董监高调查问卷(券商范本)

董事、监事、高级管理人员、核心技术人员尽职调

查问卷

一、阁下的基本情况

二、阁下的学习经历（从小学开始填写）

三、阁下的工作经历

（一）阁下过去的任职情况（自学习毕业后第一份工作开始填写，任期不能有时间间隔的空隙，年月要衔接【如2015年1月至2016年2月；2016年3月至2017年4月】，直至填写到在本公司的任职，工作单位写全称）

（二）阁下目前的兼职情况（除本公司之外的任职）

请说明阁下在公司之外的任职和兼职（任职或兼职行为及任职或兼职单位）是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）：

否□；

是□，具体情况如下（相关资料请作为附件提供）：

四、阁下的对外投资情况

（一）目前持有本公司股权的情况

阁下目前是否直接或间接拥有本公司股权（包括委托他人持股、受他人委托持股、信托持股或者其他类似安排）。

否□；

是□，具体持股情况如下：

持有人姓名：

持有股份数额：

是否代他人持有（如有，请同时提供相关资料）：否□；是□，具体持股情况如下：

是否委托他人持有（如有，请同时提供相关资料）：否□；是□，具体情况如下：

（二）其他对外投资

请说明除了持有本公司股权（如有）之外，阁下是否有其他对外投资（请注意：阁下的其他对外投资包括阁下委托他人进行的对外投资，包括根据相关协议或安排在未来12个月内将拥有被投资单位权益的情形；但不包括以理财、短期投资为目的持有境内外上市公司股票，且对该上市公司没有控制权或无法施加重大影响或未在该上市公司任职）

请说明阁下的上述其他对外投资（对外投资行为及被投资单位）是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）：

否□；

是□，具体情况如下（相关资料请作为附件提供）：

五、与任职资格有关的事项（适用于所有董事、监事和高级管理人员、核心技术人员）

六、与阁下关系密切的家庭成员/亲属相关情况【如不适用，请在亲属类别一栏填写“不适用”；如不存在对外投资情况或者工作单位（含兼职单位），请分别在被投资单位/主营业务一栏和工作单位（含兼职单位）/主营业务一栏注明“无”】

第6页共10页签字：年月日

第7页共10页签字：年月日

第8页共10页签字：年月日

第9页共10页签字：年月日

请说明上表所列人员的对外投资单位、任职/兼职单位是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）：

否□；

是□，具体情况如下：

七、与本公司股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员之间的关联关系情况（存在亲属关系、在股东单位任职、共同投资了其他企业等）

八、声明与确认

本人已充分理解本问卷所列问题，并确认本人在本问卷中的回复及所提供的相关资料均是真实、准确和完整的，不存在虚假、误导性陈述或重大遗漏。自本问卷回复之日起至公司挂牌/上市之日止，如果本人在本问卷中的相关回复及提供的相关资料有任何更改，或在该等期间本人意识到遗漏了任何重要信息，本人将立即进行更正并通知贵司。

第10页共10页签字：年月日