健康评估-问诊118页PPT

健康评估第二章问诊

心肌梗死共享案例1分析2：本阶段评估重点应在询问郭先生及其邻居对其主要症状的特点、诱因、起病情况、有无自服药物及其效果，以及有无恐惧、焦虑等心理问题等。至于其他内容可待郭先生病情缓解后在24h内补充完整。
一
二
问诊技巧
特殊情况问诊
知识链接
澄清
触摸
沉默
复述
角色扮演
思考题
课堂讨论
护理问诊与医疗问诊有何不同？
项目一护理问诊
任务一问诊的内容
一、一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联络方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业等可为某些疾病的诊断提供相关信息，文化程度、宗教信仰等有助于护士了解患者对健康的态度及价值观。二、主诉主诉是指患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是其就诊的最主要原因。记录主诉应精炼准确，持续时间用阿拉伯数字记录，如“发热、咳嗽1d”；不可使用诊断用语，如“上呼吸道感染1d”。若有两组症状则要分段书写。例如，患者原有心绞痛，本次因肺炎高热诱发心绞痛发作，高热和心绞痛都要立即处理，则主诉应分两段写“高热、咳嗽3d；发作性心前区疼痛4年，加重3d”。
项目二常见症状群（一）
【概述】发热（fever）是指机体在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使得产热超过散热，致使体温高出正常范围。正常体温一般为36～37℃，体温波动一般不超过1℃。腋窝温度比口腔温度低0.5℃，直肠温度比口腔温度高0.5℃。体温除存在个体差异外，还受到昼夜节律、年龄、性别、活动程度、进食、情绪、女性排卵期等多种非病理性因素影响。
任务二疼痛
1. 发生机制痛觉感受器广泛分布在皮肤和其他组织的游离神经末梢。各种理化刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位的组织释放出致痛物质，引起疼痛。致痛物质包括乙酰胆碱、5羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子、前列腺素及酸性代谢产物等。游离神经末梢受到致痛物质的刺激后发出冲动，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。此外，痛觉冲动还可在脊髓内弥散性上升，引起情绪反应。

健康评估问诊

（二）病因
1．呼吸系统疾病 2．胸膜疾病 3．心血管系统疾病 4. 中枢神经系统疾病
（三）临床表现
1．咳嗽的性质干性咳嗽：病毒感染、肺间质疾病、
肿瘤、过敏、焦虑湿性咳嗽：支扩、慢支脓肿、细菌
性肺炎、肺结核
2．咳嗽的时间与节律
突然出现的发作性咳嗽:急性呼吸道炎症、大支气管异物、百日咳、支气管内膜结核、肿瘤压迫气管。
2．血小板异常
血小板在血管损伤处血小板相互粘附、聚集→白色血栓阻塞伤口
血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸 → 转化为血栓烷(TXA2) → 促进血小板聚集 → 强烈的血管收缩作用 → 促进局部止血
当血小板数量或功能异常时，均可引起皮ຫໍສະໝຸດ 肤粘膜出血3. 凝血功能障碍
许多凝血因子参与凝血过程任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可
六、咳嗽与咳痰
咳嗽（cough)是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。
借助咳嗽将呼吸道内过多分泌物排除体外的动作称为咳痰（expectoration) 。
（一）发生机制
刺激纤维传入（大部分）刺激延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经与脊神经咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咳嗽动作
非感染性发热，常见以下原因：
⑴无菌性坏死物质吸收 ⑵抗原-抗体反应 ⑶内分泌与代谢障碍 ⑷皮肤散热障碍 ⑸体温调节中枢功能失常 ⑹自主神经功能紊乱
（四）临床表现
1.发热的临床分度
以口腔温度为标准：
低热中等度热高热超高热
37.3-38 C 38.1-39 C 39.1-41 C 41C
长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、肺结核

健康评估课件ppt

神经系统评估
总结词
神经系统评估是评估个体大脑和神经功能的重要手段，通过视察个体行为、语言、认知等方面，可以判断是否存在神经系统疾病或功能障碍。
VS
详细描写
神经系统负责控制人体的感觉、运动、语言、思维等活动，对于人体正常功能至关重要。神经系统评估包括视察个体行为、语言、认知等方面，以及进行必要的神经心理学测试和影像学检查，以判断是否存在脑部疾病或神经系统特殊。
意义
通过健康评估，个体可以更好地了解自己的身体状态，及时发现潜伏的健康问题，采取相应的干预措施，预防疾病的产生，提高生活质量。
健康评估的流程和方法
流程
健康评估通常包括收集病史、体格检查、实验室检查和功能评估等步骤。
方法
收集病史是健康评估的重要环节，需要详细了解个体的基本信息、家族史、生活习惯等。体格检查包括身体各部位的常规检查和特殊检查。实验室检查包括血液、尿液等标本的化验和分析。功能评估则是对个体进行生理、心理和社会功能的全面评估。
人际关系问题也是常见的心理问题之一，表现为社交障碍、沟通障碍等。个体可以通过学习沟通技能、改进自身形象等方法来改
进人际关系问题。
04
生活方式评估
饮食评估
总结词
评估饮食是否均衡、多样化，是否符合营养需求。
详细描写
分析每日摄入的食物种类、数量，判断是否满足人体所需的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素的摄入。评估饮食习惯是否健康，如是否偏食、暴饮暴食等
心理状态评估的方法和工具
自我评估
个体可以通过自我评估的方式，对自己的情绪、思维、行为等方面进行反思和评估，从而了解自
己的心理状态。
心理测验
心理测验是一种常用的评估工具，如焦虑量表、抑郁量表等，可以帮助个体了解自己的情绪状态。

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根据个体年龄和性别，选择相应的体检项目，如血常规、尿常规、生化检查等，了解个体当前生理状态和潜在的健康问题。
群体健康评估案例
群体基本信息
收集群体的年龄、性别、职业等基本信息，了解群体的基本特征和潜在的健康风险
。
群体患病情况调查
通过调查和统计，了解群体中常见疾病和慢性病的患病率和分布情况，为制定针对
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柔韧性训练
如瑜伽、拉伸等，有助于提高关节灵活性和肌肉伸展性。
睡眠管理
总结词
良好的睡眠质量对身体健康至关重要。
01
02
创造良好的睡眠环境
03
保持安静、黑暗、舒适的睡眠环境，有助于提高睡眠质量。
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保持规律作息
建立规律的睡眠时间和起床时间，有助于调整生物钟。
控制咖啡因和酒精摄入
避免在睡前饮用含咖啡因或酒精的饮料，以免影响睡眠。
评估个体的体重和体型是否符合标准，判断是否存在肥胖或消瘦等问题。
运动能力
评估个体的运动能力和身体协调性，判断是否存在运动障碍或身体机能下降等问题。
生理指标
监测个体的生理指标，如血压、血糖、血脂等，判断是否存在潜在的健康风险。
心理状况评估
情绪状态
评估个体的情绪状态是否稳定，判断是否存在焦虑、抑郁等心理问题。
个人健康评估案例
个人基本信息
生活方式评估
包括年龄、性别、身高、体重、腰围等基本信息，用于评估个体的生理特征和健康风险。
评估个体的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯，以及睡眠质量和心理状态，了解生活习惯对健康的影响。
医学史和家族史
体检结果
了解个体既往病史、家族遗传病史等信息，有助于发现潜在的健康风险和制定针对性的健康管理方案。

健康评估()PPT课件

健康评估()
•
三、临床表现
1.尿液颜色 • 血尿须经显微镜检查才能确定的情况下称镜下血尿，尿呈洗肉水样甚至血色，或有血凝块，称肉眼血尿。 2.出血尿、终末血尿、全程血尿 • 可做尿三杯实验，嘱患者一次排尿，将前、中、后三 • 段分别排入三个清洁玻璃杯中。 • 前段尿中含有血液（初血尿），提示血液来自尿道； • 后段尿中含有血液（终均有血液（全程血尿），提示血液来自肾脏、输尿 • 管或膀胱出血。 •
• • • • • • • • • • •
三、护理评估要点 1、正确评估尿失禁与尿潴留，观察排尿的次数、量，询问相关病史。 2、观察伴随症状。 3、评估尿失禁与尿潴留对机体的影响，如舒适的改变，泌尿系统感染等。四、相关护理诊断 1.尿潴留与膀胱颈部肿瘤、前列腺增生等有关。 2.反射性尿失禁与排尿感及控制膀胱收缩能力的缺失有关。 3.急迫性尿失禁与神经系统疾病有关。
• • • • • • •
四、相关护理诊断 1、疼痛与椎间盘突出有关；与腰肌劳损有关。 2、躯体移动障碍与椎间盘突出致活动减少或受限有关。问题：
男性，37岁，反复左侧腰部胀痛2年，活动后加剧，无肉眼血尿。查体：左侧肾区无隆起，轻度压痛，叩击痛，B超检查示左肾多发结石伴积水。请评估该患者。
第十九节
眩
晕
一、定义： • 眩晕是患者感觉自身或周围环境物体旋转或摇晃的一种主观感觉障碍。二、发生机制 • 人体通过视觉、本体觉和前庭器官将位置的信息经感觉神经传入中枢神经系统,从而调节和维持身体平衡.其中任何传入环节功能异常都会出现判断错误,引起眩晕
• 三、病因与临床表现
1、由前庭系统病变所致：以内耳门为界分为前庭周围性眩晕与中枢性眩晕. （1）周围性眩晕(耳源性眩晕) • 病因:梅尼埃病,药物中毒,晕动病等. • 临床表现:眩晕程度轻重,常抓住周围物体,不敢睁眼,走路向 • 一侧偏斜或倾斜,伴有自主神经症状。可见水平或 • 旋转眼震。（2）中枢性眩晕 • 病因:肿瘤,感染,脑血管病等. • 临床表现:呈不同程度眩晕。可有眼震,共济失调,锥体束征, • 脑神经损伤等原发病表现。 2. 其他病因的眩晕：一些全身性疾病,如低血压,高血压,心率失常,急性感染性疾病,头颈外伤等也可引起眩晕,但无真正旋转感,一般不伴听力减退、眼球震颤、耳鸣.。

《健康评估》问诊PPT课件

健康评估问诊
€问诊的目的 €问诊的内容 –一般资料 –主诉
起病情况与患病时间
主要症状及其特点
–现病史病因与诱因 • 是病史中的主体部分病情的发展和演变 • 围绕主诉伴随症状 • 详细描述健康问题的全过程诊断、治疗和护理经过
健康评估问诊
€问诊的目的 €问诊的内容既往健康状况 –一般资料曾患疾病 –主诉传染病史 –现病史手术、外伤、意外事故史 –既往史预防接种史 –FHPs 功能性健康型态过敏史输血史
健康评估问诊
尿胆素
结合胆红素（CB）
粪胆素
胆红素代谢
健康评估问诊
非结合胆红素（UCB）
结合胆红素（CB）
黄疸分类生理性黄疸
健康评估问诊
溶血性黄疸
病理性黄疸
肝细胞性黄疸阻塞性黄疸
黄疸分类
溶血性黄疸病因
健康评估问诊
能引起溶血的疾病都可产生
黄疸分类
溶血性黄疸病因
非结合胆红素（UCB）
健康评估问诊
《健康评估》问诊
教学目标
€问诊的目的
健康评估问诊
€问诊的内容
€特殊情况的问诊发热发绀呼吸困难呕血黑便咳嗽咯痰水肿黄疸意识障碍咯血
€常见症状的问诊
€问诊的方法技巧
健康评估问诊
健康评估问诊
健康评估问诊
健康评估问诊
健康评估问诊
€问诊的目的 – 获取信息 • 病人 – 为体格检查提供线索 • 家属 – 建立积极的治疗关系 • 卫生服务人员 • 目击者 • 既往资料
IL-1、IL-6
下丘脑
发热
₤ 定义 ₤ 发病机制 ₤ 病因

《健康评估》身体评估精品PPT课件

第三节
皮肤黏膜的检查
浅表淋巴结
健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。
浅表淋巴结的分布：
◎头颈部 ◎腋窝 ◎滑车上 ◎腘窝 ◎腹股沟
正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。
浅表淋巴结检查方法：
触诊（单手或双手）
➢ 尽量使局部皮肤放松；
种反应 • 刺激除去后又再入睡
意识模糊（confusion)
• 比嗜睡深 • 能保持简单精神活动 • 定向力发生障碍 • 答非所问
昏睡（stupor)
• 接近不省人事 • 强刺激可被唤醒，但很快入睡 • 醒时回答问题模糊或答非所问
昏迷（stupor)
• 严重的意识障碍 • 任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转
1.瘦长型
2.矮胖型
3.均称型
营养状态
• 营养状态判断：皮下脂肪充实程度 ①良好②不良③中等
• 方法:①三角肌厚度 ②体重及体重指数 • 体重指数(BMI)=体重(kg)／身高(m)2 • 正常值(亚洲人)为20～24；如果体重指数男
性大于或等于27、女性大于或等于25则考虑为肥胖。 • 营养失调:①营养不良 ②营养过度
临床意义
（一）局限性淋巴结肿大（二）全身性淋巴结肿大
临床意义
（一）局限性淋巴结肿大
1．非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3．恶性肿瘤的淋巴结转移
临床意义
（二）全身淋巴结肿大
遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。
为清醒 • 分为三阶段
面容与表情 (facial features and expression)

健康评估身体评估完美版PPT

1、浅部触诊法
主要用于浅表器官和包块的评估。
2、深部触诊法：
〔1〕深部滑行触诊法
用于腹腔脏器或深部包块的检查。
手法
被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠道病变有腹部包块。
1、说明检查目的和配合要求。
2、评估者站右侧，面向被评估者。
3、作下腹部检查，嘱排尿、排便。
叩诊
• 叩诊〔percussion〕：用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。
• 分为：直接叩诊、间接叩诊
• 本卷须知：安静、暴露评估部位、适当的体位。
课堂小结
本章主要介绍健康资料的采集方法，如何正确运用以及在运用中有哪些本卷须知。常用的方法有交谈和身体评估，身体评估又包括有：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊；各方法适用的范围及手法。
身体评估的概念：
评估者应用自己的感官或借助简
单的工具，对被评估者进行详细
的观察和系统的检查，以了解其
身体状况的一种最根本的评估方
常用器械
身体评估的本卷须知
• 环境：安静、舒适、自然光、私密性。 • 检查前洗手。 • 立于卧位患者右侧。 • 按顺序进行。 • 手脑并用。 • 根据病情随时复查补充。 • 动作轻柔、准确、标准，态度和蔼，突出重
〔四〕鼓音(tympante)
是一种比清音音响强、音时长而和谐的低音，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现，正常人见于胃泡区及腹部叩诊时，可见于气胸、气腹或有较大肺空洞的患者。

健康评估(全套)PPT课件

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健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程，是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
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现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
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第二章健康史评估
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第二章健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。
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既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
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用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。

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（3）主要症状的部位、性质、持续时间及特点如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸甘油后1~2分钟缓解。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立，应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广泛，“前胸” 连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
既往病史的可靠性或者可信度不一样。对于一个外科手术病人，如果既往患过心肌梗死、做过冠状动脉旁路手术或者经皮冠状动脉球囊扩张术，那么患者肯定为冠心病；但对于心前区疼痛的年轻女患者就不一定是心绞痛.
5．系统回顾身体-心理-社会系统回顾
健康评估课人员通过对患者或有关人员的系统询问、交谈而获取疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等健康史过程。
问诊的重要性
一、是建立良好的护患关系的桥梁。二、是获得诊断依据的重要手段。
特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地依据。
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。
问诊的内容与病史
一. 一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。

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主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
前言
• 《健康评估》是护理基础课程与临床护理学科的桥梁课，是护理专业的重要课程。本教材编写的指导思想是紧紧围绕中等职业教育护理专业培养目标，
坚持以服务为宗旨，以岗位需求为导向，以职业技能培养为根本，满足岗位需要、教学需要和社会需要。
• 全书按54学时进行编写，正文共10章，内容包括绪论、健康史评估、心理评估、社会评估、身体状况评估、常用实验检查、心电图评估、影像检查评估、资料分析与护理诊断、护理病历书写。
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医学检测法
包括各种实验室检查和身体状况评估，如测量呼吸、血压、心率、体液、血浆肾上腺激素水平等，可为心理评估提供辅助的客观资料。
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思考题
1．心理评估最常用的评估方法是 A.交谈法 B.观察法 C.心理测验法 D.医学检测法 E.调查法
2．个体对自己的性别、职业、社会地位、名誉等的认识与估计是指个体的
• 观察法可分为自然观察法和控制观察法两种形式。自然观察法是指被观察者的行为在不受观察者干扰的自然情景中进行观察的方法。控制观察法是在预先设置的特殊观察情境和条件下进行观察，其结果带有一定的规律性、倾向性和必然性。
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会谈法
又称为“晤谈法”或“交谈法”，是评估者与被评估者以面对面的交谈方式而进行的评估。会谈法可分为结构式会谈和自由式会谈两种形式。 • 结构式会谈:是根据特定的目标预先编制好会谈程序及提纲与内容进行交谈，谈话内

健康评估-第二章问诊

✓
可有助于明确可能的病因
✓
确诊护理诊断的重要依据
✓
制定护理措施的重要依据
✓发生频率、持续时间、程度
有助于明确病因及完善护理计划
✓诱发、加重或缓解的因素等
伴随症状
病情的发展与演变
诊疗和护理经过
既往史
既往健康状况所患疾病及其转归外伤、手术及住院经历过敏史
✓对食物、药物有无过敏 ✓过敏的具体表现
自我概念型态角色与关系型态性与生殖型态压力与压力应对型态价值与信念型态
问诊的方法与技巧
基本原则
问诊前准备
✓ 环境安静、舒适、私密 ✓ 尊重/关心/爱护问诊对象 ✓ 恰当运用沟通技巧
✓ 问诊内容的准备 ✓ 预测可能出现的问题 ✓ 选择适宜环境/时机
问诊的方法与技巧
开始正式问诊结束
✓认知功能 ✓情绪情况 ✓应激与应对 ✓健康行为 ✓自我概念 ✓精神信仰
社会状况
✓ 角色 ✓ 家庭 ✓ 文化 ✓ 环境
问诊内容
日常生活状况个人史家族史
心理社会状况
生理-心理-社会模式
基本资料主诉
现病史既往史
11个功能性健康型态
功能性健康型态模式
功能性健康型态
健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态
课堂练习
正确的主诉书写的是
A. 昨起咳嗽、多痰伴胸痛 B. 左下腹痛伴腹泻、发热 C. 关节酸痛但无红肿、冬季加重 D. 发作性咳喘3年，加剧发作2天 E. 糖尿病3年
现病史
起病情况与患病时间在什么时间？什么情况下出现不舒服的？
病因与诱因如：感冒、用药、外伤、情绪不佳等

健康评估方法 PPT课件

下列哪项是属于暗示性提问或逼问？ A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？ E.您曾经有过类似的腹痛吗？
胸部叩诊呈鼓音的疾病是（ A. 阻塞性肺气肿 B. 肺炎 C. 胸腔积液 D. 气胸 E. 肺不张
）
肺气肿的叩诊音为（ A. 清音 B. 浊音 C. 实音 D. 鼓音 E. 过清音
第一章健康评估的方法
健康评估的基本方法
1. 2. 3. 4. 5. 问诊病史身体评估实验室检查心电图检查影像学检查
第一节健康资料的来源与分类
一、健康资料的来源
主要来源次要来源患者本人
1.家庭成员 2.事件目击者 3.其他卫生保健人员 4.健康记录或病历
二、健康资料的分类
（一）按收集方法主观资料主诉、代诉（健康史）不能被直接观察或评估客观资料身体评估、实验室、器械检查（二）按资料提供时间目前资料基本资料、现病史既往资料既往史、用药史、过敏史等
二、主诉
定义：患者本次就诊最主要的症
状和体征及持续时间
主诉陈述时注意事项
1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短扼要和高度概括，少于20字 2.若主诉在1个以上，应按发生的先后顺序排列 3.用被评估者自己的语言，而不是诊断用语陈述格式：症状或体征（1-3个）+ 持续时间(天、小时或分钟)。
清音-正常肺部肺炎、肺不张-浊音-正常人心脏、肝脏被肺组织覆盖的部分胸腔积液-实音-正常人心脏、肝脏未被肺组织覆盖的部分气胸-鼓音-正常人腹部，胃泡区肺气肿-过清音肺实变-浊音或实音
叩诊的注意事项
1、环境安静、暴露被评估部位 2、体位：坐位或卧位 3、充分暴露被评估部位，对称部位比较 4、注意不同病灶的震动感差异 5、动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀

健康评估--问诊方法

（八）避免医学述语 ◎你发绀吗？
◎你心悸吗？
◎你有里急后重吗？
◎你有过血尿吗？
◎你大便隐血阳性吗？
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“三讲三不” 讲礼貌；讲顺序；讲俗话；不暗示；不重复；不含糊。
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思考题
1、健康评估是问题的基本个人、家庭和社区、基本和健康
的学科。
2、简述健康评估的主要内容。 3、简述问诊的方法和技巧。
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患者交谈，仔细聆听患者的倾诉，适当时候应微
笑或赞许点头示意。不要因急于了解病情而进行 “你胸痛时向左肩放射吗？”“你是不是下午发
套问和诱问，如“你腹痛时伴有恶心呕吐吗？”，热？”等。
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㈤避免重复提问：在提问的时候要有目的性、必要性和系统性，并注意倾听，不要问了又问，杂乱无章，这样会降低病人对你的期望值，从而有失真的可能。
第一篇健康评估方法
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第一节问诊
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一、问诊的重要性
①问诊是建立良好护患关系的桥梁；
②问诊是获得诊断依据的重要手段；
③问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病； ④问诊可为进一步检查提供线索。
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“请谈谈你起病的情况” 、“你生病多久了?”、 “如何发病？” 等，当病人适应后再询问症状的起始特点、诱因、症状的主要特点等。
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㈢注意时间顺序：在问诊时，应问清楚这些症状出现的确切时间，以便遗漏。询问者可用下列方式提问，如“……以后怎样？”、“然后又……”等。

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2、熟悉便血的概念、临床表现。
3、了解便血的病因
(一)概述

便血（hematochezia）：消化道出血，血
液由肛门排出。

隐血（stool with occult blood）：少量
消化道出血不造成大便颜色改变，需隐血
试验才能确定。
(二)病因
1、上消化道疾病
2、下消化道疾病

小肠疾病
结肠疾病

呕血与咯血鉴别食用动物血、肝脏；服铋剂、铁剂、中药
2、评估出血方式、出血部位

幽门以下出血常为黑便、幽门以上常有呕血和黑便。

幽门以下：出血量多、速度快血液返流入胃也可呕血；
幽门以上出血量少、慢也可只有黑便。
（四）问诊要点
1、确定是否为呕血或黑便。
2、有无和呕血、黑便相关的疾病史、饮食不当、
（四）临床表现
1、急性腹泻的临床表现

病急、排便10～15次/日；便量多而且稀薄，粪便中混有黏液、红细胞、脓细胞；肠鸣音亢进、肠绞痛、里急后重；

脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；
休克。
（四）临床表现
2、慢性腹泻的临床表现

病程慢、反复发作；
腹痛；
里急后重；
发热；
粪便带有黏液或脓液；
（五）伴随症状

心悸伴随头晕、晕厥：心律紊乱
心悸伴呼吸困难：心功能不全
心悸伴胸痛：心绞痛、心脏神经官能征
心悸伴出冷汗、手足冰冷、麻木：交感神经亢
进
（六）问诊要点
1、有无与心悸发作相关的疾病、吸烟、饮刺激
饮料及精神受刺激等诱发因素。
2、心悸发作的时间、性质、程度、环境、诱发

健康评估第二章问诊

诊的方法与技巧 1、问诊前准备：环境安静、舒适、私密，营造宽松和谐的氛围。 2.核实方法：澄清、复述、反问、质疑。
四、特殊情况的问诊
（一）不同文化背景： 1.距离与触摸； 2.目光接触； 3.表达情感或疼痛的方式； 4.个人信息表达上的文化差异； 5.语言表达。
（二）认知障碍（三）愤怒（四）焦虑（五）抑郁（六）儿童与老人（七）病情危重（八）临终病人
3、现病史：（1）起病情况与患病时间；（2）主要症状的特点；（3）病因与诱因；（4）病情的发展与演变；（5）伴随症状；（6）诊断、治疗与护理经过；
4、日常生活状况：（1）饮食：膳食基本情况、食欲；（2）排泄；（3）日常生活活动能力；（4）睡眠情况；（5）个人嗜好；
5、既往史；
5、功能性健康型态：（1）健康感知与健康管理型态：个体对自身自身健康状况的感知与评价，以及健康维护行为和遵医行为。（2）营养与代谢型态：（3）排泄型态：（4）活动与运动型态：（5）睡眠与休息型态：（6）认知与感知型态：（7）自我概念型态：
（8）角色与关系型态：（9）性与生殖：（10）压力与压力应对型态：（11）价值与信念型态。
第二章问诊
湖北民族学院附属民大医院消化内科谭家武
第一节概述
一、问诊的目的
问诊：发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。二、问诊的内容（一）生理—心理—社会模式 1、一般资料：姓名、性别、年龄民族等；
2、主诉：病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间。
6、系统回顾：（1）头颅五观：（2）呼吸系统：（3）循环系统：（4）消化系统：（5）泌尿系统：（6）血液系统：（7）内分泌及代谢：（8）肌肉骨骼系统：（9）生育史：

健康评估问疹之问诊概述课件PPT

问诊小技巧——COLDSPA
• 症状的特点（Character）、起病（Onset）、部位（Location）、持续时间（Duration）、严重程度（Severity）、加重与缓解因素（Pattern）、可能的病因（Associated factors）,取其英文单词的首字母组成了“COLDSPA”来帮助记忆。国内则将其总结为七字口诀等，如“起病时间缓急因，主要症状演变情，伴随症状不要忘，诊治经过要详细”等。
• （4）伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症状常可为确定病因、完善护理措施提供重要线索，如胸痛伴咳嗽、咳痰或咯血者提示为肺部疾病所致；腹泻伴呕吐，则可考虑为饮食不洁或误食毒物所致的胃肠炎。对伴随症状也应详细询问其特点，包括与主要症状之间的关系。
• （5）病情的发展与演变：指患病过程中主要症状/体征等的变化或新症状/体征的出现，如有心绞痛病史的患者，原本其疼痛经休息或含服硝酸甘油后可缓解，若本次发作性疼痛加重而且经休息或含服硝酸甘油不缓解，则应考虑急性心肌梗死的可能。
• 性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况等可为某些疾病提供有用的信息，职业、文化程度、宗教信仰等有助于了解患者对健康的态度及价值观，可作为进一步收集健康史资料的依据。
2.主诉（chief complaint）
• 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，即患者此次就诊的主要原因。确切的主诉可初步反映病情轻重缓急以及主要的健康问题。主诉应高度概括，力求用词简明扼要，如“低热、咳嗽3年，咯血3天”。记录主诉应使用反映患者所感受到的症状或体征的语言，而非疾病诊断，如“患高血压病5年”应陈述为 “发现血压高5年”。对当前无明显症状或体征，诊断资料和入院目的十分明确者，也可以用以下方式记录，如“胸片发现右肺阴影1 周”“乳腺癌术后半年，第5次化疗”等。