病理科科室质量与安全管理小组工作记录本(样表)

病理科科室质量与安全管理自核查记录表

现场
医疗废物
现场
达到3/4满时，及时包装、封口，标识贴、交接、存放、运送等环节规范。交接登记本记录规范，无漏项、代签字等无医疗废物流失。
发现的特殊问题及总结：
诊断病报告内理容与诊格式
抽查10份病理报告
诊断报告含大体描述、镜下描述、免疫组化诊断报告含报告医师、审核医师签名。病理诊断报告内容的表述和书写准确、完整。原始样本过小或挤压严重或代表性不够影响正确诊断的，在报告中说明。病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位、病变性质的有重新审查。未出具假病理诊断报告。未向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。病理诊断报告在5个工作日内未发出例数询问病理诊断医师是否掌握病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序发现原则性问题对病理报告作出更改后是否立即通知临床医师。补充或更改的病理报告有记录。不能如期签发病理学诊断报告书时，告知临床医师或患方，并告知原因
抽查10份病理报告
例，报告/审核医师：
常规病理诊断准确率疑难会诊制度
核查登记本
现场
询问一名病理诊断医师是否掌握病理诊断报告内容与格式。诊断报告含病理号、患者姓名、性别、年龄、送检标本的科室、门诊号和（或）住院号、标本取材部位
是□/否□
制度知晓情况
是□/否□
例,责任人：例,责任人：例,责任人：例,责任人：例,责任人：
份份归档率
档案
抽查10份病例，并核查全部日交接质控单信息系统
归档率
抽查10份已归档申请单
标本接收
现场
核查登记本
核查日交接质控单
统计镜检

科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分：科室围手术期预防感染第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成•1、病案质量管理组：组长：周朝阳•成员：朱芸、习丽、汪世花•2、医院感染管理组：组长：周朝阳•成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲•3、临床路径管理组：组长：周朝阳•成员：汪世花、董中明、赵国祥•4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳•成员：习丽、朱芸•5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳•成员：谭玮玮、朱芸•6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟•成员：周朝阳、习丽第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。

认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。

对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录[1]2.doc

科室质量与安全管理小组工作记录本目录1、科室质量与安全管理小组名单2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质控员职责4、科室质量与安全管理制度6、科室医疗质量与安全控制指标统计7、科室质量与安全管理年度工作计划(含业务学习、培训计划）8、科室质量控制小组月度活动记录9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结备注：1、该台帐为第四章4.1.1.2（第48页科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务）的支撑材料。

2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。

3、各科室除第8项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后统一打印装订。

科质量与安全管理小组成员名单组长：组员：姓名职务职称组长组员科室质量与安全管理小组职责1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科室主任是科室质量第一责任人。

2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。

7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。

病理科专项检查表格

【现场核查】核查建筑设计是否符合有关标准，是否与其危险化学品、生物安全防护级别相适应：核查资料库、蜡块、玻片库，随机抽查20件报告与标本，能查到30年内病理诊断报告中请单与存根，查找到15年内的病理切片、蜡块和阳性涂片和报告发出后2周内的组织标木。
【跟踪核实】从科室提供的室内质量控制分析评估报告中，抽取1个事例作为案例，追踪开展室内质量控制的规则，应对判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，从而能避免对临床的影响。
【跟踪核实】从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例，核查细胞学标本采集工作规范、报告授权签发制度落实情况，以及报告单签名、报告时限、申请单与涂片符合度，达到规定要求≥(90%达到B，95%达到A)。
4．17．5．1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工规范中，明确了诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。2.查看科室建立的补充或更改病理报告记录本。
3.医院授权发出补充、更改或迟发病理诊断报告医师的名单。4.查看职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取补充、更改或迟发病理诊断报告的1个事例进行追踪，核查相关制度、规范的落实情况。
1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
3.临床科室对病理科的满意度高。
查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科工作规范中，明确规定病理医师与临床医师沟通的机制与流程。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。3.职能部门的考核资料。4.查看病理科组织临床病理讨论会的记录及参加的临床医师签到册。

病理科质量管理记录册

南召县人民医院病理科医疗质量管理记录册科室 _____病理科____科主任 _____张子仪____年度 ______2018_____科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标2018年科室质量管理工作计划一月份病理科医疗质量自查评分记录一月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：二月份病理科医疗质量自查评分记录二月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：三月份病理科医疗质量自查评分记录三月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：四月份病理科医疗质量自查评分记录四月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：五月份病理科医疗质量自查评分记录五月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：六月份病理科医疗质量自查评分记录六月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：七月份病理科医疗质量自查评分记录七月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：八月份病理科医疗质量自查评分记录八月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：九月份病理科医疗质量自查评分记录九月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：十月份病理科医疗质量自查评分记录。

科室质量与安全管理活动记录本模板

科室质量与安全管理活动记录本科室：___________年度：___________科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。

六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。

七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。

4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。

科室质量与安全管理小组工作记录本

医疗质量与安全管理科室：时间：科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成1、病案质量管理组：组长：成员：2、医院感染管理组组长：成员：3、临床路径管理组组长：成员：4、药品管理组组长：成员：5、三基三严培训考核管理组组长：成员：6、医疗安全事件管理组组长：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。

遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。

认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。

对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度一、医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实。

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

科室质量与安全管理记录本

科室质量与安全管理记录本科室质量与安全管理小组记录本科室:年份:人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据,必须按时如实填写。

2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查。

4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录,可另加附页目录1、科室质量与安全管理小组名单及职责4、科室质量与安全管理小组检查标准5、科室质量与安全管理小组工作计划6、一季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录··7(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··10(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··13 7、二季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录··14(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··17(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··20 8、三季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录··21(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··24(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··27 9、四季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录··28(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··31(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··34 10、科室质量与安全管理小组年度总结··35科室质量与安全管理小组。

科室医疗质量安全管理小组工作记录本

科室医疗质量安全管理小组工作记录本科室医疗质量安全管理小组工作记录本科室医疗质量安全管理小组是本科室的主要质量与安全管理机构，由组长、副组长和成员组成。

小组的职责包括全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理，持续改进医疗质量与医疗安全。

小组成员必须依法执业，严格遵守国家卫生相关法律法规、卫生行政部门的各项规章制度和医院规章制度，并制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

为了贯彻落实医院下达的质量控制指标，小组制订了每年度的医疗质量与安全管理工作计划，并明确每月医疗质量控制重点内容。

小组每月至少自查一次科室质量与安全管理工作，并对发现的问题与不足进行原因分析、制订整改计划并限期整改，记录并分析职能科室监管、反馈结果，提出整改措施并执行。

每月底，小组对科室质量控制情况进行全面小结，重点分析当月质量控制主要内容，对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字保存。

每半年，小组对本科室医疗质量控制情况进行认真总结，分析质量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。

为了更好地实现科室质量与安全管理，小组还制定了相应的工作制度，并将工作记录保存在本工作记录本中。

3、负责建立本科室的质量管理组织，确定各单项质量管理小组的组成、职责和工作计划。

4、负责培训和考核本科室的医护人员、研究生、进修人员和实见人员。

5、组织自查以确保本科室医疗质量，并对发现的问题采取相应的整改措施并记录。

6、分析和讨论职能科室督查中发现的问题，并按要求上报整改措施和效果。

7、负责对本科室医师进行考核，建立科室技术管理档案和个人技术管理档案，严格管理技术项目。

8、制定本科室的诊疗常规和操作规范等技术规范性文件。

9、负责本科室的人员安全、财务管理、消防安全管理和仪器设备管理，控制医疗成本，提倡节约和杜绝浪费。

10、负责本科室新技术和新项目的管理。

11、上报本科室医疗不良事件，积极处理医疗纠纷和医疗事故，并配合调查，做好善后工作。

及时总结工作中的经验教训，不断提高医疗质量和安全。

医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录

科室质量与安全管理小组工作记录本目录1、科室质量与安全管理小组名单2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质控员职责4、科室质量与安全管理制度6、科室医疗质量与安全控制指标统计7、科室质量与安全管理年度工作计划(含业务学习、培训计划）8、科室质量控制小组月度活动记录9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结备注：2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。

3、各科室除第8项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后统一打印装订。

科质量与安全管理小组成员名单组长：组员：姓名职务职称组长组员科室质量与安全管理小组职责1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科室主任是科室质量第一责任人。

2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。

7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。

对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

科室质控员职责1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。

医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录

医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录
1. 会议记录
- 会议日期
- 参会人员
- 讨论主题
- 决议事项
2. 工作计划
- 目标设定
- 工作计划制定
- 负责人分配
- 时间安排
3. 工作进展
- 相关工作完成情况
- 存在的问题与困难
- 解决方案
4. 资料归档
- 相关文件整理
- 资料存档管理
- 文件归档方式
5. 风险评估与监控
- 风险评估报告
- 监控措施
- 风险预警
6. 安全事件记录
- 发生的安全事件
- 处理过程
- 教训与总结
7. 改进措施与效果评估
- 改进措施实施情况
- 效果评估报告
- 进一步改进方案
8. 心得与总结
- 工作心得体会
- 工作总结和反思
- 提出改进意见
9. 其他事项
- 其他与科室质量与安全管理相关的工作记录
注意：上述目录仅为参考建议，具体目录可根据实际情况进行调整和补充。

科室质量与安全管理工作记录本(电子版)

质量与安全管理小组工作记录本科室：年度：泌尿外科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小组成员：组长：丁庆标主任成员：董梅勤护士长、杨立洲副主任、王卫国、赵岩、李封平、秦瑞华质控员：赵岩科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。

2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

质控目标（一）法定传染病报告率100％（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五）入出院诊断符合率≥95％（六）手术前后诊断符合率≥90％（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％（八）CT检查阳性率≥70％（九）MRI检查阳性率≥70％（十）大型X光机检查阳性率≥70％（十一）急危重症抢救成功率≥80％（十二）治愈好转率≥90％（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）院内急会诊到位时间≤10分钟（十七）急诊留观时间≤72小时（十八）急救物品完好率100％（十九）合格病历率≥90％（二十）处方合格率≥90％（二十一）开展成分输血100％（二十二）输血适应症合格率≥90％（二十三）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（二十四）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（二十五）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤60分钟（二十六）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（二十七）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟（二十八）择期手术患者术前平均住院日≤3天（二十九）病床使用率80～90%（三十）平均住院日≤12天（三十一）病床周转次数≥25次／年（三十二）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％(三十三)临床路径及单病种入组率≥50%，完成率≥70％注：本质控目标为医院综合质控目标，各科室在此基础上制定各科室质控目标。

医院科室质量与安全管理小组记录本

科室质量与安全管理小组记录本科室: 五官科年份： 2016邓州市人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。

2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。

4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页目录1. 科室质量与安全管理小组名单及职责 42、科室质量与安全管理小组工作计划 53、一季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 6 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 14 （3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 15 （4）科室质量与安全管理小组会议记录 23 （5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 24 （6）科室质量与安全管理小组会议记录（7）科室质量与安全管理小组自查整改记录（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 32 4.二季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 33 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 36 （3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 37 （4）科室质量与安全管理小组会议记录 45 （5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 46 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 54 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 55 （8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录· 635.三季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 64 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 67（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 68 （4）科室质量与安全管理小组会议记录 76 （5）临床科室医疗质量安全管理月自查表· 77 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 85 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 86 （8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 94 6.四季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 95 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 98 （3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 107 （4）科室质量与安全管理小组会议记录 108 （5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 116 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 117 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 125 （8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 126 7.科室质量与安全管理小组年度总结 130五官科室质量与安全管理小组成员：组长：（科主任）成员：、、（副主任）、、（护士长）职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

医院科室质量与安全管理小组记录本

医院科室质量与安全管理小组记录本一、科室基本信息1. 科室名称：[具体科室名称]2. 科室负责人：[负责人姓名]3. 科室成员名单：[列出科室成员的姓名、职务、职责等]二、质量与安全管理目标1. 总体目标：[简要描述科室的质量与安全管理总体目标，如提高医疗服务质量、保障患者安全等]2. 具体目标：医疗质量指标：[列出科室相关的医疗质量指标，如诊断准确率、治疗有效率、手术并发症发生率等，并设定目标值和达成情况的记录]患者安全指标：[包括患者跌倒发生率、压疮发生率、医疗差错发生率等，同样设定目标值和记录实际情况]服务满意度：[设定患者满意度目标，并定期收集和分析满意度调查结果]三、质量与安全管理制度1. 医疗质量管理规章制度：医疗核心制度：如首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、病历书写规范等的执行情况记录和检查结果反馈医疗技术管理制度：涉及新技术、新项目的准入、评估和管理流程的记录医疗安全管理制度：包括患者身份识别、手术安全核查、危急值报告等制度的执行情况2. 患者安全管理制度：患者风险评估制度：记录对患者进行风险评估的方法和结果，以及针对高风险患者的安全措施不良事件报告制度：鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，记录事件的发生经过、原因分析、处理措施和改进效果患者隐私保护制度：确保患者信息的安全和隐私，记录相关措施的执行情况3. 教育培训制度：定期组织科室内部的业务培训和学术交流活动，记录培训内容、参与人员和培训效果评估新员工入职培训计划和实施情况，包括医疗安全知识、规章制度等的培训外出进修、学术会议等人员的培训总结和成果汇报四、质量与安全管理活动记录1. 质量管理小组会议记录：会议时间：[具体会议日期和时间]会议地点：[会议室名称]参会人员：[列出参会的小组成员名单]会议议题：[简要描述会议讨论的主要问题和议题]会议内容：质量与安全指标的分析和讨论，包括目标达成情况、存在的问题和改进措施医疗安全不良事件的讨论和处理，分析原因，提出改进建议质量管理规章制度的修订和完善讨论教育培训计划的制定和实施情况汇报其他与质量与安全管理相关的事项讨论和决策会议决议：[记录会议形成的决议和行动计划，明确责任人和完成时间]2. 质量检查记录：检查时间：[具体检查日期和时间]检查人员：[列出参与检查的人员名单]检查范围：[包括医疗、护理、医技等各个部门和环节]检查内容：医疗质量方面：病历书写质量、医疗技术操作规范、合理用药情况等患者安全方面：患者身份识别、手术安全核查、病房安全管理等服务质量方面：患者满意度调查、医务人员服务态度等检查结果：[记录发现的问题和不足之处，进行详细描述和分析]整改措施：[针对检查中发现的问题，提出具体的整改措施和责任人]整改跟踪：[记录整改措施的实施情况和跟踪检查结果]3. 教育培训记录：培训主题：[详细描述培训的主题和内容]培训时间：[具体培训日期和时间]培训地点：[培训教室或会议室名称]培训讲师：[列出培训讲师的姓名]培训对象：[参与培训的科室成员名单]培训内容：[简要概括培训的主要知识点和重点内容]培训效果评估：[通过问卷调查、考试等方式评估培训效果，记录评估结果和改进意见]4. 患者安全事件记录：事件编号：[为每个安全事件进行编号，以便统一管理和查询]事件发生时间：[具体发生日期和时间]事件发生地点：[详细描述事件发生的科室、病房或区域]患者基本信息：[包括患者姓名、年龄、性别、住院号等]事件经过：[详细描述事件的发生过程和情况]原因分析：[对事件发生的原因进行深入分析，找出问题的根源]处理措施：[针对事件采取的相应处理措施，如医疗救治、道歉、赔偿等]改进措施：[制定防止类似事件再次发生的改进措施和计划]跟踪反馈：[记录改进措施的实施情况和效果评估]五、质量与安全指标数据统计与分析1. 医疗质量指标数据统计：每月或每季度统计科室的医疗质量指标数据，如诊断准确率、治疗有效率、手术并发症发生率等绘制图表进行直观展示，分析指标的变化趋势和达标情况与目标值进行对比，找出差距和问题所在2. 患者安全指标数据统计：定期统计患者跌倒发生率、压疮发生率、医疗差错发生率等安全指标数据分析数据背后的原因，采取针对性的措施进行改进关注重点指标的变化，及时采取干预措施3. 服务满意度数据统计：收集患者对科室服务的满意度调查数据进行数据分析，了解患者的需求和意见根据调查结果，制定改进服务质量的措施六、质量与安全改进措施实施与效果评估1. 改进措施实施计划：根据质量与安全管理小组会议的决议和检查发现的问题，制定详细的改进措施实施计划明确每项改进措施的责任人、实施时间和预期目标将改进措施纳入科室工作计划中，定期进行跟踪和检查2. 改进措施实施情况：责任人按照计划实施改进措施，记录实施过程中的进展和遇到的问题科室负责人及时关注改进措施的实施情况，提供必要的支持和协调3. 效果评估：定期对改进措施的效果进行评估，评估时间可以根据措施的重要性和影响程度而定评估方法可以包括问卷调查、数据分析、现场检查等根据评估结果，判断改进措施是否达到预期目标，如有需要，及时调整改进措施4. 持续改进：总结质量与安全管理工作中的经验教训，不断完善质量管理体系和制度关注行业内的先进经验和做法，借鉴并应用到科室管理中持续改进质量与安全管理工作，不断提高科室的医疗服务质量和患者安全水平七、其他相关记录1. 文件资料管理记录：[记录科室质量与安全管理相关文件的收发、归档和保存情况]2. 质量与安全管理委员会会议记录：[如果科室属于医院质量与安全管理委员会的下属科室，记录参加委员会会议的情况和相关决议]3. 患者投诉与纠纷处理记录：[记录患者的投诉和纠纷情况，包括处理过程、结果和改进措施]4. 其他与质量与安全管理相关的重要记录：[如质量与安全管理的获奖情况、荣誉证书等]。

医院科室质量与安全管理小组记录本

科室质量与安全管理小组记录本科室: 五官科年份: ２016 ﻫ邓州市人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据,必须按时如实填写。

2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查。

４、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录,可另加附页目录1. 科室质量与安全管理小组名单及职责４2、科室质量与安全管理小组工作计划53、一季度(１）临床科室医疗质量安全管理月自查表6(2）科室质量与安全管理小组会议记录14(3)临床科室医疗质量安全管理月自查表15(4)科室质量与安全管理小组会议记录23（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表24(6）科室质量与安全管理小组会议记录(7)科室质量与安全管理小组自查整改记录（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录324.二季度（1)临床科室医疗质量安全管理月自查表33(２）科室质量与安全管理小组会议记录(3)临床科室医疗质量安全管理月自查表３７（４）科室质量与安全管理小组会议记录45(５)临床科室医疗质量安全管理月自查表46（６)科室质量与安全管理小组会议记录54（7)科室质量与安全管理小组自查整改记录5５(8)科室质量与安全管理上级检查反馈记录·６３5.三季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表64(2)科室质量与安全管理小组会议记录67(3)临床科室医疗质量安全管理月自查表68 (４）科室质量与安全管理小组会议记录76(5)临床科室医疗质量安全管理月自查表·77（6)科室质量与安全管理小组会议记录(7)科室质量与安全管理小组自查整改记录86(8)科室质量与安全管理上级检查反馈记录94 6.四季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表95(２)科室质量与安全管理小组会议记录９8(3)临床科室医疗质量安全管理月自查表107(4)科室质量与安全管理小组会议记录108(5)临床科室医疗质量安全管理月自查表１16 (6）科室质量与安全管理小组会议记录１17(７）科室质量与安全管理小组自查整改记录１25（８)科室质量与安全管理上级检查反馈记录１26７.科室质量与安全管理小组年度总结1３０五官科室质量与安全管理小组成员:组长:（科主任)成员：、、(副主任）、、(护士长)职责:1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度;2、对本科室的医疗质量全面负责,应进行实时监控、指导,保障医疗质量和安全;３、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理;5、建立风险预警机制，协调处理医患关系;６、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法,做好单病种质控管理工作;８、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作;9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究,对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。