空巢老人调查问卷

当代“空巢”老人的身心健康调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是江苏教育学院的学生，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。

如无说明，每道题目限选一个选项。

我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！
1.您的年龄：周岁
2.您的性别是：
[1]男 [2]女
3. 您的文化程度：
[1]小学及以下[2]初中[3]高中或中专[4]大专及以上[5]其他
4.您是否有子女：
[1]有 [2]无
5.您现在和谁生活在一起:
[1]独居 [2]老伴 [3]子女 [4]其他亲人 [5]其他
6.您主要的经济来源是:
[1]退休金或养老金 [2]子女供养 [3]亲友资助 [4]抚恤金
[5]工资收入 [6]社会救助 [7]其他
7.您现在的住房状况：
[1]<50㎡ [2]50~80㎡ [3]80~100㎡ [4]>100㎡
8.平时喜欢体育喜欢运动吗：
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
9.您现在的健康状况如何：
[1]非常健康 [2]较好 [3]一般 [4]不太好 [5]很差
10.生病了，就医是否方便：
[1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便
11.看病有无医疗保障或优惠政策：
[1]有 [2]没有 [3]很少
12.您平常的生活中最主要的娱乐方式是：
[1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌
[4]出去旅游 [5]无娱乐方式 [6]其他
13.家附近是否有老年人活动中心：
[1]有 [2]没有
14.您的信仰是：
[1]信佛 [2]信教 [3]没有
15.您喜欢饲养动物：
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓
16.您现在对儿女最大的心愿是：
[1]保证父母小孩的经济来源
[2]与父母多联系，多进行心灵沟通
[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母
[4]其他
17.不能和儿女一起生活的原因是：
[1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他18.您是否希望和儿女一起生活：
[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年
[2]不希望，不想拖累儿女
[3]无所谓
19.您是否愿意帮儿女带小孩：
[1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓
20.您认为政府和社会针对老人最应该做的事：
[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务
[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活
[4]其他
21.您现在最想做的事、最想说的话是什么？
22.您认为自己的老年生活应该是什么样的？。