XX病理检查申请单
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□ KRAS基因突变（7种突变） □ BRAF基因（V600突变） □ PIK3CA基因（5种热点突变）
（4）伊马替尼（格列卫）：
□ C-KIT基因突变 □ PDGFRA基因突变 □ BCR-ABL基因（T315I突变）
● 化疗单项：
卡铂/顺铂/奥沙利铂：□ERCC1基因表达□BRCA1基因表达
吉西他滨（健泽）：□RRM1基因表达
XX病理检查申请单
姓名： 性别：□ 男 □ 女 年龄/出生年月：联系电话：
病理号： 住院号： 病区： 床号：
送检日期： 送检医生：
临床诊断：
补充说明：
检测项目：（注意：请在要检测的项目前 □ 内打“√”；下划线为药物名称）
● 靶向治疗：
（1）易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）、凯美纳（埃克替尼）：
标本要求：
1.白片厚度约 10um数量 5片，或石蜡碎片若干，常温送检（冷藏亦可）；
2本大于绿豆大小 ,最好有数个，用 95%酒精固定；
（手术标本）病变部位,约 1-1.5g，95%酒精固定；新鲜组织固定于10%福尔马林缓冲液内；
4.胸腹水：采集胸腔、腹腔积液至收集管中，不少于10mL，立即送至分子病理实验室。
EGFR基因突变（□29种突变 □4种热点突变 ）
□ KRAS基因突变（7种突变） □ BRAF基因（V600突变）
□ PIK3CA基因（5种热点突变） □ C-MET基因扩增
（2）克唑替尼： □ EML4-ALK融合基因（21种热点融合） □ ROS1融合基因（14种热点融合）
（3）爱比妥（西妥昔单抗）、维克替比（帕尼单抗）：
5-FU/卡培他滨/培美曲赛：□TS基因表达□DPD基因表达
紫杉类/长春碱类：□β-Tubulin Ⅲ基因表达□STMN1基因表达□BRCA1基因表达
依托泊苷：□TOP2A基因表达
CTP-11（伊立替康）：□UGT1A1启动子区TA多态性
● 其他检测：
● 标本类型： □ 新鲜手术/活检组织 □ 石蜡包埋组织 □ 胸腔积液 □ 细胞灌洗液 □ 其他：
肿瘤基因检测：
肺癌：EGFR、ALK；乳腺癌、胃癌：CerbB-2；胃肠道间质瘤：C-kit、PDGFRα；甲状腺癌：BRAF、RAS、RET/PTC；卵巢癌：BRCA1、BRCA2等。
（4）伊马替尼（格列卫）：
□ C-KIT基因突变 □ PDGFRA基因突变 □ BCR-ABL基因（T315I突变）
● 化疗单项：
卡铂/顺铂/奥沙利铂：□ERCC1基因表达□BRCA1基因表达
吉西他滨（健泽）：□RRM1基因表达
XX病理检查申请单
姓名： 性别：□ 男 □ 女 年龄/出生年月：联系电话：
病理号： 住院号： 病区： 床号：
送检日期： 送检医生：
临床诊断：
补充说明：
检测项目：（注意：请在要检测的项目前 □ 内打“√”；下划线为药物名称）
● 靶向治疗：
（1）易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）、凯美纳（埃克替尼）：
标本要求：
1.白片厚度约 10um数量 5片，或石蜡碎片若干，常温送检（冷藏亦可）；
2本大于绿豆大小 ,最好有数个，用 95%酒精固定；
（手术标本）病变部位,约 1-1.5g，95%酒精固定；新鲜组织固定于10%福尔马林缓冲液内；
4.胸腹水：采集胸腔、腹腔积液至收集管中，不少于10mL，立即送至分子病理实验室。
EGFR基因突变（□29种突变 □4种热点突变 ）
□ KRAS基因突变（7种突变） □ BRAF基因（V600突变）
□ PIK3CA基因（5种热点突变） □ C-MET基因扩增
（2）克唑替尼： □ EML4-ALK融合基因（21种热点融合） □ ROS1融合基因（14种热点融合）
（3）爱比妥（西妥昔单抗）、维克替比（帕尼单抗）：
5-FU/卡培他滨/培美曲赛：□TS基因表达□DPD基因表达
紫杉类/长春碱类：□β-Tubulin Ⅲ基因表达□STMN1基因表达□BRCA1基因表达
依托泊苷：□TOP2A基因表达
CTP-11（伊立替康）：□UGT1A1启动子区TA多态性
● 其他检测：
● 标本类型： □ 新鲜手术/活检组织 □ 石蜡包埋组织 □ 胸腔积液 □ 细胞灌洗液 □ 其他：
肿瘤基因检测：
肺癌：EGFR、ALK；乳腺癌、胃癌：CerbB-2；胃肠道间质瘤：C-kit、PDGFRα；甲状腺癌：BRAF、RAS、RET/PTC；卵巢癌：BRCA1、BRCA2等。