中医病历书写基本规范

病历书写基本规范测试题答案

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是（ D ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ）

A.首次由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救

B.每一次抢救都要有抢救记录

C.无记录者不按抢救计算

D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻 9、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）

A.科主任

B.经管主治医师

C. 副主任医师

D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

A. 主诉

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）

A. 主诉

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程

A.3天

B.1天 C2天 .D.4天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月

B. 两月一次

C. 由上级医师决定时间长短

D. 病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D. 不必记录时刻 19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。

A. 1小时

B. 2小时

C.3小时

D. 即刻 20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.10分钟

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（D ）

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（ C） A、1 B、2 C、

3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ B ）

A、24

B、48

C、36

D、72

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（ B ）

A、5

B、6

C、7

D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（ C ）

A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ） A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。 A、24 B、48 C、36 D、72

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ）。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括（ B ）。

A、患者病情变化情况

B、医嘱更改不须理由

C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（ B ）。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征

D、诊疗计划

12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟

13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

A、手术医师

B、麻醉医师

C、器械护士

D、巡回护士 14、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即

15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（ D ） A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ）

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ ABCE ）