临床路径登记表 - 360文档中心

临床路径实施记录表

长期医嘱：
长期医嘱：
医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理与健康教育变异特殊医嘱护理签名医生签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：无有原因：无有原因：无
2
主要医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理与健康教育变异特殊医嘱白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：无有原因：无有原因：无
护士签名医生签名
1
住院日(第四天) 住院日数

住院日(第五天)
住院日（第六天)
临床诊断与病情评估
诊疗工作
长期医嘱：
德江县人民医院临床路径表
适用对象: 住院日期: 年月标准住院天数:（患者日 — ）天 ICD-10: 出院日期: 年月天日实际住院天数:
住院号: 姓名: 性别: 年龄: 手术日前 1 天(第三天)
住院日(第一天) 住院日数临床诊断与病情评估
住院日(第二天)
主要诊疗工作长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：

医师版临床路径表

主要诊疗工作长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：
主要医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理与健康教育变异特殊医嘱白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：无有原因：无有原因：无
护士签名医生签名
××临床路径表
住院日(第四天) 住院日数住院日(第五天) 住院日（第六天)
护士的工作
患者及家属的工作
入院第术前医生的工作
天（手术日）术后
入院第天（术后第一天）
护士的工作
患者及家属的工作入院第天（术后第二天）医生的工作入院第天（术后第三天）入院第天（出院日）
护士的工作
患者及家属的工作
附件 3：变异记录单
姓名：护士长签名：性别：住院时间：住院号：主治医师签名：
临床诊断与病情评估
诊疗工作
长期医嘱：Βιβλιοθήκη 长期医嘱：长期医嘱：
医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理与健康教育变异特殊医嘱护理签名医生签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：无有原因：无有原因：无
附件 2：临床路径患者告知单
入院第一天医生的工作入院第二天入院第三天
日期
变异
原因
对住院日影响
护士签名
责任组长
住院医生
主治医生
附件 4：临床路径实施流程图
患者
临床路径准入标准
进入临床路径的患者
医疗计划
护理人员下发患者版临床路径告知单
护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测

临床路径管理

术前耗材费用
病人转归情况
健康教育知晓情况评价
变异情况
是否出路径
患者满意度
备注
科年月临床路径管理登记表（非手术科室）
序号
住院号
姓名
是否入路径
病情严重程度评估
主要药物选择
并发症发生情况
住院天数
住院费用
药品费用
药品费用
医疗耗材费用
病人转归情况
健康教育知晓情况评价
变异情况
是否出路径
患者满意度
备注
月临床路径总结、问题、分析、整改、效果评价
7.2
临床路径管理
7.2.1临床路径登记表
7.2.2实施情况总结、分析、整改、效果评价
科临床路径管理登记本
年月日 —— 年月日
科年月临床路径管理登记表（手术科室）
序号
住院号
姓名
是否入路径
不入路径原因
预防性抗菌药物应用的类型
预防性抗菌药物应用的天数
是否非计划重返手术室
手术后并发症、合并症
住院天数

临床路径各类报表

科室：
姓名住院号
路径病种名称
******人民医院 *****
临床路径病例登记表(科室存档)
填
表
人：
路径转归
完成
退出
有无变异
变异变异原因
时间：年月
入院时间
出院时间住院天数住院Fra bibliotek用疾病转归
好转或治愈
死亡
有无并发症
是否为 30天内再住院
是否有非计划再手术
主管医生
备注
注释：①临床路径退出：指由于患者病情变化或诊断改变，需要对原有的诊断或诊疗计划进行较大调整时，退出原有路径。 ②临床路径变异：指患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。

医院各科临床路径表单

医院各科临床路径表单短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：自发性气胸（内科版）临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：锁骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性锁骨骨折（ICD-10:S42.001）行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/78.51019）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：髌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.001 ）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性别：年龄：住院号：急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为菌痢（A03、802）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：*：实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天2型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：脑梗死临床路径表单适用对象： ICD-10 住院号：性别：住院日期：年月日出院日期：年月日患者姓名：年龄：附：中医诊疗方案脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医“中风”范畴。

临床路径录入表格(样本)

（病种名称）一、基础信息
路径描述1．主诉：2．体征：3．辅助检查：
质量控制标准住院日: 至日
标准手术日: 至日内完成费用范围: 至元
指南推
荐方案
（根据实际情况填写）二、纳入准则
纳入规则1.第一诊断必须符合（病种名称）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

除外
规则
（根据实际情况填写）
三、医嘱计划
住院第天
项目名称规格剂量用法
住院第天
项目名称规格剂量用法
住院天(术前日)
项目名称规格剂量用法
住院日(手术日)
项目名称规格剂量用法
住院第天（术后天）
项目名称规格剂量用法
住院日(术后天，出院日)
项目名称规格剂量用法
注：
1、各科室根据病种实际情况补充病种名称、基础信息、纳入准则信息；
2、医嘱计划表格可根据病种实际情况调整，内容需详细填写，每个病
种一个文档，医嘱格式例如：
长○┏0.9%氯化钠注射液(塑瓶) 静滴 QD 40滴/分100ml 100 ml 静滴长○┗泮托拉唑针80mg 80 mg 静滴临○I级护理
3、本次为第二次临床路径信息录入，已录入的病种不再重复；
4、各科室于2013年11月23日前将文档交西医部医务部，同时提交纸
质版及电子版，电子版可发至329291169@。

21个临床路径管理病种表单

创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象: 第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10: S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3: 01.3101）输卵管妊娠临床路径表单适用对象: 第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10: O00.101）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3: 66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象: 第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10: D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3: 68.39/68.49）急性肾损伤的诊断临床路径表单适用对象: 第一诊断为急性肾损伤（ICD-10: N17）住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗脑出血临床路径表单适用对象: 第一诊断为脑出血（ICD-10: I61）鼻出血临床路径表单适用对象: 第一诊断为鼻出血（ICD-10: R04.0）行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)*: 实际操作时需明确写出具体的术式Ⅱ型糖尿病临床路径表单适用对象: 第一诊断为2型糖尿病（ICD-10: E11.2- E11.9）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:慢性支气管炎临床路径表单适用对象: 第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10: J42.x02）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象: 第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10: I27.9）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:上消化道出血临床路径表单适用对象: 第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10: K92.204）肝硬化腹水临床路径表单适用对象: 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10: 74+ R18）腹股沟疝临床路径表单适用对象: 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10: K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3: 53.0-53.1）急性阑尾炎临床路径表单适用对象: 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10: K35.902／K35.101／K35.003）行阑尾切除术病毒性心肌炎临床路径表单适用对象: 第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10: I40.001\I41.1*）支气管肺炎临床路径表单适用对象: 第一诊断为支气管肺炎（ICD-10: J18.0）股骨干骨折临床路径表单适用对象: 第一诊断为股骨干骨折（ICD-10: S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3: 79.35）荨麻疹临床路径表单适用对象: 第一诊断为荨麻疹（ICD-10: L50/L56.3）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:。

临床路径信息表

序号
病种名称
一、效率指标手术平均病人非医再住院率住院术前医嘱医嘱嘱离死亡日平均离院转院院率% （天住院率% 率% 31日再率% 14日再）日入院入院率% （天率%
年二、效果指标
月份
手术病人非计划重返手术室发生率%
临床路径/单病种相关特异性指标评估表三、工作量指标前三位常见并发症住院临床路径执行情况出现及其发生患者变异率% 总人的患进入路径数完成路径者数 1 2 3 的患者总的人次数人次数
四、抗菌药物使用指标使用三线抗菌药物的患者比例%
五、卫生经济学指标出院病人次均费用中检查费用所占比例% 出院病人次均费用中耗材费用所占比例%
出院病单病种次单病种日人次均抗生总总用所占总费总药费药比例% 用费用费

医院各科临床路径表单

医院各科临床路径表单短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：自发性气胸（内科版）临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：锁骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性锁骨骨折（ICD-10:S42.001）行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/78.51019）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：髌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.001 ）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性别：年龄：住院号：急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为菌痢（A03、802）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：*：实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天2型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：脑梗死临床路径表单适用对象： ICD-10 住院号：性别：住院日期：年月日出院日期：年月日患者姓名：年龄：附：中医诊疗方案脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医“中风”范畴。

临床路径登记本

临床路径管理记录本科室:年份:孝感中心医院医务部126、临床路径知情同意书7、孝感中心医院临床路径医务人员满意度调查表8、孝感中心医院临床路径患者满意度调查表9、临床路径概念与实施的目的及现实意义10、具体临床路径病种实施情况11、临床路径培训资料12、临床路径非手术科室/手术科室的控制指标台账13、2017年临床路径季度总结14、2017年度总结15、孝感市中心医院临床路径信息登记表16、非手术患者的临床路径实施效果评价表17、手术患者的临床路径实施效果评价表科临床路径实施小组成员临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4.参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。

2.牵头临床路径文本的起草工作。

3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

孝感中心医院临床科室临床路径实施流程临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图附后）：一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。

在患者住院后24小时内，经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告上级医师。

、化，对当日的变异情况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医师版临床路径表，不能空项。

医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

相关护理组完成护士版临床路径表。

如果患者中途退出临床路径，经治医师和相关护理临床路径的原因。

（临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理）五、进入临床路径的患者出院时，经治医师要在《临床路径管理病例个案评价登记本》中逐项登记该患者信息，有无变异等，中途退出临床路径的患者信息也要登记，并注明退出原因。

临床路径(医师版)

长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □一～二级护理（根据病情） □普食 □吸氧（必要时） □调整抗菌药物（无效或恶化者）。 □祛痰剂、止咳剂（必要时）重点医嘱 □注意维持水电解质平衡临时医嘱： □胸片或者胸部 CT（无效或病情进展者） □异常检查结果复查 □对症处理 □病原学检查：衣原体、支原体、痰培养、抗酸杆菌； HIV、血培养及胸水培养（必要时） □病情进展者根据需要考虑其他特殊检查：支气管镜检查、肿瘤标志物等
□指导患者办理出院手续 □出院指导（少到公共场所、避免着凉、按时服药、锻炼身体、加强耐寒锻炼，） □再次进行戒烟的建议和教育（吸烟患者）
□无 □有，原因：病情变异记录
□无 □有，原因：
护士签名医师签名
白班
小夜班
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ大夜班
白班
小夜班
大夜班
2
3
□核查辅助检查结果是否有异常，对异常结果进行复主要诊疗工作查、分析显，根据药敏调整抗菌药物。 ICU 治疗，排除其他疾病 □观察药物不良反应 □主管医师书写病程记录
□评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗；效果不明需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等 □无效或恶化：进行病情评估，继续普通病房治疗或入 □肺炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变
主要诊疗工作
□ 进行病情初步评估，决定是否需要入确诊断及鉴别诊断 ICU 治疗始经验性抗感染治疗 □ 上级医师查房与评估（危重患者） □ 开化验单，完成病历书写 □ 胸腔穿刺同意书（必要时）长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □一～二级护理 □普食 □吸氧（必要时）
□ 评估特定病原体的危险因素，进行初检查结果进行病情评估，决定继续稳定，但无改善，可以在密切观察下

临床路径病历表

社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：支气管哮喘（非危重）临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：踝关节骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天喉癌临床路径表单适用对象：第一诊断为喉癌（ICD-10：C32,D02.0）行喉部分或全切除术术(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤21天声带息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：*：实际操作时需明确写出具体的术式原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H4[李3] 0.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣[李11] 带术（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天共同性斜视临床路径表单适用对象：第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4））行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院老年性白内障临床路径表单适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.901）行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 6 天输尿管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1,N13.202）行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日7-14天急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。