镇江市生育保险待遇申领表

镇江市生育保险待遇申领表

填表日期：

基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号

申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领

异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地

生育医院盖章或生产地医保经办

机构盖章）

以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。

定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级

镇江市医疗保险经办机构意见

男职工未就业配偶参保情况证明

男职工

配偶姓名

配偶

身份证号

配偶

户籍地址

当地新型

农村合作

医疗经办

机构意见

（盖章）

该人员生育当年新型

农村合作医疗保险：

参加□

未参加□

当地社会

保险经办

机构意见

（盖章）

该人员生育当年职工

基本医疗保险或居民

基本医疗保险：

参加□

未参加□

当地（村）

居委会意

见（盖章）

该人员生育当年

就业情况：

是□

否□

单位生育津贴申领单位名称

（盖章）

单位

社保编号

经办人及

联系方式

单位银行开户名

单位开户银行账号开户行

以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育

（顺产/剖宫产）

流产或其他

计生手术

男职工

护理假

核定天数核定津贴

备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：

注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；

2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；

3.此表涂改无效。