职业病案例： 三氯乙烯中毒案例

三氯乙烯中毒案例

1999年12月21日，深圳亚之杰电子制品有限公司员工宁某，因皮肤瘙痒到医院诊治，诊治过程中医院查出宁某患有中毒性肝炎和病毒性肝炎，于是留院治疗，第二天晚上病情突然恶化，经抢救无效死亡。宁某的死亡，与生前工作中大量接触三氯乙烯有关，属于职业伤害。

事故经过：

宁某，男，20岁，于1999年11月初进深圳亚之杰电子制品有限公司工作。12月21日，宁某因皮肤瘙痒10余天，全身出现皮疹、尿少等症状，到宝安区沙井人民医院住院治疗，因病情加剧，于22日晚转深圳市宝安人民医院急诊，急诊室以“中毒性肝炎、病毒性肝炎”将其收留住院。当天22时30分，宁某突然呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。因宁某有“天乃水”接触史，医院建议由卫生防疫站鉴定死因，家属及厂方也要求作尸检。深圳市宝安卫生防疫站按照卫生监督程序，12月23日对亚之杰电子制品有限公司进行调查，并于2020年1月22日委托中山医科大学法医鉴定中心进行死因鉴定。法医学检查结果：（1）排除因暴力和疾病致死的可能；（2）组织学检查见肝脏组织呈不同程度变性坏死，多处皮肤呈剥脱性皮炎改变。结合宁某生前有三氯乙烯接触史及临床资料，宁某确因三氯乙烯中毒致死。

事故分析：

深圳亚之杰电子制品有限公司是一家合作经营企业，生产

电脑主机板，有装配作业工人70名，车间南端设有超声波三氯乙烯清洗机2台，无局部机械通风设施，工人上岗时未佩戴防毒口罩、防护眼镜等个人防护用品，三氯乙烯清洗作业场所未形成独立清洗场所，无隔墙，与其他工种混为一体。宁某岗位距离三氯乙烯清洗机15m左右。三氯乙烯清洗剂月使用量约2400kg。工人每天工作8小时，每月约需加班10天，每天约2~3小时。车间空气中三氯乙烯检测结果，共设11个测定点，宁某的工作岗位和清洗岗位三氯乙烯超标5.1倍。根据现场调查情况，深圳市宝安区卫生局向亚之杰电子制品有限公司发出卫生监督意见书，限期10天整改。

事故教训与防范措施：

在这起事故中，亚之杰电子制品有限公司防止职业伤害的工作有明显的缺陷，从而导致员工的死亡，该公司应对此承担责任。从防止职业伤害的角度讲，该公司应努力做好三个方面的工作：一是寻求其他替代品，减少三氯乙烯的危害；二是在三氯乙烯的主要作业场所设置通风设施，加强通风换气，降低有毒有害气体的浓度和对人体的危害；三是对作业人员配备个人防护用品，如防毒口罩、防护眼镜等，定期对作业人员进行身体检查，或者调换工作岗位等。对企业而言，做好这几个方面的工作其实并不难，重要的问题还是安全意识以及责任心，是否把安全工作放在首要的位置。