细菌耐药与合理用药

ESBL敏感报告
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临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL， 如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌 素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing－CLSI
质粒介导的耐药
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以下情况提示产ESBLs菌感染
✓ 肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌 ✓ 对一个或多个三代头孢敏感性下降 ✓ 常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药 ✓ 三代头孢用药史 ✓ 对头孢呋新耐药 ✓ 对碳青霉烯敏感 ✓ 头霉素、部分酶抑制剂有效 ✓ 三、四代头孢临床治疗效果不好
第一例青霉素 耐药报导
Cipro FDA Approved (Bayer) First Levo US Resistant isolate Report
4 yrs
--------------------- 24 yrs -----------------
1941 1945 1949 1953 1957 1961 1965 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993
• AK-氨基糖苷类抗生素
• AK-FQ（CIP）
其他耐药机制
• OMP通透性 • 外排泵 • 整合子、基因盒、转座子
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铜绿假单胞菌的耐药性
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• 耐药机制 –外膜通透性降低 –产生灭活酶或钝化酶 –主动外排系统将抗菌药物泵出胞外
• 本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、 一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺 胺等天然耐药
Year
Antibiotic Resistance – A Global Problem
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MRSA
PRP
ESBL
VRE
MBL
VISA
VRSA
1961
1967
1983
1986
1988
1996
2002
Penicillin
Vancomycin
Vancomycin and
All -lactams
• 碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）
• 第4代头孢菌素
碳青酶烯水解酶
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• 能够水解碳青霉烯类抗菌药物β内酰胺酶有3 类：
• A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）
• OXA 23-27 • 金属酶
碳青霉烯类酶治疗原则
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• 避免用： • 青霉素、头孢菌素和所有的β-内酰胺类 • 碳青酶烯类抗生素、β-内酰胺/酶抑制剂 • 可以用：
Etc…
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鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策
鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第5 位) 包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不 适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏结果 耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和 头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用药物 亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染的主要 治疗药物
…… 假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌… 伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲… 产碱杆菌属：粪产碱… 窄食单胞菌属：嗜麦芽 黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香… ……
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临床关注的主要-内酰胺酶
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•超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) •高产头孢菌素酶 (AmpC酶) •碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶)
病死率
0.4 0.2
0 非ESBL
ESBL
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超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 的耐药特点
• 水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（ 氨曲南）药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药 。
• 对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往 往也同时具有耐药性
• 四代头孢 ? • 由质粒介导的2be类-内酰胺酶
3rd gen cephalosporin
teicoplanin Vancomycin
Carbapenem
and
teicoplanin
Emergence → Spread
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革兰阴性杆菌
革兰阴性杆菌
• 肠杆菌科
• 非发酵菌群 • 弧菌科 • 其他
埃希菌属：大肠埃希氏菌 克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯 志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏 沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒 枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高… 沙雷菌属：粘质、液化、芳香
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细菌耐药与合理用药
儿科
主要内容
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• 细菌耐药 • 各类抗菌药物的作用特点 • 特殊用药
• 抗菌药物的PK/PD原理及其临床应用
肺炎链球菌耐药时间线
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1st Penicillin Patient Treated
红霉素 发现
第一例红霉素 耐药报导
--------- 15 yrs ----------
• 各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程 中都可能发生耐药。
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针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）
为什么联合应用抗生素
扩大抗菌谱 限制耐药产生
如何联合(革兰阴性菌)?
b-lactam ＋ Amikacin 或
Ciprofloxacin
每种感染预备2－3个方案
例如： imipenem + amikacin pip/tazo + amikacin or cipro
产AmpC酶菌株的耐药特点
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• 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类 、头孢类（1-3代）、单酰胺类以及酶抑制剂 复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢 较为敏感。
AmpC 治疗原则
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• 避免用： • 青霉素、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类
、 β-内酰胺/酶抑制剂 • 可以用：
ESBL菌株的治疗原则
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1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与 否，应避免使用头孢菌素。
2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的 问题，原则上，用它们治疗产ESBL 菌株是不安全的。
3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内 酰胺酶抑制剂复方制剂。
ESBL菌株的治疗原则
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针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用 （1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁 （2）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑 （3）-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦