医院诊所二类精神药品专项整治经营使用单位自查表
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三、自查情况（包括2018年1月1日以来使用过二精药品的品种、数量、供应商、储存、质量管理等等情况）
四、其他需要向市场监管部门说明的情况。
5、企业承诺（包括对报告的真实性、完整性和整改情况，以及今后的经营行为承诺）。
企业对上述整改情况确认无误，请签字（盖章）
法定代表人（企业负责人）：
年 月 日
填报说明：1.表格中若有不尽之处，可在表后添加附页说明。
二类精神药品专项整治经营使用单位自查表
（本表只需医疗机构填写）
填报时间：
一、企业基本信息
企业名称（盖章）：
注册地址：
联系人：
联系方式：
是否使用二类精神药品（如“无”，以下内容不填写）：
二、按照《药品管理办法》、关于印发《成都市 2020 年第二类精神药品零售使用环节专项检查工作实施方案的通知》（成市监办〔2020〕78 号） 相关内容自查情况，若有相关行为，填写具体整改措施及成效。
2.该表于2020年5、二类精神药品重点目录（包括不限于以下品种）
右佐匹克隆、咖啡因、右佐匹克隆片、枸橼酸咖啡因注射液、复方磷酸可待因口服溶液、盐酸曲马多片、盐酸曲马多注射液、阿普唑仑片、艾司唑仑片、地西泮片、复方磷酸可待因口服溶液、盐酸曲马多片、盐酸曲马多注射液、阿普唑仑片、艾司唑仑片、地西泮片、氯硝西泮片、氨酚羟考酮片、注射用甲苯磺酸瑞马唑仑、右佐匹克隆片、佐匹克隆片、酒石酸布托啡诺注射液、酒石酸唑吡坦 片、劳拉西泮片、咪达唑仑注射液、地佐辛注射液等
四、其他需要向市场监管部门说明的情况。
5、企业承诺（包括对报告的真实性、完整性和整改情况，以及今后的经营行为承诺）。
企业对上述整改情况确认无误，请签字（盖章）
法定代表人（企业负责人）：
年 月 日
填报说明：1.表格中若有不尽之处，可在表后添加附页说明。
二类精神药品专项整治经营使用单位自查表
（本表只需医疗机构填写）
填报时间：
一、企业基本信息
企业名称（盖章）：
注册地址：
联系人：
联系方式：
是否使用二类精神药品（如“无”，以下内容不填写）：
二、按照《药品管理办法》、关于印发《成都市 2020 年第二类精神药品零售使用环节专项检查工作实施方案的通知》（成市监办〔2020〕78 号） 相关内容自查情况，若有相关行为，填写具体整改措施及成效。
2.该表于2020年5、二类精神药品重点目录（包括不限于以下品种）
右佐匹克隆、咖啡因、右佐匹克隆片、枸橼酸咖啡因注射液、复方磷酸可待因口服溶液、盐酸曲马多片、盐酸曲马多注射液、阿普唑仑片、艾司唑仑片、地西泮片、复方磷酸可待因口服溶液、盐酸曲马多片、盐酸曲马多注射液、阿普唑仑片、艾司唑仑片、地西泮片、氯硝西泮片、氨酚羟考酮片、注射用甲苯磺酸瑞马唑仑、右佐匹克隆片、佐匹克隆片、酒石酸布托啡诺注射液、酒石酸唑吡坦 片、劳拉西泮片、咪达唑仑注射液、地佐辛注射液等