病理科专项检查表格
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病理科质量管理检查表
2.3.1病理医生按照每100张病床1－2人配备（不达标者为E）
2.3.2病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为1：1
2.4病理医师和病理技术人员必须有相应的资质
病理医师应当具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历；快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当
1.1.2病理科之外的科室不应有小病理室、细胞室
1.2病理检查和诊断工作应满足临床工作的需要
开展各项病理学检查，以满足病人诊治的需要
1.2.1每年组织学诊断（A>15000例；B>10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）
1.2.2术中快速诊断（A>2000例；B>1000例；C>300例；D<300例；E无）
3.7.2标本的大体描述、病理诊断，以及其他需要报告或建议的内容
3.7.3必须有报告医师签名（盖章），报告时间
3.7.4病理报告中的诊断应使用中文或者国际通用的规范术语
3.7.5病理报告书应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外
3.7.6严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书
2.1.1三甲：≥300M2，三乙：≥200M2，二级：≥150M2（达到标准为D，达不到标准为E）
2.1.2布局合理，符合生物安全的要求
2.1.3有独立的淋浴间和淋浴设备
2.1.4标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备
2.2应有必需的专业技术设备
病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备，以保证临床病理讨论会、病例会诊的需要
2.3.2病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为1：1
2.4病理医师和病理技术人员必须有相应的资质
病理医师应当具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历；快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当
1.1.2病理科之外的科室不应有小病理室、细胞室
1.2病理检查和诊断工作应满足临床工作的需要
开展各项病理学检查，以满足病人诊治的需要
1.2.1每年组织学诊断（A>15000例；B>10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）
1.2.2术中快速诊断（A>2000例；B>1000例；C>300例；D<300例；E无）
3.7.2标本的大体描述、病理诊断，以及其他需要报告或建议的内容
3.7.3必须有报告医师签名（盖章），报告时间
3.7.4病理报告中的诊断应使用中文或者国际通用的规范术语
3.7.5病理报告书应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外
3.7.6严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书
2.1.1三甲：≥300M2，三乙：≥200M2，二级：≥150M2（达到标准为D，达不到标准为E）
2.1.2布局合理，符合生物安全的要求
2.1.3有独立的淋浴间和淋浴设备
2.1.4标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备
2.2应有必需的专业技术设备
病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备，以保证临床病理讨论会、病例会诊的需要
病理科科室质量与安全管理自核查记录表
现场
医 疗 废 物
现场
达到3/4满时，及时包装、封口，标识贴、交接、 存放、运送等环节规范。 交接登记本记录规范，无漏项、代签字等 无医疗废物流失。
发现的特殊问题及总结：
诊 断 病 报 告 内 理 容 与 诊 格 式
抽查10份病 理报告
诊断报告含大体描述、镜下描述、免疫组化 诊断报告含报告医师、审核医师签名。 病理诊断报告内容的表述和书写准确、完整。 原始样本过小或挤压严重或代表性不够影响正确诊 断的，在报告中说明。 病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位、病 变性质的有重新审查。 未出具假病理诊断报告。 未向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病 理学报告书。 病理诊断报告在5个工作日内未发出例数 询问病理诊断医师是否掌握病理诊断报告补充、更 改或迟发的管理制度与程序 发现原则性问题对病理报告作出更改后是否立即通 知临床医师。 补充或更改的病理报告有记录。 不能如期签发病理学诊断报告书时，告知临床医师 或患方，并告知原因
抽查10份病 理报告
例，报告/审核医师：
常规病理诊 断准确率 疑难会诊制 度
核查登记本
现场
询问一名病理诊断医师是否掌握病理诊断报告内容 与格式。 诊断报告含病理号、患者姓名、性别、年龄、送检 标本的科室、门诊号和（或）住院号、标本取材部 位
是□/否□
制度知晓情 况
是□/否□
例,责任人： 例,责任人： 例,责任人： 例,责任人： 例,责任人：
份 份 归档率
档 案
抽查10份病 例，并核查 全部日交接 质控单 信息系统
归档率
抽查10份已 归档申请单
标 本 接 收
现场
核查登记本
核查日交接 质控单
统计 镜检
病理科质控检查反馈表22
病理科质控检查反馈表
检查人员：检查时间：
检查
内容
标本固定液是否合格（标本固定液用10%甲醛，固定液﹥组织体积的3-5倍。）
有无补充固定，大标本切开固定
取材时记录是否描述完整、规范
常规切片优良率
病理医师是否进行诊断前核对，包括核对申请单和切片检查是否符合
诊断报告是否用语规范准确，字迹清晰
报告发出时限
是否有上级医师会诊制度并执行
4、严格执行上级医师疑难病例会诊制度，并及时记录存档。
5、进一步加强医师培训，遵守各项规章制度，规范流程。
上期
整改
结果
1、申请单内容填写有所改进。
2、病理科能与临床病理送检医师进行有效沟通。
3、迟发报告单明显减少。
4、上级医师会诊及疑难病例会诊有记录和签字。
5、常规切片优良率及报告准确率有所提高。
6、各项制度执行到位。
上级医师会诊是否有相应记录
检查
结果
是
有核对，申请单完整规范率不高
＞95%
有核对，有记录
是
5个工作日内，个别报告迟发
是
有，但记录不全
整改
措施
1、规范临床医生申请单填写，发送相关文件。对于申请单内容未清晰填写的及时联系送检医师。
2、报告及时填写并及时发送，减少迟发报告单例数。
3、加强业务学习，进一步提高切片优良率与报告准确率。
检查人员：检查时间：
检查
内容
标本固定液是否合格（标本固定液用10%甲醛，固定液﹥组织体积的3-5倍。）
有无补充固定，大标本切开固定
取材时记录是否描述完整、规范
常规切片优良率
病理医师是否进行诊断前核对，包括核对申请单和切片检查是否符合
诊断报告是否用语规范准确，字迹清晰
报告发出时限
是否有上级医师会诊制度并执行
4、严格执行上级医师疑难病例会诊制度，并及时记录存档。
5、进一步加强医师培训，遵守各项规章制度，规范流程。
上期
整改
结果
1、申请单内容填写有所改进。
2、病理科能与临床病理送检医师进行有效沟通。
3、迟发报告单明显减少。
4、上级医师会诊及疑难病例会诊有记录和签字。
5、常规切片优良率及报告准确率有所提高。
6、各项制度执行到位。
上级医师会诊是否有相应记录
检查
结果
是
有核对，申请单完整规范率不高
＞95%
有核对，有记录
是
5个工作日内，个别报告迟发
是
有，但记录不全
整改
措施
1、规范临床医生申请单填写，发送相关文件。对于申请单内容未清晰填写的及时联系送检医师。
2、报告及时填写并及时发送，减少迟发报告单例数。
3、加强业务学习，进一步提高切片优良率与报告准确率。
病理科质控检查表
诊制度。
收费，检查需要的时间，可以采取现场提问方式了解
每项不达标扣除1分。
6
6分
。
4.电话咨询中有否泄露不该说的报告内容。
6、有病理医师
与临床医师随时
沟通的相关制度 1.证明制度能落实的材料完整，例如迟发报告通知书
与流程，解释病 等文件。
理检查结果，为 2.有定期召开的临床病理讨论会，有讨论会报告和总 每项不达标扣除1分。
冰冻与石蜡诊断质量有质控。
9.根据监管结果分析，有持续改进病理诊断质量的措
施和总结。
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资
料。
2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。
3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告
3、病理诊断报 告书应准时、规 范、文字准确， 字迹清楚，7分
时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或 病变性质，有重新审查，有文字说明。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性
组织进修有 效验证扣0.5
8.5
分
每项不达标扣除1分。
无科室质控 活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全
科的质控记
5
录扣1分
1.申请单上有注明接收冰冻标本时间。
2.制片完成后登记时间，单件标本的冰冻切片应控制
在15分钟内。
11、有制度保证 3.单件标本的冰冻切片病理诊断时间应在30分钟内。
术中快速病理 4.冰冻切片和石蜡切片病理诊断结果符合，准确率应
病理科专项检查表格
【现场核查】核查建筑设计是否符合有关标准，是否与其危险化学品、生物安全防护级别相适应：核查资料库、蜡块、玻片库，随机抽查20件报告与标本，能查到30年内病理诊断报告中请单与存根，查找到15年内的病理切片、蜡块和阳性涂片和报告发出后2周内的组织标木。
【跟踪核实】从科室提供的室内质量控制分析评估报告中，抽取1个事例作为案例，追踪开展室内质量控制的规则，应对判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，从而能避免对临床的影响。
【跟踪核实】从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例，核查细胞学标本采集工作规范、报告授权签发制度落实情况，以及报告单签名、报告时限、申请单与涂片符合度，达到规定要求≥(90%达到B，95%达到A)。
4．17．5．1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工规范中，明确了诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。2.查看科室建立的补充或更改病理报告记录本。
3.医院授权发出补充、更改或迟发病理诊断报告医师的名单。4.查看职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取补充、更改或迟发病理诊断报告的1个事例进行追踪，核查相关制度、规范的落实情况。
1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
3.临床科室对病理科的满意度高。
查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科工作规范中，明确规定病理医师与临床医师沟通的机制与流程。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。3.职能部门的考核资料。4.查看病理科组织临床病理讨论会的记录及参加的临床医师签到册。
【跟踪核实】从科室提供的室内质量控制分析评估报告中，抽取1个事例作为案例，追踪开展室内质量控制的规则，应对判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，从而能避免对临床的影响。
【跟踪核实】从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例，核查细胞学标本采集工作规范、报告授权签发制度落实情况，以及报告单签名、报告时限、申请单与涂片符合度，达到规定要求≥(90%达到B，95%达到A)。
4．17．5．1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工规范中，明确了诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。2.查看科室建立的补充或更改病理报告记录本。
3.医院授权发出补充、更改或迟发病理诊断报告医师的名单。4.查看职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取补充、更改或迟发病理诊断报告的1个事例进行追踪，核查相关制度、规范的落实情况。
1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
3.临床科室对病理科的满意度高。
查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科工作规范中，明确规定病理医师与临床医师沟通的机制与流程。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。3.职能部门的考核资料。4.查看病理科组织临床病理讨论会的记录及参加的临床医师签到册。
病理科检查表
2.常规诊断报告准确率≥99%。
3.有完全（不良）事件的报告制度与流程
2.落实投诉管理制度及处理流程；实行“首诉负责制”，有投诉接待处理记录
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施,医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
有手卫生相关要求的宣教、图示；洗手正确率≥95%。
检查内容
检查结果或存在缺陷
整改建议
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
1.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
2.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
3.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
1.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
3.有完全（不良）事件的报告制度与流程
2.落实投诉管理制度及处理流程；实行“首诉负责制”，有投诉接待处理记录
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施,医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
有手卫生相关要求的宣教、图示；洗手正确率≥95%。
检查内容
检查结果或存在缺陷
整改建议
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
1.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
2.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
3.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
1.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
医技科室质量检查情况登记表(病理科)
医技科室医疗质量检查评分表(病理科)
序号
一
项目
检查标准
分值
10
扣分标准
检查方法
检查情况
得分
仪容仪表，劳动 服装整洁，佩带胸牌，准时上班,坚守岗位，不得脱岗，早退,人 纪律 员去向表及考勤表记录完整
现场检查科室人员 服装不整洁,没有佩戴胸牌每 在岗情况，查看考 人次扣1分,违反劳动纪律每人 勤表及科室人员去 次扣1分 向表 每一项有制度且有执行记录2 分，有制度无记录扣1分。 现场查看各项制度 及其执行记录
二
制度建立和执行
病理组织诊断和快速诊断的规范，标本保存管理的规范，标本核 对制度以及上述制度规范的执行记录
10
三
1、病理诊断报告包含以下内容：A.病理号、送检标本的科室名 称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊或住院病历号 。B.大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；C.其他需要报 诊断报告规范性 告或建议的内容；D.报告医生签名、报告时间。2、病理组织诊 及时性和符合率 断报告≤5个工作日，特殊情况（如涂切片、补取材、脱钙、疑 难病历会诊及传染性标本延长固定时间等），术中冰冻病理自接 收到出具结果时间≤30分钟。3、诊断符合率不少于95％。 病理标本保存 有病理标本保存制度并执行，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保 存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为 报告发出后2周。
20
பைடு நூலகம்
现场查阅有关资料
总分
100
检查者签名:
日期：
科别：
科主任签名：
五
环境保护和人员 有环境保护和人员防护方面的制度，并有执行记录。 防护
10
六
培训与考核
制定有科室业务学习制度并设立有“科室业务学习培训记录本 ”，记录完整
序号
一
项目
检查标准
分值
10
扣分标准
检查方法
检查情况
得分
仪容仪表，劳动 服装整洁，佩带胸牌，准时上班,坚守岗位，不得脱岗，早退,人 纪律 员去向表及考勤表记录完整
现场检查科室人员 服装不整洁,没有佩戴胸牌每 在岗情况，查看考 人次扣1分,违反劳动纪律每人 勤表及科室人员去 次扣1分 向表 每一项有制度且有执行记录2 分，有制度无记录扣1分。 现场查看各项制度 及其执行记录
二
制度建立和执行
病理组织诊断和快速诊断的规范，标本保存管理的规范，标本核 对制度以及上述制度规范的执行记录
10
三
1、病理诊断报告包含以下内容：A.病理号、送检标本的科室名 称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊或住院病历号 。B.大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；C.其他需要报 诊断报告规范性 告或建议的内容；D.报告医生签名、报告时间。2、病理组织诊 及时性和符合率 断报告≤5个工作日，特殊情况（如涂切片、补取材、脱钙、疑 难病历会诊及传染性标本延长固定时间等），术中冰冻病理自接 收到出具结果时间≤30分钟。3、诊断符合率不少于95％。 病理标本保存 有病理标本保存制度并执行，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保 存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为 报告发出后2周。
20
பைடு நூலகம்
现场查阅有关资料
总分
100
检查者签名:
日期：
科别：
科主任签名：
五
环境保护和人员 有环境保护和人员防护方面的制度，并有执行记录。 防护
10
六
培训与考核
制定有科室业务学习制度并设立有“科室业务学习培训记录本 ”，记录完整
医院病理科工作质量评价表
5
按规定及时发出报告，如延迟发报告，及时发放延迟报告单，发现1份不合格扣0.5分
二
质量管理
20
1
检查申请单质量
5
检查各科病理申请单质量，做好登记。检查科室登记本，遗漏一个科室扣1分
2
随访记录
5
抽查统计记录本，无记录扣5分，记录不全扣3分
3
病理档案管理
3
活检、细胞、免疫组化、特染、会诊登记本按规定存档保管，缺1项扣1分
5
定期进行疑难病理讨论并详细记录。无疑难病例讨论制度及记录扣5分
3
科室业务学习
5
每月组织科室业务学习1-2次，并记录规范。无业务学习及记录扣5分
4
质控活动
5
科主任每月主持一次科室质控会议，并有详细记录。无质控会议及记录扣4分
5
科室医疗质量自查表
5
未按时上报扣1分，无自查表扣4分
6
常规工作及指领性任务
4
标本保管与处理
3
蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片按规定存档保管，缺1项扣1分
5
仪器设备管理
4
科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理，专人记录。检查科室登记本，缺1项扣0.5分
三
医疗工作制度
35
1
病理科与临床科室联系制度
5
每季度与临床科室征求意见。检查记录本，一次未做到扣1分
2
疑难病理讨论
医院病理科工作质量评价表
ⅩⅩ年10月总分：
序号
考核指标
分值
考核方法
考核情况
扣分
一
工作效率及诊Leabharlann 质量151病理切片质量：甲级片率≥90%
5
抽查统计记录本，诊断符合率低1%扣1分，无统计扣8分
按规定及时发出报告，如延迟发报告，及时发放延迟报告单，发现1份不合格扣0.5分
二
质量管理
20
1
检查申请单质量
5
检查各科病理申请单质量，做好登记。检查科室登记本，遗漏一个科室扣1分
2
随访记录
5
抽查统计记录本，无记录扣5分，记录不全扣3分
3
病理档案管理
3
活检、细胞、免疫组化、特染、会诊登记本按规定存档保管，缺1项扣1分
5
定期进行疑难病理讨论并详细记录。无疑难病例讨论制度及记录扣5分
3
科室业务学习
5
每月组织科室业务学习1-2次，并记录规范。无业务学习及记录扣5分
4
质控活动
5
科主任每月主持一次科室质控会议，并有详细记录。无质控会议及记录扣4分
5
科室医疗质量自查表
5
未按时上报扣1分，无自查表扣4分
6
常规工作及指领性任务
4
标本保管与处理
3
蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片按规定存档保管，缺1项扣1分
5
仪器设备管理
4
科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理，专人记录。检查科室登记本，缺1项扣0.5分
三
医疗工作制度
35
1
病理科与临床科室联系制度
5
每季度与临床科室征求意见。检查记录本，一次未做到扣1分
2
疑难病理讨论
医院病理科工作质量评价表
ⅩⅩ年10月总分：
序号
考核指标
分值
考核方法
考核情况
扣分
一
工作效率及诊Leabharlann 质量151病理切片质量：甲级片率≥90%
5
抽查统计记录本，诊断符合率低1%扣1分，无统计扣8分
病理科医院感染管理质量检查表
5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程
6、有洗脸，、喷淋设施，，保证工作后及时清洗。
40
每项二分
医务
废物
管理
（30分）
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范
2废弃的病理标本置于双层医疗废物包装袋内，袋口有标识。
3.登记本记录规范，无漏项、代签字等
4.各垃圾桶加盖、清洁
5.生活垃圾不得混入医疗废物
20
每项二分
3、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施
20
每项二分
工作
人员
ห้องสมุดไป่ตู้防护
及手
卫生
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌
工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，每班工作结束后，进行手卫生，手卫生正确率
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用）
病理科院感管理工作检查表
项目
检查内容
分值
扣分
得分
建筑
布局
1、设立独立区域，非公共楼道。
2、分污染区、半污染区和清洁区，各区划分明确，使用规范
3、有专业排风，，通风设施，。
20
每项二分
清洁
消毒
1、保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面清洁和消毒，有污染时及时消毒，并做好记录，
2、各区域按照房间面积配置空气消毒设施，进行日常消毒，消毒规范，记录规范，
6、有洗脸，、喷淋设施，，保证工作后及时清洗。
40
每项二分
医务
废物
管理
（30分）
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范
2废弃的病理标本置于双层医疗废物包装袋内，袋口有标识。
3.登记本记录规范，无漏项、代签字等
4.各垃圾桶加盖、清洁
5.生活垃圾不得混入医疗废物
20
每项二分
3、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施
20
每项二分
工作
人员
ห้องสมุดไป่ตู้防护
及手
卫生
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌
工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，每班工作结束后，进行手卫生，手卫生正确率
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用）
病理科院感管理工作检查表
项目
检查内容
分值
扣分
得分
建筑
布局
1、设立独立区域，非公共楼道。
2、分污染区、半污染区和清洁区，各区划分明确，使用规范
3、有专业排风，，通风设施，。
20
每项二分
清洁
消毒
1、保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面清洁和消毒，有污染时及时消毒，并做好记录，
2、各区域按照房间面积配置空气消毒设施，进行日常消毒，消毒规范，记录规范，
病理室自查表
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。
1、内镜报告发放及时，诊断准确，书写规范。
报告单未及时发放报告不得分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。
未按要求执行不得分。
4、消毒剂及清洗消毒器械必须根据卫生部《消毒管理办法》的规定，应有相应证明。
未按要求执行不得分。
⑴内镜及附件的清洗、消毒、灭菌管理。
1、凡进入人体消化道与管腔粘膜接触的内镜及附件，使用前应达到高级消毒标准。
未按要求执行不得分。
2、内镜消毒或灭菌应首先选用物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。
1、内镜报告发放及时，诊断准确，书写规范。
报告单未及时发放报告不得分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。
未按要求执行不得分。
4、消毒剂及清洗消毒器械必须根据卫生部《消毒管理办法》的规定，应有相应证明。
未按要求执行不得分。
⑴内镜及附件的清洗、消毒、灭菌管理。
1、凡进入人体消化道与管腔粘膜接触的内镜及附件，使用前应达到高级消毒标准。
未按要求执行不得分。
2、内镜消毒或灭菌应首先选用物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
手术标本病理检查表
检查时间 签收时间
注：1、检查表一式二份，一份留科室“医疗质量与安全管理”文件夹，一份留医务科存档。 2、科室必须在收到本表1周内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
x'x县人民医院 手术标本病理检查表
检查时间 所在科室 病理类型 标本袋填写是否完整 标本固定液是否配足 标本固定液类型是否 符合要求 标本送出手术室的时 间 病理科接受标本时间 是 是 是 患者姓名 术中诊断 术后常规标本 否 否 否 住院号 病理号
发出病理签名 签收人签名
医技科室质量检查表——病理科
2
0
3.手消毒液、棉棒/酒精/碘伏、试剂注明开启日期，均有效期内使用
4
2
0
4.工作台表面、设备表面、电脑表面均无灰尘
4
2
0
5.物品（如茶杯、洁净衣物、试剂、文件等）摆放整齐
4
2
0
6.抢救车药品齐全且在有效期内，且记录完整及时
4
2
0
7.垃圾分类正确，且垃圾桶处于封闭状态
4
2
0ห้องสมุดไป่ตู้
8.穿脱隔离衣前后，摘手套前后进行手卫生
4
2
0
15.所有试剂和溶剂都有完整精确的标签
4
2
0
16.院内运输标本至少是二层包装，院外运输和感染性物质运输均为三层包装运输
4
2
0
17.满足冷链转运箱的要求（转运箱内应放置冰袋；保持温度在5-20℃；样本不可直接放在冰袋上，应有纱布或软纸间隔）
4
2
0
18.转运箱每日用500mg/L有效氯消毒液擦洗一次，40分钟后用清水擦洗，晾晒
4
2
0
19.取转运箱内物品应戴手套
4
2
0
20.拿转运箱不可戴手套
4
2
0
21.不可穿露趾鞋
4
2
0
22.不可用手直接接触标本
4
2
0
23.不可将标本放口袋运输
4
2
0
24.不可戴手套按电梯
4
2
0
25.利器盒、医疗废物桶未超过3/4
4
2
0
手消毒液棉棒酒精碘伏试剂注明开启日期均有效期内使用444444444442222222222200000000000得分责任人存在问题标准4
0
3.手消毒液、棉棒/酒精/碘伏、试剂注明开启日期，均有效期内使用
4
2
0
4.工作台表面、设备表面、电脑表面均无灰尘
4
2
0
5.物品（如茶杯、洁净衣物、试剂、文件等）摆放整齐
4
2
0
6.抢救车药品齐全且在有效期内，且记录完整及时
4
2
0
7.垃圾分类正确，且垃圾桶处于封闭状态
4
2
0ห้องสมุดไป่ตู้
8.穿脱隔离衣前后，摘手套前后进行手卫生
4
2
0
15.所有试剂和溶剂都有完整精确的标签
4
2
0
16.院内运输标本至少是二层包装，院外运输和感染性物质运输均为三层包装运输
4
2
0
17.满足冷链转运箱的要求（转运箱内应放置冰袋；保持温度在5-20℃；样本不可直接放在冰袋上，应有纱布或软纸间隔）
4
2
0
18.转运箱每日用500mg/L有效氯消毒液擦洗一次，40分钟后用清水擦洗，晾晒
4
2
0
19.取转运箱内物品应戴手套
4
2
0
20.拿转运箱不可戴手套
4
2
0
21.不可穿露趾鞋
4
2
0
22.不可用手直接接触标本
4
2
0
23.不可将标本放口袋运输
4
2
0
24.不可戴手套按电梯
4
2
0
25.利器盒、医疗废物桶未超过3/4
4
2
0
手消毒液棉棒酒精碘伏试剂注明开启日期均有效期内使用444444444442222222222200000000000得分责任人存在问题标准4
病理科医院感染管理质量检查表
8
分区不合理，区域内房间设施不符合要求各扣2分
3、有专业排风，通风设施。
8
做不到不得分
清洁
消毒
（25分）
1、保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面清洁和消毒，有污染时及时消毒
15
做不到不得分
2、各区域按照房间面积配置空气消毒设施，进行日常监测，保持消毒效果。
10
一处不符合要求扣2分
工作
10
做不到不得分
2、废弃液体置于专用容器内，专人回收至医疗废物暂存处。
10
做不到不得分
3、利器进入规范利器盒，3/4满时专人回收至医疗废物暂存处。
10
做不到不得分
人员
防护
（25分）
1、防护用品（口罩、工作帽、防护衣、手套及鞋套）配备齐全，着装规范。
10
做不到不得分
2、每班工作结束后，实施卫生洗手并进行卫生手消毒。
10
做不到不得分
3、有洗脸、喷淋设施，保证工作后及时洗浴。
5
做不到不得分
医务
废物
管理
（30分）
1、废弃的病理标本置于双层医疗废物包装袋内，袋口有警示标识。
病理目
检查内容
分值
考评及评分方法
扣分原因
扣分
得分
建筑
布局
（20分）
1、设立独立区域，非公共楼道。
4
做不到不得分
2、分污染区、半污染区和清洁区，污染区分设收发、取材、标本放置，冰冻切片室；半污染区分设预处理室、制片室、特殊染色及免疫组化室，清洁区分设诊断室、读片室、办公室、档案室等。
分区不合理，区域内房间设施不符合要求各扣2分
3、有专业排风，通风设施。
8
做不到不得分
清洁
消毒
（25分）
1、保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面清洁和消毒，有污染时及时消毒
15
做不到不得分
2、各区域按照房间面积配置空气消毒设施，进行日常监测，保持消毒效果。
10
一处不符合要求扣2分
工作
10
做不到不得分
2、废弃液体置于专用容器内，专人回收至医疗废物暂存处。
10
做不到不得分
3、利器进入规范利器盒，3/4满时专人回收至医疗废物暂存处。
10
做不到不得分
人员
防护
（25分）
1、防护用品（口罩、工作帽、防护衣、手套及鞋套）配备齐全，着装规范。
10
做不到不得分
2、每班工作结束后，实施卫生洗手并进行卫生手消毒。
10
做不到不得分
3、有洗脸、喷淋设施，保证工作后及时洗浴。
5
做不到不得分
医务
废物
管理
（30分）
1、废弃的病理标本置于双层医疗废物包装袋内，袋口有警示标识。
病理目
检查内容
分值
考评及评分方法
扣分原因
扣分
得分
建筑
布局
（20分）
1、设立独立区域，非公共楼道。
4
做不到不得分
2、分污染区、半污染区和清洁区，污染区分设收发、取材、标本放置，冰冻切片室；半污染区分设预处理室、制片室、特殊染色及免疫组化室，清洁区分设诊断室、读片室、办公室、档案室等。
2015年_2018年病理诊断报告质量检查表.doc
徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表范文范例参考指导范文范例参考指导徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表范文范例参考指导范文范例参考指导范文范例参考指导徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表范文范例参考指导备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
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职能部门对病理科督查
病理科质量检查记录表检查内容：病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度1.有仪器设备的运行及试剂有效期和使用管理记录。
2.有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理的相关记录3.有冰箱运行温度记录。
检查科室：病理科检查时间：2013.09.28检查结果：1.部分仪器不能达到实验室标准2. 试剂单一，不能及时更新，但都处于有效期内3.无不良事件的发生4.冰箱运行记录欠详细整改意见：1.向院部反应，及时更新设备及引进新设备2.增加试剂的多样性及选择性3. 规范冰箱运行记录科室整改措施：1.对所需设备上报院办2. 规范仪器设备的运行及试剂有效期和使用管理记录3.及时对科室病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理的相关记录4. 定期对冰箱运行温度记录科主任签名：整改日期：年月日整改落实追踪：1.医院正在对设备进行购买2.基本规范仪器设备的运行及试剂有效期和使用管理记录3.能及时对科室病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理的相关记录4. 按时对冰箱运行温度记录追踪日期：年月日科室签字：年月日主管职能部门：年月日注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交到主管职能部门，逾期视为不合格。
病理科质量检查记录表检查内容：病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度1.有仪器设备的运行及试剂有效期和使用管理记录。
2.有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理的相关记录3.有冰箱运行温度记录。
检查科室：病理科检查时间：2013.12.29检查结果：1.仪器单一老化2. 试剂单一，不能及时更新，但都处于有效期内3.无不良事件的发生4.冰箱运行记录详细整改意见：1.向院部反应，及时更新设备及引进新设备2.增加试剂的多样性及选择性3. 继续规范冰箱运行记录科室整改措施：1.对所需设备上报院办2. 规范仪器设备的运行及试剂有效期和使用管理记录3.及时对科室病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理的相关记录4. 定期对冰箱运行温度记录科主任签名：整改日期：年月日整改落实追踪：1.医院正在对设备进行购买2.基本规范仪器设备的运行及试剂有效期和使用管理记录3.能及时对科室病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理的相关记录4. 按时对冰箱运行温度记录追踪日期：年月日科室签字：年月日主管职能部门：年月日注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交到主管职能部门，逾期视为不合格。
2014-2017病理诊断报告质量检查表 .doc
徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
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徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表科室：病理科检查日期： 2016年 2月 1日病理报告月份：2016年1月备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
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徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
病理科质控检查表
联系送检医 生未登记， 无签收时间 扣0.5分
9.5
3、病理诊断报 告书应准时、规 范、文字准确， 字迹清楚，7分
4、有保证细胞 学诊断规范、准 确的相关制度。 6分
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资 料。 2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。 3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告 时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语。 每项不达标扣除1分。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或 病变性质，有重新审查，有文字说明。 7.检查病理诊断报告时间，在收到标本后的5个工作日 内发出，疑难病例和特殊标本除外。 8.检查病理诊断报告，因标本问题影响正确的诊断， 有在报告中说明。 9.抽查前5个工作日的病理诊断报告，发出率≥85%。 1.申请单和涂片号码相同。 2.检查申请日期和发出报告日期在2个工作日内发出， 疑难病例和特殊病例除外。 每项不达标扣除1分。 3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权文件。 4.现场抽查细胞学病理报告，达到要求至少占90%。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性 组织进修有 效验证扣0.5 分
8.5
每项不达标扣除1分。
无科室质控 活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
检查人员签名：
每项不达标扣除1分。
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全 科的质控记 录扣1分
5
11、有制度保证 术中快速病理 （含快速石蜡） 诊断的规范、准 确，9分
Hale Waihona Puke 12、有制度保证 免疫组织化学染 色操作的规范和 准确。9分
病理科常规病理检查流程质控登记表
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）：
标本收取
例数
申请单合格例数
标本合格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
质控人：日期：
标本取材
例数
申请单标本双向核对
大体描述完整准确
取材规范
核对组织块编号
申请单记录块数
实取组织块数
不合格原因及改进措施
是
否
是
否
是
否
是
否
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
组织包埋及切片
包埋组织块数
切片数
难切组织块编号、原因分析及改进措施
编号
原因及改进措施
包埋切片人：日期：
病理诊断
例数
切片数
切片优良率
不良切片编号及原因
延迟报告编号及原因
与临床沟通病例编号及沟通内容
编号
原因
重切
编号
原因
编号
沟通内容
质控人：日期：
批次（流程开始日期）：
标本收取
例数
申请单合格例数
标本合格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
质控人：日期：
标本取材
例数
申请单标本双向核对
大体描述完整准确
取材规范
核对组织块编号
申请单记录块数
实取组织块数
不合格原因及改进措施
是
否
是
否
是
否
是
否
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
组织包埋及切片
包埋组织块数
切片数
难切组织块编号、原因分析及改进措施
编号
原因及改进措施
包埋切片人：日期：
病理诊断
例数
切片数
切片优良率
不良切片编号及原因
延迟报告编号及原因
与临床沟通病例编号及沟通内容
编号
原因
重切
编号
原因
编号
沟通内容
质控人：日期：
相关主题
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医疗文书书写规中，明确了病理申请书书写的相关规定要求。2.病理科定期与临床科室就病理申请书书写的不规现象进行沟通的记录。3.职能部门的检查记录。4.结核、肝炎、HIV等传染性标本的登记本。
【现场核查】从科室保存的病理申请单中随机抽查20份，核对相关项目填写的完整性，符合率≥95%。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工作规中，明确了出具病理诊断的流程。2.疑难病例科会诊制度与讨论记录本。3.迟发报告、解答咨询等事项记录本。
【跟踪核实】
从职能部门对相关制度落实情况的监管记录中，在肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量上发现的1个问题作为案例，追踪所提出的整改措施及落实情况，评价科室相关制度的有效执行率。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。2.不合格标本处理的制度与程序。3.查看科室标本交接登记本、不合格标本处理登记本。4.职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从科室提供的每月不合格标本原因跟踪调查分析报告中，抽取1个事例作为案例，追踪出现不合格标本的环节，评价是否将不合格原因及时反馈到临床科室，并报告职能部门，共同采取相应的措施，避免类似原因导致标本不合格。
沂南县人民医院病理专业检查表
检查人： 被检查科室签字： 检查时间：
项目
标准
检查方法
发现问题
整改建议
4．17．4．1病理诊断应按照相应的规，有复查制度、科会诊制度。
1．有规病理诊断的相关制度与流程。2．病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3．阅读申请单上所有填写的容，对于不清楚的容及时联系送检医师。4．阅片时必须全面，不要遗漏病变。5．有上级医师会诊制度，并有相应记录。6．因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7．疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9．有科疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。10．常规诊断报告准确率≥（95%C,97%B,99%A）。10.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工规中，明确了诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。2.查看科室建立的补充或更改病理报告记录本。
3.医院授权发出补充、更改或迟发病理诊断报告医师的。4.查看职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取补充、更改或迟发病理诊断报告的1个事例进行追踪，核查相关制度、规的落实情况。
2．有不合格标本处理的制度与程序。
（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。3.有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。4.标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。
【现场核查】核查评审周期的科室质量控制资料，评价各项制度的落实情况；核实评审周期，病理诊断差错的发生率逐年减少。
4．17．6．2
病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、容完整。
有病理申请书书写的相关规定要求。
1.患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。2.患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。3.取材部位、标本件数。4.既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。5.结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明。6．随机抽查申请单均达到要求。7.信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。
【现场核查】随机抽取一段时期20份出院病例（有常规诊断病理报告病例）,统计常规诊断报告准确率≥99%。
【跟踪核实】提供案例说明，采取相关措施，督促科室工作人员落实有关制度，病理诊断的质量得到持续改进。
4．17．4．2病理诊断报告书应准时、规、文字准确，字迹清楚。
1．对病理诊断报告容与格式有明确规定。（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规术语。2．有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。3．病理诊断报告应在5个工作日发出，疑难病例和特殊标本除外。4．严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。5．原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。6．病理诊断报告在5个工作日发出≥(85%达到C,90%达到B,95%达到A)，病理报告书书写容与格式全部符合规。
【访谈调查】询问病理医师与临床医师（各2名），了解其对病理医师与临床医师沟通的机制与流程的知晓度与评价，知晓率100%。
【现场核查】核查临床病理讨论会的资料，评价其是否达到预期的目的。
访谈调查】询问临床科室在岗医生（20名），采取问卷方式进行满意度调查，满意度≥95%。
4．17．6．1
病理检查的质量管理措施到位。
4．17．4．3
有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
1．有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：2.病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。3.病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。4.每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。5.由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。6.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。7.病理报告单签字与授权文件符合率100%。
【现场核查】核查建筑设计是否符合有关标准，是否与其危险化学品、生物安全防护级别相适应：核查资料库、蜡块、玻片库，随机抽查20件报告与标本，能查到30年病理诊断报告中请单与存根，查找到15年的病理切片、蜡块和阳性涂片和报告发出后2周的组织标木。
【跟踪核实】从科室提供的室质量控制分析评估报告中，抽取1个事例作为案例，追踪开展室质量控制的规则，应对判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，从而能避免对临床的影响。
【跟踪核实】从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例，核查细胞学标本采集工作规、报告授权签发制度落实情况，以及报告单签名、报告时限、申请单与涂片符合度，达到规定要求≥(90%达到B，95%达到A)。
4．17．5．1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【现场核查】核查影像信息系统（PACS）具有支持网上查询报告单、阅读影像资料，可通过电子病历系统查阅患者病历资料。（此项结果结合医院评审信息化评价考核的结果）。
4．17．6．3
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。
1．有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间（如24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告.
【现场核查】从科室提供的补充、更改或迟发病理诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例,核对报告单签名与授权文件符合率为100%
4．17．4．4
有保证细胞学诊断规、准确的相关制度。
1．有细胞学标本采集的相关规。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日发出，疑难病例和特殊病例除外。
1．由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。
2．有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规、病理诊断规和操作常规等质量管理文件。3．有科室医疗质量与安全控制指标。
4．有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。
5．有明确的科室部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6．有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7．有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序8．相关人员知晓本岗位相关制度与流程。9．所有病理纸质资料装订成册，并与相应的电子版本一并存档保存。腊块、玻片等均须有效存放，分址保存。10．有合理的实验室室质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。11.质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。
（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。4．抽查≥(90%达到B，95%达到A)规定要求。
1.医疗文书书写规中，明确了病理申请书书写的相关规定要求。2.病理科定期与临床科室就病理申请书书写的不规现象进行沟通的记录。3.职能部门的检查记录。4.结核、肝炎、HIV等传染性标本的登记本。
【现场核查】从科室保存的病理申请单中随机抽查20份，核对相关项目填写的完整性，符合率≥95%。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工作规中，明确了出具病理诊断的流程。2.疑难病例科会诊制度与讨论记录本。3.迟发报告、解答咨询等事项记录本。
【跟踪核实】
从职能部门对相关制度落实情况的监管记录中，在肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量上发现的1个问题作为案例，追踪所提出的整改措施及落实情况，评价科室相关制度的有效执行率。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。2.不合格标本处理的制度与程序。3.查看科室标本交接登记本、不合格标本处理登记本。4.职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从科室提供的每月不合格标本原因跟踪调查分析报告中，抽取1个事例作为案例，追踪出现不合格标本的环节，评价是否将不合格原因及时反馈到临床科室，并报告职能部门，共同采取相应的措施，避免类似原因导致标本不合格。
沂南县人民医院病理专业检查表
检查人： 被检查科室签字： 检查时间：
项目
标准
检查方法
发现问题
整改建议
4．17．4．1病理诊断应按照相应的规，有复查制度、科会诊制度。
1．有规病理诊断的相关制度与流程。2．病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3．阅读申请单上所有填写的容，对于不清楚的容及时联系送检医师。4．阅片时必须全面，不要遗漏病变。5．有上级医师会诊制度，并有相应记录。6．因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7．疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9．有科疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。10．常规诊断报告准确率≥（95%C,97%B,99%A）。10.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工规中，明确了诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。2.查看科室建立的补充或更改病理报告记录本。
3.医院授权发出补充、更改或迟发病理诊断报告医师的。4.查看职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取补充、更改或迟发病理诊断报告的1个事例进行追踪，核查相关制度、规的落实情况。
2．有不合格标本处理的制度与程序。
（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。3.有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。4.标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。
【现场核查】核查评审周期的科室质量控制资料，评价各项制度的落实情况；核实评审周期，病理诊断差错的发生率逐年减少。
4．17．6．2
病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、容完整。
有病理申请书书写的相关规定要求。
1.患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。2.患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。3.取材部位、标本件数。4.既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。5.结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明。6．随机抽查申请单均达到要求。7.信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。
【现场核查】随机抽取一段时期20份出院病例（有常规诊断病理报告病例）,统计常规诊断报告准确率≥99%。
【跟踪核实】提供案例说明，采取相关措施，督促科室工作人员落实有关制度，病理诊断的质量得到持续改进。
4．17．4．2病理诊断报告书应准时、规、文字准确，字迹清楚。
1．对病理诊断报告容与格式有明确规定。（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规术语。2．有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。3．病理诊断报告应在5个工作日发出，疑难病例和特殊标本除外。4．严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。5．原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。6．病理诊断报告在5个工作日发出≥(85%达到C,90%达到B,95%达到A)，病理报告书书写容与格式全部符合规。
【访谈调查】询问病理医师与临床医师（各2名），了解其对病理医师与临床医师沟通的机制与流程的知晓度与评价，知晓率100%。
【现场核查】核查临床病理讨论会的资料，评价其是否达到预期的目的。
访谈调查】询问临床科室在岗医生（20名），采取问卷方式进行满意度调查，满意度≥95%。
4．17．6．1
病理检查的质量管理措施到位。
4．17．4．3
有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
1．有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：2.病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。3.病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。4.每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。5.由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。6.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。7.病理报告单签字与授权文件符合率100%。
【现场核查】核查建筑设计是否符合有关标准，是否与其危险化学品、生物安全防护级别相适应：核查资料库、蜡块、玻片库，随机抽查20件报告与标本，能查到30年病理诊断报告中请单与存根，查找到15年的病理切片、蜡块和阳性涂片和报告发出后2周的组织标木。
【跟踪核实】从科室提供的室质量控制分析评估报告中，抽取1个事例作为案例，追踪开展室质量控制的规则，应对判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，从而能避免对临床的影响。
【跟踪核实】从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例，核查细胞学标本采集工作规、报告授权签发制度落实情况，以及报告单签名、报告时限、申请单与涂片符合度，达到规定要求≥(90%达到B，95%达到A)。
4．17．5．1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【现场核查】核查影像信息系统（PACS）具有支持网上查询报告单、阅读影像资料，可通过电子病历系统查阅患者病历资料。（此项结果结合医院评审信息化评价考核的结果）。
4．17．6．3
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。
1．有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间（如24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告.
【现场核查】从科室提供的补充、更改或迟发病理诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例,核对报告单签名与授权文件符合率为100%
4．17．4．4
有保证细胞学诊断规、准确的相关制度。
1．有细胞学标本采集的相关规。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日发出，疑难病例和特殊病例除外。
1．由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。
2．有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规、病理诊断规和操作常规等质量管理文件。3．有科室医疗质量与安全控制指标。
4．有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。
5．有明确的科室部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6．有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7．有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序8．相关人员知晓本岗位相关制度与流程。9．所有病理纸质资料装订成册，并与相应的电子版本一并存档保存。腊块、玻片等均须有效存放，分址保存。10．有合理的实验室室质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。11.质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。
（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。4．抽查≥(90%达到B，95%达到A)规定要求。