心理咨询热线记录表
中学生心理热线咨询记录表
XX中学心理咨询室热线咨询记录表姓名小娜通话时间2014-5-11对方电话13 XXX 071 咨询师XX电话内容摘要:她哭述了自己的烦恼一一原来，她的发际有个约壹元硬币大小的暗红胎记，这胎记令她苦恼不已，将刘海留长遮掩，竟被人喊成“梅超风”，有次洗头，被同学看到胎记后，她天天晚上做噩梦，梦见一个异常丑陋的老太婆，指着她的胎记对她说：“你比我还丑，你比我还丑……”小娜，表现出的就是典型的体相意识障碍特征。
辅导老师要解开她的心结，必须帮小娜自己意识到问题所在。
辅导老师告诉小娜，她的烦恼来自于体相障碍，有她这样苦恼的女生很多，如果勇于面对，走出心理误区，一样能成为成功人士，辅导老师给小娜讲述了著名主持人李霞的故事，鼓励小娜换个角度看问题，当无法改变现状的时候，改变想法就能改变情绪。
结果反馈:像小娜这样的学生真得很多，特别是女生，到了十多岁，就开始非常在意自己的外貌，由于主观原因，会夸大自己身体某方面细小的缺陷，或者臆想出并不存在的缺陷，并无限地扩大，从而导致心理障碍。
在辅导老师的引导下，意识到自己认知的错误，表示不再对额角的胎记遮遮掩掩，发现，以前的那些苦恼都是自找的，热线咨询记录表姓名小欣通话时间2014-4-16对方电话13 XXX 099 咨询师XX电话内容摘要:她是以优异成绩从外地考入重点高中的，在入学的欣喜还没来得急消退时，她告诉心理老师，她在学业、生活、交友，方方面面的不适应，吃不习惯学校伙食，听不懂老师的语言语，学校寝室又挤又吵，学校各种活动也无法参加，她拚命学习，但成绩还是上不去。
初中到高中，她一下子从成功的顶峰跌入到低谷，迷茫中，失去了自信与目标，令小欣痛苦不堪，寻求心理老师的帮助。
与小欣交谈时，只是让小欣尽情宣泄出自己不良情绪，并给予无条件的心理关注与尊重，这种宣泄可让小欣获得轻松感，并在交流中让小欣产生愉悦的情感体验，通过内心暴露，找到问题的症结。
结果反馈:像小欣这样产生迷茫、困惑、苦闷等情绪障碍，他们原来的心理平衡状态已彻底打破了，而新的平衡点没有建立，他们需要在老师及家长的引导下，打破以前那种一直很优秀的错误认知，学会自我调整及重新定位，只有领悟这点，她才能有决心与勇气走出自卑的泥沼，自信快乐起来。
12355来电咨询记录表
建议：
□其他家庭成员关系□同伴/事关系□师生关系□其它
□4、学习问题 □5、心理问题 □6、工作问题 □7、沉迷上瘾 □8、其他
法律咨询
1、民事：□婚姻、家庭□抚养、扶养□劳动纠纷□工伤□损害赔偿
□医疗事故□交通事故□教育□请求抚恤费□其他
□2、刑事 □3、行政□4、其它
来电概述及回应
咨询员意见
是否跟踪处理：□否 □是
个案编号：
12355江门市青少年维权和心理咨询服务热线
来电咨询记录表
咨询员
注册编号
来电起止时间
年月日
来电者
性别
年龄
所在地
来电号码
是否问题：□早恋问题□失恋问题□夫妻问题□离婚问题□其它
2、性心理问题：□性知识□同性恋问题□性变态问题□其它
3、人际关系问题：□父子/女关系□母子/女关系□父母关系□上下级关系
心理咨询记录表(空表)
一起成长心理健康中心咨询记录册来访者姓名咨询编号年月日（此记录由本中心专业人员妥善保存，非本中心专业人员不得翻阅、外借）同意书在开始咨询前，请先阅读并签署这份同意书。
1、心理咨询师（具有国家心理咨询师资格）从事的是非药物的专业心理咨询工作，咨询师是我的咨询者和顾问，我对自己的选择和行为负责。
3、咨询的第一步是收集我的情况，需要一段时间来发展出有效的咨询方案。
咨询中需要发挥我的主动性，觉察和接纳自己，与咨询师的专业经验结合，才能实现咨询目标。
4、我可以更换咨询师，咨询师经我同意可以把我转介给别的咨询师或心理医生。
5、咨询师为了更好地服务来访者会做咨询记录并跟他（她）的老师及专业咨询师讨论。
我个人的资料等，咨询师都会保密。
录音、录像都需要事先经过我的同意，而且绝对保密。
6、如果我曾经有过伤害自己或他人，或者现在正有此意，咨询师须向有关单位报告，但咨询师会事先告知我。
当咨询师发现有紧急危险状况时，也会立刻采取行动。
7、关于咨询时间。
一般情况下，咨询为每周一次，每次咨询时间在50分钟左右。
一般而言，每次咨询都是事先约定的。
预约、取消或更改预约时间，我尽量于两天前通知咨询师。
我已读过、明白并同意以上所有内容。
签名：日期：来访记载基本情况姓名性别出生年月来自（农村城市城镇）所在学校年级电话详细住址邮政编码紧急联系人__________ 电话推荐来访者单独来访或有人陪同与陪同者的关系心理测验记载会谈记录首页主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况）现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等）咨询记录咨询师时间一起成长心理健康中心制2012.6.。
电话心理咨询记录表
咨询师：编号：
电话咨询日期
年月日
时间
时分至时分共分钟
姓名
性别
年龄
电话
班级
精神状态
求助者问题归类：（可在后面空格中打√）
按诊断分
一般心理问题
严重心理问题
神经症
精神障碍
人格障碍
其他
按问题分
家庭矛盾
家庭暴力或性骚扰
工作
婚姻情感
择偶或失恋
下岗或失业
离婚Βιβλιοθήκη 人际关系矛盾压力与挫折子女教育
健康问题
其他问题
求助的问题
初步诊断
心理咨询目标
心理咨询记录
求助者心理咨询效果自评
很好（）好（）较好（）一般（）失败（）
咨询小结
心理咨询热线记录表
来访者主述：
处理意见：
咨询师：
性别：
年龄：
日期：
中共拱墅区委社会心理服务体系建设试点工作领导小组
心理热线咨询记录表
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电话结束时间：
咨询时间：来访者基本信息来自姓名：性别：年龄：职业：文化：婚姻：
地址：来电显示：
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日期：
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