填表日期：年月日《出生医学证明》补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记情况□已办理户口登记□未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料《出生医学证明》存根粘贴处1.新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）6.其他领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
领证人签字：填表日期：年月日《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）身长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息、婴儿姓名及其父母的相关信息婴儿姓名性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）出生身长公分（cm）母亲信息姓名年龄《出生医学证明》存根粘贴处国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与婴儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码领证人需提交的证明材料1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：（1）家庭接生员出具的接生情况证明（同时家庭接生员考核合格证书复印件）；（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（3）亲子鉴定证明。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》入库登记本单位名称：序号入库日期(年月日) 入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名第页-10-《出生医学证明》出库登记本单位名称：序号出库日期(年月日) 出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名第页《出生医学证明》首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第页医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第页序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期原证编号新证编号换发原因领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第页序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期原证编号新证编号补发原因领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第页序号日期出生证编号废证原因打印或填写错误遗失其他审核人签名经办人签名注：请按废证原因在相应栏目打“√”第页。