护理不良事件报告制度、途径和流程
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理安全(不良)事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围1.可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2.濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。
三、上报程序1.一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。
2.严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.护理不良变乱发生后,有关的记录、标本、化验成效及相关药品、东西均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真研究,严格实施,消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励1.对于主动上报不良变乱的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部会商减轻或免于处罚。
2.对不良变乱首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程护理不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的事件。
护理不良事件可能是由于护理人员的疏忽、专业技能不足、工作压力等原因造成的。
为了及时发现、纠正护理不良事件,提高护理质量,加强护理人员的自我管理和监督,建立了护理不良事件报告制度。
一、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件定义:护理不良事件是指在患者护理服务过程中,因护理人员行为不当或操作不当导致患者受到伤害或病情加重的事件。
2. 护理不良事件种类:包括但不限于护理操作失误、药物错误使用、器械污染、患者跌倒、误诊误治等。
3. 护理不良事件报告要求:护理人员在发现护理不良事件后应及时报告,不得隐瞒、掩饰或私自处理。
4. 护理不良事件报告内容:报告内容应包括事件经过、原因分析、影响程度、处理结果及改进措施等。
5. 护理不良事件保密:护理不良事件报告需保密,不得随意外传或泄露患者隐私。
6. 护理不良事件记录:护理不良事件应做详细记录,并存档备查,以便日后审查和跟踪。
二、护理不良事件激励机制1. 激励对象:对主动报告护理不良事件的护理人员给予表扬和奖励。
2. 激励方式:奖金、荣誉证书、晋升加薪等形式。
3. 激励目的:鼓励护理人员敢于面对错误、主动纠正错误,提高整体护理质量。
4. 激励原则:激励应公平公正,不得有偏袒或乱奖乱罚现象。
5. 激励评定:激励评定委员会应建立,对于报告事件的护理人员进行评定,确定激励对象。
三、护理不良事件上报流程1. 事件发生:护理人员在护理服务中发现护理不良事件后,应立即上报。
2. 上报对象:上报对象包括医院护士长、医务部门、护理委员会等。
3. 上报方式:可通过书面报告、电话通知、电子邮件等方式上报。
4. 上报内容:详细描述事件经过、原因分析、影响程度等信息。
5. 上报时间:护理不良事件发生后应尽快上报,不得延误。
6. 复核审核:护理不良事件上报后,由相关部门进行复核审核,对事件进行调查核实。
护理不良事件的上报流程及处理措施
护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展,护理不良事件的发生在所难免。
护理不良事件是指在护理过程中,由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。
为了提高护理质量,保障患者安全,建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。
本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。
一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后,应立即进行识别和确认。
不良事件包括:跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。
2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等,以便于后续的调查和分析。
3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后,应立即上报护理部。
上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。
护理部应设立专门的不良事件上报热线,以便于护理人员及时上报。
4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后,应组织相关人员对事件进行调查与核实。
调查内容包括:事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。
5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后,将结果上报医院管理部门。
医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组,负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。
6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果,对相关人员进行反馈,并提出整改措施。
整改措施的实施应由护理部负责监督,确保各项措施得到有效执行。
二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件,护理人员应立即采取紧急处理措施,如:止血、消毒、翻身、吸氧等,以减轻患者的伤害。
2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属,解答他们的疑问,减轻他们的心理压力。
同时,向患者及家属表达诚挚的歉意,取得他们的理解和支持。
3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因,包括:制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。
4. 改进措施根据原因分析,护理部应制定针对性的改进措施,如:完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
(一)护理不良事件定义:指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。
(二)护理不良事件分级标准:
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级:永久性功能丧失。
Ⅵ级:死亡。
(三)护理不良事件上报程序:
(1)一般不良事件(0—Ⅱ级):当事人立即报告护士长,护士长24小时内电话上报科护理部,48小时内填报《护理不良事件上报表》。
(2)严重不良事件(Ⅲ—Ⅵ级):当事人立即报告护士长,护士长应立即口头报告科主任、护理部,24小时之内上报书面材料。
将事件发生的原因、经过详细汇报,不得延误或隐瞒。
(3)报告途径:口头和书面报告三种。
(四)发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。
事件发生一周内组织讨论分析,以提高认识、吸取教训,并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。
(五)发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
(六)发生不良事件的科室应按规定主动报告,凡主动报告均免于处罚,报告隐患按医院
规定予以奖励;凡隐瞒不报的,一经发现将按情节轻重予以处罚。
(七)护理部对不良事件定期组织讨论分析,提出改进和防范措施。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程1.不良事件报告制度(1)报告内容:①报告事件资料(事件发生时间、地点、受影响对象、相关人员、事件发生后的不良后果)。
②报告事件类别(如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱管、误吸、烫伤、针刺伤、给药错误、手术部位识别错误、体内遗留手术器械、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件)。
③事件发生后立即釆取的处理措施。
④上报相关部门立即处理。
(2)报告时间:严重事件即时电话报告,一般事件24h内呈报,如遇特殊情形(夜班休息)且没有对患者造成损害,可以延期至72h内呈报。
(3)报告形式:①口头报告,发生严重不良事件时,当事人立即向护士长口头报告事件情况。
②书面报告,当事人书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
③网络报告,当事人登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格.以电子邮件形式向护理部进行报吿。
2.护理不良事件报告流程(1)呈报:发生护理不良事件后,当事人在院内网填写电子版《护理不良事件/患者安全报告表》,记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,报告只要求护士描述事件经过,允许护士不署名呈报。
(2)处理:护理部对上报的护理不良事件做出初步判断.对冇可能导致患者损害的护理不良事件,立即指导、参与、帮助处理,力求将患者的损害减至最小。
(3)评析:护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析,评析只针对事件,隐去当事人姓名、科室,常规为每月1次.根据不良事件性质将其分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类。
重点关注可以避免及创造条件可以避免事件。
对于从实践中暴露出的流程问题.组织整改。
按照发生频率、严重度划分其优先级。
对优先级高的事件首先考虑整改。
由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目O(4)反馈与总结:护理部将已经评析的事件报告单统一编号.并将评析结果反馈给当事人科室。
每季度对护理不良事件进行总结分析,每年在护士大会上匿名通报。
2024年护理不良事件上报流程
2024年护理不良事件上报流程
1.护士长负责本科室不良事件的预报与报告;报告的形式包括:口头、微信、电话、书面等,可采取匿名方式;
2.发生重大不良事件时,当事人应立即口头报告病区组长-护士长-护理部,由护理部报告院部;发生一般不良事件时24h内报告护士长(也可直接报告护理部);接报告病区组长、护士长或护理部人员应及时到现场查看,协助调查,了解环节缺陷,采取有效护理措施;
3.各科室应认真填写“护理不良事件上报表”,病区组长负责对发生缺陷进行讨论并将讨论结果和改进意见交于护士长,护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,书面报送护理部;
4.护理部及护理质量质控小组讨论、定性、审核整改措施、改进流程等,深层次调查分析,着力查找护理隐患,制定有效整改措施并在护士长例会传达;
5.护理不良事件报告秉承原则是“五个不放过”:即遇到问题没有查清原因不放过、事件经过未查清不放过、没有采取整改措施不放过、当事人和群众没有接受教训不放过,没有处理意见不放过;护理部不定期深入科室现场监督检查,发现缺陷及时纠正;
6.鼓励护理人员主动报告不良事件:作为每一位护理人员都应该有慎独精神,发现不良事件立即第一时间报告,实事求是,力争将对病人的伤害减小到最低程度;凡主动报告者视情节轻重给予适当的减责、免责;凡杜绝差错或隐患并能及时上报的视情节给予奖励50-200元;发现不良事件瞒报、漏报、包庇、纵容等视情节轻重报告院部奖
惩例会或护理部奖惩条例处理。
护士不良事件报告流程
护士不良事件报告流程作为医疗行业中的重要一员,护士在工作中需要密切关注患者病情的变化,同时要保障患者的安全。
然而不可避免地,有些不良事件可能会发生。
为了及时解决不良事件,保障患者和护士的安全,每个医疗机构都应该建立完善的护士不良事件报告流程。
一、不良事件的定义护士不良事件是指在护理过程中发生的意外伤害、医疗操作失误、感染、药物副作用等不良事件。
二、1.立即报告:护士在发现不良事件后应该立即向上级报告,如果事件危急,应该第一时间进行急救。
2.初步评估:上级医疗机构的质量管理部门和护理质量管理部门会对不良事件进行初步评估,确定不良事件的类型和影响程度。
3.详细调查:质量管理部门会组织专业人员对不良事件进行详细调查,确定事件发生的原因、责任方和应对措施。
4.整改计划:质量管理部门会根据调查结果制定整改计划,对相关责任人进行处罚并采取措施防止类似事件再次发生。
5.报告结果:护士、患者及其家属会收到事件报告的结果。
三、护士不良事件报告的原则1.及时性原则:护士在发现不良事件后应该立即报告。
2.精确性原则:报告应该详细描述不良事件的情况。
3.客观性原则:对不良事件的报告应该客观、公正。
4.保密性原则:护士在报告不良事件时应该保密相关信息,不泄露患者和医院的隐私。
四、护士要注意的问题1.不得隐瞒不良事件的事实和数据。
2.不得对不良事件的性质、影响、原因和责任等进行歪曲或捏造。
3.不得诱导或暗示他人隐瞒不良事件的事实和数据。
4.不得直接或间接干预医院的调查处理工作,不得对调查人员进行威胁、利诱或打击报复。
总之,建立健全的护士不良事件报告流程是医疗机构进行质量管理和保障患者和护士安全的必要措施。
护士要严格遵守报告流程的要求,保证事件的真实性和准确性。
同时,医疗机构也要认真处理不良事件,为患者提供安全、高质量的医疗服务。
护理不良事件的制度、上报流程
护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中,未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
为了加强护理安全管理,提高护理质量,保障患者安全,我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。
一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中,未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度,将护理不良事件分为四级:(1)一级(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(2)二级(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
(3)三级(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理,可完全康复。
(4)四级(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。
3. 护理不良事件的报告程序(1)发生护理不良事件后,当事人应及时向护士长报告,护士长应在24小时内向护理部报告。
(2)护理部接到报告后,应组织相关人员进行调查、核实,并根据事件性质和严重程度,采取相应的处理措施。
(3)对于一级和二级不良事件,护理部应在24小时内向医院管理层报告,并提交书面报告。
(4)对于三级和四级不良事件,护理部应在72小时内向医院管理层报告,并提交书面报告。
4. 护理不良事件的处理(1)对于发生的不良事件,当事人应积极采取补救措施,最大限度地降低对患者的损害。
(2)对于重度或极重度缺陷不良事件,当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低程度,必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。
护理安全不良事件报告流程
护理安全不良事件报告流程一、引言护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
为了提高护理质量,保障患者安全,加强护理安全不良事件的报告与管理,制定本流程。
二、护理安全不良事件报告流程1. 事件发现:护理人员在进行护理工作时,发现患者发生护理安全不良事件,应立即报告护士长或主管护士。
2. 事件评估:护士长或主管护士接到报告后,应立即前往现场评估事件情况,了解患者病情及事件经过。
3. 事件登记:护士长或主管护士根据事件情况,在《护理安全不良事件登记本》上详细记录事件经过、时间、地点、涉及人员等信息。
4. 事件报告:护士长或主管护士应在24小时内将事件报告上级护士长或主管护士,并在1-2个工作日内填写《医疗(安全)不良事件报告表》,上交至医务科或护理部。
5. 事件调查:医务科或护理部接到报告后,应组织相关人员对事件进行调查,了解事件发生的原因、经过和后果,并提出初步的质量改进建议。
6. 整改措施:根据事件调查结果,护理部应制定针对性的整改措施,并下发至各护理单元执行。
7. 整改效果评估:护理部应定期对整改措施的执行情况进行跟踪评估,确保整改效果。
8. 总结与反馈:护理部应定期对护理安全不良事件进行总结,分析事件发生的原因、规律和特点,并将总结报告反馈至相关科室,以促进医疗质量的持续改进。
三、护理安全不良事件报告要求1. 真实性:报告内容应真实反映事件经过,不得有任何虚假、隐瞒。
2. 及时性:事件发生后,应及时报告护士长或主管护士,并在规定时间内完成《医疗(安全)不良事件报告表》的填写。
3. 完整性:报告应包括事件发生的各个方面,如事件经过、时间、地点、涉及人员、原因、后果等。
4. 客观性:报告应客观反映事件情况,避免主观臆断和情绪化描述。
四、护理安全不良事件报告奖励与惩罚1. 对于及时、准确报告护理安全不良事件的人员,给予表扬和奖励。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程护理不良事件的发生对于病患及医疗机构来说都是一个严重的问题,因此建立一个完善的护理不良事件报告制度及流程是非常必要的。
本文将详细介绍护理不良事件报告制度及流程的具体内容。
一、制度概述护理不良事件报告制度旨在全面了解和分析护理不良事件的发生原因,并采取相应的措施加以改进,以提高患者护理质量和安全水平。
制度要求全院所有与护理工作相关的人员都要积极参与报告,并确保报告的真实性和完整性。
二、报告流程1. 事件发现护士在日常护理过程中,一旦发现护理不良事件,应立即停止并记录事件的详细情况。
护士需要具备对事件的敏感性和判断力,以及即时采取行动的能力。
2. 报告准备护士需要收集与事件相关的所有证据,包括事件发生的时间、地点、个体相关信息、事件的详情等。
此外,还需要记录护理操作过程中的任何异常情况,以备报告时使用。
3. 报告填写护士应根据护理不良事件报告表格的要求进行填写。
报告表格要包含详细的事件描述、护士个人信息、事件发生的时间和地点等关键信息。
填写时需要准确、清晰地描述事件,并确保表格填写的完整性。
4. 报告提交填写完成后,护士需要将报告表格提交给负责护理管理的主管人员。
同时,护士还需通知其他相关部门,如质控科、医委会等,以便进行进一步的跟进和处理。
5. 事件分析医疗机构应成立专门的护理质量与安全委员会,负责对报告的护理不良事件进行分析,并评估事件对患者造成的伤害程度。
通过事件分析,可以识别事件发生的原因和不足之处,以制定相应的改进措施。
6. 处理与改进医疗机构在完成对事件的分析后,需要针对事件的发生原因和不良影响制定相应的改进措施。
这些改进措施可能包括:重新培训护士、更换设备、优化工作流程等。
同时,还需将改进措施落实到实际操作中,并进行监测和反馈。
三、注意事项1. 报告的真实性和完整性是护理不良事件报告制度的基本要求,护士要保证报告内容的准确性,不得故意隐瞒或篡改信息。
2. 护士在报告过程中要保护患者的隐私和医疗机构的利益,不得泄露患者的个人信息和机构的内部信息。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程
可包括以下步骤:
1. 制定护理不良事件报告制度:医疗机构应先制定明确的护理不良事件报告制度,包括报告的时限、责任部门和人员、报告表格的内容等。
2. 发现护理不良事件:医护人员在工作中发现护理不良事件时应立即进行记录,并尽快向上级汇报。
3. 护理不良事件报告:医护人员在发现护理不良事件后,按照制度要求及时填写护理不良事件报告表格,并将其上报给负责接收和处理护理不良事件的部门。
4. 事件归类:接收和处理护理不良事件的部门根据报告内容对事件进行归类,确定事件的严重性和紧急性。
5. 事件调查:对于严重和紧急的护理不良事件,医护人员应组成调查小组,对事件进行全面的调查。
调查内容应包括事件的原因、责任人、可能的后果等。
6. 事件处理:根据调查结果,医疗机构应采取相应的措施处理护理不良事件。
包括对责任人进行纪律处分、改进护理流程及培训等措施。
7. 事件总结与分析:医疗机构应定期对护理不良事件进行总结和分析,以便于发现存在的问题,并采取措施改进。
8. 报告结果反馈:医疗机构应将护理不良事件处理结果及时反馈给报告人,并告知所采取的措施和结果。
9. 事件监测与追踪:医疗机构应建立护理不良事件的监测和追踪机制,对每个事件进行跟踪和监测,确保类似的事件不再发生。
以上是一般护理不良事件报告制度及流程的基本步骤,医疗机构根据实际情况可以适当调整和完善。
护理安全不良事件报告制度及流程
护理安全不良事件报告制度及流程一、护理安全不良事件报告制度发生不良事件后,根据不良事件的类别及级别做好报告工作,紧急情况即刻电话报告,然后再书面报告,具体程序如下。
(一)0级、I级不良事件的报告制度及流程0级、I级不良事件为隐患事件,为了落实不良事件的前瞻性管理,此类事件的处理部门,报告处理方法如下。
(1)护士在日常工作中出现0级、I级护理不良事件后由当事人或发现人立即报告科室护土长、主任。
(2)公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室(保障部门、药剂科等)。
(3)科室组织全体护士讨论分析,针对事件制定、落实防范措施。
(4)科室自行检查并填写《护理隐患登记本,护士长每月底召开护士会议,汇总并分析护理不良事件,排查工作中的安全隐患并制定前瞻性整改措施,组织分析讲评。
(二)Ⅱ级、III级不良事件的报告制度及流程Ⅱ级、III级不良事件的处理部门为科室、护理部。
报告处理方法如下。
(1)发生护理安全事件后当事人应立即报告主管医师积极采取补救措施,以减少或消除护理不良事件所造成的不良后果。
(2)当事人及时上报科室护士长,科室护土长立即口头报告科系护土长及科室主任,之后登录护理综合信息系统,在规定时间内填写《护理安全(缺陷、意外、不良)事件主动报告单》,报告护理部相关负责专项工作人员,根据不良事件的严重程度逐级向部门领导报告。
(3)院外带入及院内发生压疮、输液不良反应、针刺伤,填写各专项报告单,一式两份,科室保留一份。
发生压疮报告科系护士长,发生输液不良反应报告药剂科;发生输血不良反应报告输血科,针刺伤及其他感染事件报告感染控制科。
(4)护理质量管理委员会根据事件的性质,对是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面,给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
有意隐者将按照情节轻重给予处理。
(5)发生严重不良事件后的各种有关记录及造成安全事件的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
护理不良事件报告制度、鼓励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、鼓励机制及上报流程护理不良事件是指在护理进程中发生的对患者不平安的、增加痛楚和负担的事件。
包括给药错误、医治不及时、针刺伤、压疮、烫伤、摔倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级:Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展进程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗进程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件):尽管发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处置可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发觉错误,但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序:一、一样不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):当即报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、严峻不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人当即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士擅长6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后,填写《医疗(安全)不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式:一、口头报告:发生严峻不良事件时,知情人员当即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情形。
2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告:知情人员登岸医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制:一、鼓舞志愿报告,对主动报告且踊跃整改者,视情节轻重可减轻或免于惩罚,并依照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
二、对阻止重大平安事故发生的报告者予以200元现金奖励。
3、对不良事件第一提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
五、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50-200元惩罚;由此引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷医疗事故责任人处理方法(试行)》处置。
护理不良事件报告制度、途径和流程
护理不良事件报告制度和、途径和流程2018年1月10日【护理不良事件报告制度】1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。
3.各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。
4.发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,24小时内如实上报护理部,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导,由病区护士长24小时内报科护士长,科护士长报护理部,并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分心处理记录。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。
护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。
护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,并在一周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见,造成不良影响时,应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制定改进措施,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度(不良事件奖罚方案)给予处理。
【护理不良事件的处理程序和上报途径】1.保护患者:密切观察病情,立即通知医生,及时纠正错误,尽可能将错误的危害降到最小。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程
是为了保障患者安全和提高护理质量而建立的一套制度和流程。
以下是一般的护理不良事件报告制度及流程:
一、制度:
1. 设立专门的护理不良事件报告制度,明确事件报告的范围和内容。
2. 由专门的质控小组或护理委员会负责管理和统计护理不良事件报告。
3. 护理不良事件报告应采取匿名制度,保证报告人的隐私和安全。
二、流程:
1. 事件发生后,护士应立即停止错误操作并确保患者的安全。
2. 护士应向上级护士或班长报告事件,并描述事件的经过和影响。
3. 上级护士或班长应立即采取措施消除潜在的风险,并告知医生或其他相关人员。
4. 护士应填写护理不良事件报告表,详细描述事件的性质、原因、后果以及自身的反思和教训。
5. 填写完报告后,报告人应将报告交给质控小组或护理委员会。
6. 质控小组或护理委员会应对报告进行分析和评估,并制定改进措施。
三、措施:
1. 根据事件报告的分析和评估结果,质控小组或护理委员会应制定相应的改进措施,并向相关人员进行培训和指导。
2. 同时,质控小组或护理委员会也应及时将事件报告的结果反馈给报告人,鼓励其积极改进自己的工作。
3. 经过改进措施的实施和监测,质控小组或护理委员会应定期评估和总结护理不良事件报告的效果,并进行进一步的改进工作。
以上是一般的护理不良事件报告制度及流程,具体的制度和流程可能会因医疗机构的不同而有所差异。
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、未按计划执行护理措施或执行错误,导致患者出现意外伤害、病情恶化或死亡的事件。
为了提高护理质量,保障患者安全,医院需建立完善的病区护理不良事件报告制度及上报流程。
二、病区护理不良事件报告制度1. 报告目的(1)提高护理质量,保障患者安全。
(2)分析不良事件原因,制定整改措施。
(3)加强护理人员培训,提高护理技能。
2. 报告范围(1)护理操作失误导致的患者伤害。
(2)药物使用错误导致的患者伤害。
(3)护理设备故障或使用不当导致的患者伤害。
(4)护理记录错误导致的患者伤害。
(5)患者走失、坠床、跌倒等意外事件。
(6)其他可能影响患者安全的护理不良事件。
3. 报告主体(1)发生护理不良事件的护理人员。
(2)发现护理不良事件的医护人员。
(3)患者或家属。
4. 报告时间(1)发生护理不良事件后,立即报告。
(2)对于无法立即报告的情况,应在24小时内报告。
5. 报告方式(1)口头报告:直接向护士长或相关部门负责人报告。
(2)书面报告:填写《病区护理不良事件报告表》,提交给护士长或相关部门。
三、病区护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后,立即停止相关护理操作,采取措施减轻患者伤害。
2. 口头或书面报告给护士长或相关部门负责人。
3. 护士长或相关部门负责人接到报告后,进行初步调查,了解事件经过,评估患者伤害程度。
4. 护士长或相关部门负责人根据事件情况,决定是否启动护理不良事件调查小组。
5. 调查小组对事件进行详细调查,收集相关证据,分析事件原因,提出整改措施。
6. 调查结果和整改措施提交给护理部,由护理部组织评审。
7. 护理部根据评审结果,制定针对性的培训计划,加强护理人员培训。
8. 整改措施实施后,对整改效果进行跟踪评估,确保患者安全。
9. 定期汇总病区护理不良事件,分析事件原因,持续改进护理质量。
四、总结病区护理不良事件报告制度及上报流程的建立,有助于提高护理质量,保障患者安全。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程
是指在医疗机构或护理单位中建立起来的一套规范护理不良事件报告的制度和流程,旨在及时、准确地报告和处理护理不良事件,保障患者的安全和权益。
1. 报告制度:
(1)建立护理不良事件报告制度,明确报告的对象、范围、内容和方式,以及报告的时限和频率。
(2)明确报告的责任人员,如护理部领导、护士长等,他们应负责监督和推动护理不良事件的报告工作。
(3)建立报告的渠道和途径,如电子报告系统、纸质报告表格等,确保护理不良事件可及时传达并记录。
2. 报告流程:
(1)发现护理不良事件后,及时报告上级护理管理人员或护理部门负责人。
(2)报告人员应填写护理不良事件报告表格,详细记录事件的时间、地点、人员、过程、原因和影响等。
(3)报告人员还应收集相关的证据和资料,如病历、护理记录单、观察记录等,并附在报告中。
(4)护理管理人员会对报告进行初步核实和评估,确定事件的严重程度和风险级别。
(5)若事件属于重大不良事件或存在严重的隐患和影响,需要立即采取措施,包括停止相关护理活动、启动应急预案等。
(6)对于轻微的护理不良事件,护理管理人员会进行整改和改进措施的制定,并对相关人员进行教育和培训。
(7)护理不良事件的报告和处理过程需记录在案,并进行定期的统计分析,以及在护理质量评估中进行参考和反馈。
通过建立护理不良事件报告制度及流程,可以加强对护理不良事件的监测和管理,及时发现和处理问题,从而提高护理质量和患者安全水平。
护理不良事件报告制度及处理流程
定义与分类
护理不良事件
是指在护理过程中发生的意外事 件,包括但不限于给药错误、跌 倒、压疮等。
分类
根据事件的严重程度和影响范围 ,将护理不良事件分为轻微、一 般、严重三个等级。
02
护理不良事件报告制度
报告原则
01
02
03
及时性
一旦发生护理不良事件, 应立即报告,不得隐瞒或 延迟。
准确性
报告内容应真实准确,不 得虚构、歪曲事实。
信息化技术的应用
利用信息化技术,建立护理不 良事件管理系统,实现事件的 实时监控、快速响应和有效处 理。
跨学科合作
加强与其他相关学科的合作, 共同研究解决护理不良事件的 方法和途径,提高护理安全水
平。
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案例三:压疮事件报告及处理流程
要点一
总结词
要点二
详细描述
及时上报、科学处理
发现患者发生压疮后,护士应及时上报医生,并对压疮进 行评估和分类。根据压疮的严重程度,遵医嘱给予相应的 处理措施,如定期翻身、使用减压敷料等。同时,护士应 加强患者的皮肤护理,保持皮肤清洁干燥。在处理过程中 ,护士应与患者及家属保持沟通,说明压疮的成因和处理 方法,以获得患者的理解和配合。
完整性
报告应包括事件的详细经 过、涉及人员、后果及处 理情况等。
报告流程
发现护理不良事件后,当事人 或目击者应立即报告给护士长 或上级护理人员。
护士长或上级护理人员接到报 告后,应立即进行初步调查, 确认事件性质和严重程度。
根据事件的性质和严重程度, 逐级上报给相关部门和领导, 并按照医院规定进行处置。
对事件发生的原因进行深入探讨,提出改进意见和建议。
制定改进措施
护理不良事件的报告与处理流程
护理不良事件的报告与处理流程一、背景和目的护理不良事件是指在护理过程中发生的、对患者造成伤害或影响患者康复的事件,包括护理事故、护理差错、护理缺点等。
为了提高护理质量和患者安全,护理不良事件的报告和处理流程至关重要。
本报告旨在总结护理不良事件的发生情况,分析原因,并提出相应的处理措施和改进方案。
二、护理不良事件报告与处理流程1. 事件发生:护理不良事件发生后,护理人员应立即报告给护士长或主管护士。
同时,应积极采取补救或抢救措施,妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关的药品、器械等。
2. 及时调查:护士长或主管护士接到报告后,应立即组织调查,了解发生不良事件的原因,并作出必要的记录。
调查应全面、客观、公正,涉及相关人员应积极配合。
3. 报告上级:护士长或主管护士根据不良事件的规定,及时报告上级护士长或主管护士。
对于重大护理不良事件,应立即报告护理部。
4. 及时采取措施:上级护士长或主管护士接到报告后,应根据不良事件的规定,及时采取措施,避免不良事件的发生和再次发生。
措施可包括停止使用相关药品或器械、调整护理方案、加强护理人员培训等。
5. 评估效果:上级护士长或主管护士应评估护理措施的效果,及时纠正和改进护理措施,以确保护理质量的提高。
评估可包括患者康复情况、护理人员操作规范性等。
6. 记录处理结果:上级护士长或主管护士应将不良事件的处理结果记录在档案中,以便以后参考查阅。
同时,将处理结果和相关改进措施传达给护理人员,加强护理安全教育。
三、护理不良事件报告与处理流程的实施与改进1. 制定完善的护理不良事件报告制度:医院应制定完善的护理不良事件报告制度,明确护理不良事件的定义、范围、分级和报告流程等。
同时,建立护理不良事件报告系统,方便护理人员报告和查询。
2. 加强护理人员培训:医院应加强护理人员的培训,提高护理人员的专业素养和操作技能。
培训内容包括护理不良事件的识别、报告和处理流程等。
3. 建立护理不良事件处理小组:医院可建立护理不良事件处理小组,由护理部组织成员负责。
护理不良事件的报告制度与报告流程
护理不良事件的报告制度与报告流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件。
包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件报告原则1. 非惩罚性:护理不良事件报告制度以非惩罚性为原则,旨在鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,不将报告不良事件作为处罚依据。
2. 主动报告:护理人员应主动报告不良事件,包括本人或本科室发生的,也可以报告他人的或其他科室的。
可以实名报告也可以匿名报告。
三、护理不良事件报告流程1. 口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2. 书面报告:护理人员应书面填写《护理不良事件报告单》,详细记录事件经过、原因、后果及改进措施。
3. 报告时限:护理不良事件发生后,当事人应立即报告,护士长应在24小时内电话上报护理部,并在一周内组织全体护理人员进行讨论。
4. 报告内容:包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
四、护理不良事件分级1. 警告事件:非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2. 不良后果事件:因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3. 未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4. 隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
五、激励机制1. 对主动、及时上报护理不良事件的个人或科室给予表扬和奖励。
2. 对消极上报或未上报护理不良事件的个人或科室进行批评教育,并在绩效考核中予以体现。
六、护理不良事件处理1. 护理部接到报告后,对事件进行调查,分析原因,提出改进措施。
2. 相关科室根据护理部调查结果,对涉及的人员进行培训、教育,以防止类似事件再次发生。
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护理不良事件报告制度和、途径和流程
2018年1月10日
【护理不良事件报告制度】
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。
3.各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。
4.发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,24小时内如实上报护理部,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导,由病区护士长24小时内报科护士长,科护士长报护理部,并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分心处理记录。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。
护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。
护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护士长要将处理
意见或方案提出建设性意见,并在一周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见,造成不良影响时,应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制定改进措施,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度(不良事件奖罚方案)给予处理。
【护理不良事件的处理程序和上报途径】
1.保护患者:密切观察病情,立即通知医生,及时纠正错误,尽可能将错误的危害降到最小。
2.逐级上报:在24小时内逐级上报,护理事故和严重差错应立即报告。
3.封存有关药物:如输液器、注射器、残存药液、药物等容器,并及时送检。
4.登记填写«护理差错事故登记表»。
5.科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。
6.处理:根据差错的严重程度,分别给予口头批评、书面检讨、经济
处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。
7.护理部定期组织有关人员分析差错事故发生的原因,制定和修改防范措施。