泉州市生育保险异地生育申请表
2021生育保险就医确认申请表
未就业配偶
姓名
配偶身份证
号码
单位社保号
单位经办人
经办人
联系电话
计生服务证
编号
预产期
办理时
孕周
申请选定医院
产检选定
医院
分娩选定
医院
人流（引产）
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院 □其他
异地计生
选定医院
异地医院
地址
以下由经办机构填写
确认Hale Waihona Puke 执 编号经办部门盖章
办理人
办理时间
以下由选定异地医院填写
3、经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：。
异地医院等级：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院联系电话：
填写时间： 异地医院盖章：
注：1、此表由参保人员填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签字确认。
2、选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
怀孕异地生产申请报告
尊敬的医院管理部门：您好！我是贵院的忠实患者，现向您提交一份怀孕异地生产的申请报告。
鉴于我目前的特殊情况，恳请贵院予以批准，并给予必要的支持和协助。
一、基本情况我，姓名：[您的姓名]，性别：[您的性别]，身份证号：[您的身份证号]，现居住于[您的居住地]。
我在[怀孕月份]月份怀孕，孕期检查显示一切正常。
根据我国相关政策，我符合生育条件，现将怀孕异地生产的申请报告如下：二、异地生产的原因1. 家庭原因：我的丈夫工作地点位于[丈夫工作地点]，由于工作性质，他需要长期出差，无法在我怀孕期间陪伴左右。
考虑到孩子的成长环境，我希望在丈夫工作的地方生产，以便在孩子出生后，我们能够共同承担起抚养责任。
2. 医疗资源：在我居住地，虽然医疗条件较好，但考虑到丈夫工作地点的医疗资源更加丰富，且当地知名医院在孕产妇保健方面具有较高声誉，我相信那里的医疗条件能够更好地保障母婴安全。
3. 生活环境：丈夫工作地的居住环境相对舒适，有利于产后恢复。
同时，那里的亲友较多，便于产后照顾和照看孩子。
三、异地生产所需手续为确保异地生产顺利进行，我已经提前了解并准备以下手续：1. 准生证：我已经在居住地相关部门办理了准生证，并随身携带。
2. 孕妇检查手册：我已将孕妇检查手册携带至异地，以便在丈夫工作地的医院进行定期检查。
3. 身份证：我的身份证已随身携带，以备不时之需。
4. 异地就医证明：我已经向居住地医院咨询，并办理了异地就医证明，以便在异地医院就诊。
四、异地生产安排1. 选择医院：我已经在丈夫工作地的医院进行过咨询，了解当地的医疗条件和服务质量，已选定一家信誉良好的医院作为生产地点。
2. 预约产检：我已经在异地医院预约了产检时间，确保孕期检查顺利进行。
3. 生产费用：我已经与异地医院沟通，了解生产费用及报销流程，确保生产过程中费用问题得到妥善解决。
五、结语鉴于以上原因，我恳请贵院批准我的怀孕异地生产申请。
我将严格按照相关政策，确保异地生产过程中的合法合规。
职工生育保险待遇申报表
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
生育津贴申请表
生育津贴申请表
申请人信息：
•姓名：___________
•性别：___________
•出生日期：___________
•联系电话：___________
•住址：___________
配偶信息：
•姓名：___________
•性别：___________
•出生日期：___________
•联系电话：___________
孩子信息：
•孩子姓名：___________
•出生日期：___________
•出生地点：___________
相关申请材料：
1.个人身份证复印件
2.配偶身份证复印件
3.孩子出生证明复印件
4.家庭户口簿复印件
5.申请人银行卡复印件
申请表填写说明：
1.请如实填写个人信息，确保准确性。
2.请认真填写配偶和孩子的相关信息。
3.请将申请材料准备齐全，以便顺利申请。
申请理由：
生育津贴是为了帮助申请人应对生育及育儿过程中的一系列支出，确保家庭经济稳定。
通过认真填写申请表，我们将尽快为您审核并发放生育津贴，让您的家庭得到更好的支持。
注意事项：
1.请注意申请表填写的规范性，避免错漏信息。
2.如有任何疑问，请及时与相关部门进行联系。
3.请按要求准备申请材料，以免延误申请进度。
生育津贴的发放，旨在关心每个家庭的幸福生活，希望您在填写完毕后尽快提交申请，如有任何问题可以随时与我们联系，我们将竭诚为您服务。
感谢您的配合与理解！。
生育支持补助申请表
年 月 日(公章）
区卫健局
审核意见
经办人： 负责人：
年 月 日(公章）
附件1
生育支持补助申请表
申请补助类型：
□ 一次性生育补助 □ 育儿补助 □ 三孩家庭生活补助
项目
姓名
身份证号
现户籍所在地
结婚时间
男方信息
女方信息
家庭住址
联系电话
市民卡
信息
银行账号
银行名称
持卡人姓名
现夫妻
共同生育
子女Hale Waihona Puke 况孩次姓名性别
现户籍
其他
□参军 □大学
□参军 □大学
□参军 □大学
申请人
意见
1.本人保证申报材料全部真实有效，本人及家庭成员自愿接受有关单位对个人有关信息的收集、核对并配合调查，如实提供材料。如有虚假、隐瞒，愿意承担相应责任。
签字： 年 月 日
以下为审核情况
乡镇
（街道）
审核意见
申请三孩家庭生活补助，民政办意见： □是 □否 低收入家庭
经办人：
经审核,该家庭情况属实，符合黄政发〔2024〕18号文件规定的______ （孩次）政策条件。
经办人： 负责人：
年 月日（公章）
户籍信息审核意见
经审核,上述人员户籍情况______（属实、不属实）。
(完整)生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明
一、需附材料：
(一）申请平产、助娩产、剖宫产待遇还需提供：
1。
计划生育证明复印件一份；
2。
婴儿出生医学证明复印件一份；
3.出院记录或医疗诊断证明（加盖医院公章)复印件一份;
4.生育医疗费发票原件一份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
1。
计划生育证明复印件一份;
2。
医疗机构出具的流产或引产时间证明（注明怀孕天数）复印件一份；
3.生育医疗费发票原件一份。
（三）未就业配偶待遇还需提供：
1.计划生育证明复印件一份；
2.婴儿出生医学证明复印件一份；
3。
出院记录或医疗诊断证明（加盖医院公章）复印件一份；
4。
生育医疗费发票原件一份；
5。
未就业承诺书原件一份.
二、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.
三、计划生育证明指计生部门出具的生育登记服务卡或符合计生政策的证明.。
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
生育补助申请表
生育补助申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____，身份证号为_____，现居住于_____，联系电话为_____。
我在此郑重地向您提交生育补助申请，并填写以下这份申请表。
一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、出生日期：＿____4、身份证号码：＿____5、户籍所在地：＿____6、现居住地地址：＿____7、联系电话：＿____8、工作单位：＿____9、职业：＿____二、婚姻状况1、结婚日期：＿____2、配偶姓名：＿____3、配偶身份证号码：＿____4、配偶工作单位：＿____三、生育情况1、生育子女数量：＿____2、子女姓名：＿____3、子女出生日期：＿____4、生育方式（顺产/剖宫产）：＿____四、申请生育补助的原因我和我的配偶一直秉持着对家庭和孩子负责的态度，努力为孩子创造良好的生活条件。
然而，生育和养育孩子的过程中，我们面临着诸多经济压力。
在怀孕期间，各种产检费用、营养补充品的费用以及为了保障孕妇和胎儿健康所产生的额外支出，已经让我们的家庭经济负担加重。
孩子出生后，奶粉、尿布、衣物等日常用品的开销，以及可能需要请月嫂或保姆照顾产妇和婴儿的费用，更是一笔不小的开支。
此外，孩子的教育和未来发展也是我们需要提前考虑和规划的重要方面。
为了给孩子提供更好的成长环境和教育资源，我们希望能够获得生育补助，以缓解当前的经济压力，为孩子的未来打下坚实的基础。
五、家庭经济状况1、家庭月收入：＿____元2、家庭月支出：＿____元（包括房租/房贷、水电费、食品、交通等各项费用）3、家庭资产情况（如房产、车辆等）：＿____4、家庭负债情况（如贷款等）：＿____六、相关证明材料为了证明我的申请情况属实，我将提供以下相关证明材料：1、本人及配偶的身份证、户口簿复印件；2、结婚证复印件；3、子女的出生证明复印件；4、医院出具的产检、分娩费用清单及发票；5、工作单位出具的收入证明；6、其他可能需要的相关证明材料。
生育保险待遇申领单
生育保险待遇申领单
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：
代申领人姓名代申领人身份证号
姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况男方：□0个□1个□2个□2个以上：___男 ___女
女方：□0个□1个□2个□2个以上：___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) ______年___月___日生育___个孩子;□男□女
姓名：________
申领确认以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
申领人签名：申领日期：年月日
填写人：填写日期：年月日
附件资料：_______张。
生育保险选择定点医院申报表(新表含异地)
生育保险选择定点医院申报表
单位名称（盖章）：广东邮电人才服务有限公司填表日期：
说明：此表由参保人填写，单位经办人携带此表及所要求的资料到市医保中心经办机构办理就医确认手续。
生育保险就医确认及申报生育定点医院须知
女职工参加生育保险满一年，且现是在保状态，在怀孕16周后，凡需享受产检、分娩等生育保险待遇的，须由用人单位到市医保中心经办机构办理就医确认及申报生育定点医院手续，领取《广州市职工生育保险就医确认凭证》。
确定就医医院后，一般不予更改。
办理就医确认时，需提供以下资料：
1.《计划生育服务证》（原件）（需具同意生育意见并盖公章）；
2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；
3. 小一寸近期照片1张；
4.《生育保险选择定点医院申请表》一式一份（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。
温馨提示：若办理异地分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下4种情况之一的，须先到单位所属社保经办机构备案后，再到市医保中心经办机构办理就医确认手续：
1.参保时间未满一年的军人军属人员；
2.参保时间未满一年的关闭、破产企业女职工；
3.当年从机关调入企业人员；
4.在省有参加生育保险的历史，在市参保时间未满一年的人员。
广州市医疗保险服务管理中心二○○八年五月。
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
职工生育保险待遇申报表
单位代码：编号：
姓名
民族
出生年月
医保证号
生育证编号
身份证号
家庭住址
联系电话
单位全称
开户行
帐号
生育
情况
怀孕
日期
年月日
生育
胎次
第一胎第二胎 第三胎
分娩或流产日期
年月日
生育
情况
顺产难产剖腹产流产
生育
医院
职工
意见
职工签字： 年 月 日
用人
单位
意见
（盖章）
经办人： 负责人：年 月 日
说明：1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位30日内持①本表、②出生证明、③生育证、④身份证、⑤诊断证明、⑥住院病历复印件（盖医院复印章）、⑦出院结算单、⑧出院费用明细、⑨医保卡到医保中心审核。（其中②、③、④、⑤需提供原件和复印件1份）
2、本表一式三份，市医保中心业务、财务、用人单位各一份。
异地生育审批表
1.异地生育需提前三个月前来工伤生育科申请办理，医疗机构应选择当地生育保险机构定点 医院，刷卡金额不在报销范围之内； 2.申请人填表后，由异地医疗机构、异地保险机构盖好章后交由申请人所在单位盖章，单位 经 办人携带申请人的身份证、准生证及《**市生育保险异地生育申请表》报送工伤生育科 审批； 3.工伤生育科业务经办时间为每月5日-20日。
**市生育保险异地生育申请表
单位名称： 姓 名 年 龄 单位编码： 身份证号 联系电话 医院级别
准生证号 申请异地 生育原因
预产期
异地生育保 险医疗机构 名称 （盖 章）： 经办人（签字）： 年 月 日
异地生育保 险经办机构 （盖章）： 经办人（签字）： 年 月 日
申请异地生 育职工参保 单位 （盖章）： 经办人（签字）： 年 填表说明： 月 日
最新生育保险待遇申请表 (1)
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。
2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。
引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。
(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。
4、本表一式二份。
职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
泉州市生育保险异地生育申请表
姓 名
年龄
联系电话
社会保障卡号
（或身份证号）
家庭住址
异地生育项目
分娩□ 流产□ 引产□ 计划生育手术□
分娩预期
年月
准生证号
生育手续
有□ 无□
何地分娩
分娩医院
工作单位
单位医保ID
配偶姓名
身份证号
配偶工作单位
联系电话
申请异地生育理由
本人（或家属）要求及意见：
年 月 日
单位意见：
用人单位盖章：
年 月 日
医保中心审批意见
该职工于年月参加生育保险并缴费至今。
经办人：
年 月 日
医பைடு நூலகம்中心领导审批意见：
审批人：
年 月 日
备注：
1、异地生育申请，需提前三个月向区医保中心申请报备，事前未及时办理申请手续的(如急诊)，须在就诊后出院前申请报备；
2、本表一式二份，经办机构、本人各一份。