病理科评审办法
三甲病理评审
2.未建立危险物品管理制度扣1分；
危险物品无专人保管扣0.5分；
5
1.查阅人事科分科花名册和科室排班表等资料，看人员与床位之比能否达到标准比率；
2.检查科室工作人员职称证书，看科室是否配备正高职称医师；
3.查看资料，看是否建立病理检查服务项目目录；
4.现场检查，看有无开展所列项目的仪器、设备；
5.检查工作记录和病理片，看所列项目是否开展；
1.人员与床位比未达要求扣1分；
2.符合率每低于5%扣1分；
3.诊断不规范扣0.5分；
报告规范
一般病理检查（HE）在5天内、冰冻≤30分钟；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均需书面报告）出具诊断报告；报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字；
3
1.查看20份病理报告的时间是否符合要求；
2.现场查看20份病理报告单，看报告书写是否规范；
三甲医院评审标准：病理25分
（五）病理25分
项目
评审标准
分值
评审办法
评分细则
功能建设
配备相应数量的病理工作人员，病理工作人员与床位之比达到1:100；科内有正高职称医师，并履行相应职责；建立病理检查服务项目目录；能开展常规病理切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、免疫组化和分子学病理检查等项目，并能开展5种以上特殊染色方法；
切片、蜡块、档案管理制度；审批、登记、计算机管理等制度；
2.查阅资料，看各级医师、技师职责是否健全；
1.缺一项制度扣1分；
2.1种岗位未建立职责扣1分；
质量管理
建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行；标本签收、核对严格执行规范要求，标本按规定固定；制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编病理科是医院中至关重要的科室之一，在现代医学诊断和治疗中扮演着关键角色。
为了确保病理科的高质量运作，医疗行政部门对三级甲等医院评审病理科制度提出了严格的要求和规定。
本文将对三级甲等医院病理科评审制度进行汇编和概述。
一、病理科概述病理科是负责解剖组织和细胞学变化的科室，主要承担疾病的诊断、鉴别诊断和分子病理学等工作。
其职责包括病理标本采集、组织学与细胞学检查、病理报告编写等。
病理科在医院体系中发挥着不可替代的作用。
二、评审制度概述三级甲等医院的病理科评审制度旨在确保病理科的工作准确、规范和高效。
评审制度是医院管理层对病理科所设立的一套监督和管理规则，以保证临床工作的顺利实施和病理诊断水平的提高。
1.人员要求病理科评审制度要求医院病理科必须配备有合格的专业人员，包括病理医师、病理技师和病理学实习生等。
评审制度规定了人员的学历、资格证书及相关工作经验等要求，以确保人员的专业素质和能力。
2.设备要求病理科评审制度对病理科的设备要求提出了明确的规定，包括镜片显微镜、组织处理设备、染色设备、数字病理设备等。
这些设备必须符合相关标准和要求，以确保病理样本的处理和检查工作能够进行顺利。
3.质量控制病理科评审制度要求病理科严格执行质量控制措施，包括标本采集、标本保存、标本质量评估等方面的要求。
病理科必须建立完善的质量管理体系，确保诊断结果的准确性和一致性。
4.工作流程病理科评审制度对病理科的工作流程进行规范，包括标本采集、标本送检、标本处理、病理分析、病理报告编写等环节的操作规程和要求。
这些规定有助于提高工作效率和减少错误的发生。
5.培训与进修病理科评审制度鼓励病理科人员进行继续教育和职业培训，以提高其专业知识和技能水平。
医院应提供相应的培训机会和资源，以确保病理科人员的专业素质得到不断提升。
6.随访与评估病理科评审制度强调对病理科工作的监督和评估。
医院管理层应进行定期的随访和评估，以确保评审制度的有效实施和科室工作的质量。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
41。
病理科医疗质量评价体系与考核标准
四、生物安全与医院感染防控
1、贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条例》和《生物安全手册》。
1、根据《病原微生物试验室生物安全管理条例》制定有关制度，并组织实行，重点是：①试验室内务管理制度；②工作人员安全防护制度；③试验室安全防护制度；④标本采集运送制度；⑤样本保管制度；⑥锋利器具安全使用制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制度。
未按有关规定执行不得分。
4、科室应对病理汇报阳性率进行记录，并有阳性率分析汇报及改善措施。
无记录，无分析不得分。
5、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。
无登记记录不得分。
6、病理资料旳保留、使用与借阅按有关规定执行，病理切片保留时间≥；蜡块保留时间≥；阳性涂片保留期限，病理资料查阅时间为门诊病例；住院病例为。阴性涂片保留1年。
未按规定执行不得分。
2、医疗废弃物旳处理应严格按照废弃物分类管理措施执行。
无记录不得分，记录不完善视其状况酌情扣分。
2、取材室生物安全。
1、凡进取材室旳工作人员必须遵守生物安全旳规章制度。
未按有关规定执行不得分。
2、取材旳有关工作人员必须通过生物安全有关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人员要进行单独培训。
1、科室制定有健全旳规章制度和各级各类员工旳岗位职责，重点是：标本接受与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信息反馈，试验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理汇报审核与发放汇报登记等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失旳不得分，少一条扣1分。
未到达规定规定旳酌情扣分。
二、患者服务与患者安全
病理科评审办法
1．检查医师临床执业医师资格。
2．检查快速病理诊断医师专业技术任职资格。
3．检查科主任是否为副高级病理学专业技术职务任职资格。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有病理科医师人才培养计划，并落实。
2．有完善的医师专业水平定期考核制度。
符合“Ｃ”，并
1．检查有无病理科医师人才培养计划，并落实。
4．17．1．1
病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ｃ】
1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【Ｃ】
1．有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：
（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。
（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。
（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。
6．因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
7．疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9．有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。
10．常规诊断报告准确率≥95%。
1．检查有无规范病理诊断的相关制度。
2．检查有无上级医师会诊制度及有相应记录。
新二级医院评审标准病理标准
新二级医院评审标准病理标准病理标准在新二级医院评审中起着重要的作用。
准确的病理诊断对患者的治疗方案决策有着至关重要的影响。
本文将就新二级医院评审标准中病理标准的要求进行论述，旨在帮助医院了解评审过程中病理学方面的考核条件。
1. 诊断准确性病理学作为一门重要的医学学科，评估医院病理科的诊断准确性是评审标准的核心要求之一。
在评审中，专家将选取一定数量的病例进行复查，对比医院病理科的初诊结果，以评估其诊断准确性。
医院需要确保病理学家具备专业背景、扎实的基本知识以及丰富的临床经验，以提高诊断质量。
2. 报告撰写要规范病理诊断报告是病理标准评审中的重要方面。
医院需要确保病理诊断报告的撰写与填写要规范、准确，并符合相关的法律法规要求。
报告内容应包括病变类型、程度、边界、细胞组织结构及发展情况等，同时要注意使用专业术语，确保报告的准确性和可读性。
3. 设备设施要齐全病理科的设备设施是评审中另一个重要的考核指标。
医院需要确保病理科具备先进的病理学操作设备和仪器，如病理切片机、显微镜、染色仪等，以提高病理诊断的准确性和效率。
4. 质量控制要完善医院病理科需要建立完善的质量控制机制，以确保诊断报告的准确性和一致性。
医院应建立内部质量评审制度，定期进行诊断结果的随机抽查和专家复查，及时发现和整改工作中存在的问题，提高病理诊断的质量。
5. 实验室管理要规范医院病理科应建立健全的实验室管理制度，包括实验室环境的规范、材料管理的规范、标本保存的规范等。
实验室要保持良好的卫生状况，设立合理的标本保存系统，确保标本的有效保存。
总结病理标准是新二级医院评审中重要的考核要素，准确的病理诊断对患者的治疗和诊断具有决定性的意义。
医院需要注重病理诊断的准确性，完善病理报告撰写要求，建设先进的设备设施，加强质量控制和实验室管理，以提高病理学方面的评审水平，为患者提供更高质量的医疗服务。
二级综合医院病理专业评审标准
二级综合医院病理专业评审标准1. 引言本文档旨在提供二级综合医院病理专业评审的标准和指导，以确保医院的病理科室能够提供高质量的病理诊断服务。
病理科室是医院中至关重要的一环，对患者的治疗和预后起着决定性的作用。
因此，对病理科室的评审和监督是非常必要的。
2. 评审标准2.1 人员配备病理科室的人员配备必须符合以下要求：•至少有一名病理学博士或硕士担任科室主任，并具有相关的医疗管理经验。
•至少有两名有执业资格的临床病理医师。
•至少有两名有执业资格的病理技师。
•必须有足够的实习生或低级职称人员进行协助工作。
2.2 工作流程病理科室的工作流程必须严格按照以下要求进行：•对外诊断结果必须及时准确，满足临床急诊需要的，必须达到一小时内报告。
•必须建立质量控制体系，确保样本标本的核对和数据的准确性。
•必须建立良好的医患沟通机制，保证医生对病理诊断结果的查询和解释能够及时得到回复。
2.3 技术设备病理科室必须配备先进的病理诊断设备，包括但不限于以下项目：•显微镜：应当具备高倍率、高分辨率的显微镜，便于对组织样本进行详细的观察和分析。
•组织处理设备：包括组织固定、包埋、切片等设备，以保证组织样本的质量。
•免疫组化设备：能够进行常见的免疫组化检测，以辅助病理诊断。
•分子病理检测设备：能够进行常见的分子病理检测，如PCR、原位杂交等。
2.4 质量管理病理科室必须建立和实施科学、规范、严密的质量管理制度，包括但不限于以下方面：•样本标本的管理：确保样本的正确标注、保存和取样。
•质量控制：建立规范的质量控制体系，定期进行质检，确保病理诊断结果的准确性。
•教育培训：定期进行病理诊断知识培训，提高医务人员的病理诊断水平。
2.5 评审周期对二级综合医院的病理科室进行评审的周期为三年一次。
在评审前，要对病理科室的各项工作进行全面、细致的检查和评估，以确保病理科室的工作符合标准要求。
3. 评审程序3.1 评审准备在评审开始前，评审组要提前准备评审材料，包括但不限于以下内容：•病理科室的组织结构和人员配备情况。
二级综合医院评审标准(版)实施细则病理科
十六、病理管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.16.1病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
（“特殊染色、免疫组化”可选）【C】1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。
3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
【A】符合“B”，并病理科/室集中设臵，统一管理。
4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
【B】符合“C”，并病理科用房面积满足工作需要。
【A】符合“B”，并环境达到安全防护标准。
4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。
【C】病理技术室专业技术设备配臵：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
（3）标本存放室：专用标本存放柜。
【B】符合“C”，并以上设备缺少1项。
【A】符合“B”，并全部符合要求。
4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
新二级医院评审标准病理标准
新二级医院评审标准病理标准病理科在医院中扮演着至关重要的角色，它通过病理标准的制定与应用，帮助医生进行疾病的诊断与治疗。
为了确保医院的诊疗质量和服务水平得到有效提升，制定和实施一套科学合理的病理标准是至关重要的。
本文将讨论新二级医院评审中的病理标准，以期为医院病理科的提升提供有益的参考。
1. 诊断准确性诊断准确性是评估病理科综合实力的重要指标。
医院应采用国家或行业标准的病理方法和流程，确保病理标本的准确采集、标记和保存，同时使用先进的病理技术设备进行标本的处理和评估。
医院应建立病理质控体系，定期开展质量评估和持续改进，以提高诊断的准确性和一致性。
2. 报告及时性病理报告的及时性对于医生的临床决策和患者的治疗非常重要。
医院应设立合理的病理标本接收、处理和报告流程，确保报告的及时送达临床科室。
同时，医院应建立完善的信息化系统，实现病理报告的电子化和全程追踪，提高报告的提交和查询效率，减少传递过程中的错误和延误。
3. 技术设备和仪器病理工作离不开先进的技术设备和仪器的支持。
医院应确保病理科的仪器设备齐全，并定期进行维护和检修，以保证设备正常运行。
医院还应关注技术更新和改进，不断引进和应用新的病理技术，提高病理诊断的准确性和敏感性。
4. 人员队伍建设病理科的人员队伍要具备专业素质和丰富经验，以提供高质量的病理诊断服务。
医院应加强对医技人员的培训和学术交流，鼓励人员参加国内外的专业研讨会和学术会议，提高专业水平和创新能力。
此外，医院还应建立激励机制，提供良好的工作环境和发展机会，吸引和留住优秀的病理医师和技术人员。
5. 质量管理质量管理是确保医院病理标准得到有效执行的关键环节。
医院应建立和完善病理质量管理制度，并制定相应的质量指标和评估方法。
医院要加强对质量管理的监督和考核，积极开展质量评估活动，及时发现和解决潜在问题。
医院还应鼓励医学科研，提高病理科的学术声誉和影响力。
总结：新二级医院评审标准中的病理标准对于医院的诊疗质量和服务水平起着至关重要的作用。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编为了确保医院的病理科能够顺利运行，提供准确的病理诊断和医学咨询服务，三级甲等医院特制定了病理科评审制度，以及相关的管理规定和流程。
本文将对三级甲等医院评审病理科制度进行汇编。
一、病理科评审的背景病理科评审是指医院对病理科的诊断结果、技术规范、管理制度等方面进行定期或不定期的审查和评估，以检查和完善病理科的工作质量，提高医院整体的医疗水平和服务质量。
二、评审的目的和意义1.确保病理科的工作符合相关的法律法规和医学伦理规范，保证病理诊断的准确性和可靠性；2.提升病理科的工作质量和水平，促进医院的学科建设；3.改进病理科的管理制度和工作流程，提高工作效率和服务质量；4.加强病理科与其他科室的沟通协作，提高医院的综合诊疗能力；5.推动医院病理学科的学术发展，促进科学研究和学术交流。
三、评审的主要内容和方式根据三级甲等医院病理科的实际情况，评审的主要内容包括但不限于以下几个方面：1.医疗设备和技术标准的评估：包括病理检查设备的购置与维护、技术人员的培训和继续教育等；2.诊断质量和结果的评估：通过对随机抽取的病理报告进行评估，检查病理诊断结果的准确性和一致性；3.病理标本的质量和处理：包括标本采集、保存、运输等方面的要求，确保标本的完整性和可靠性；4.质量管理和内审体系建设：包括病理科的工作流程、岗位职责、质量控制和内部审核等；5.病理科与其他科室的沟通协作：评估病理科与其他临床科室的互动和合作情况，确保有效的信息传递和协同工作；6.学术活动和科研成果：评估病理科的学术会议、科研项目、发表论文等情况，促进科学研究和学术交流。
评审可以采取定期会议、专家抽查、匿名评审等形式进行，具体的评审方式和流程由医院内部自行制定。
四、评审结果的后续处理评审结果将根据评审的内容和情况分为不同的类别，具体处理方式如下：1.优秀：医务处将给予表彰和奖励，鼓励病理科继续保持和发展；2.合格：医务处将给予肯定和鼓励，并提出改进建议，帮助病理科进一步提高工作水平；3.待改进：医务处将指导病理科制定整改计划，并对整改情况进行督导和检查；4.不合格：医务处将采取相应的纠正措施和处理措施，确保病理科的工作符合要求。
病理科评分细则
查阅相关资料，随机抽查手术及肿瘤归档病历共5份。
无规范分；落实不到位，扣0.3分；无疑难病例会诊记录本，扣0.3分；疑难病例的病理报告无上级医师审核签字，每份扣0.3分。
1
病理科
3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。
1
病理科
3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
科室负责人不符合，扣0.5分;报告医师不符合要求，每人扣0.2分;其他人员未经培训，每人扣0.1分；诊断或制片质量不符合相关规定，酌情扣分。
1
病理科
3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。
无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；缺少人员体检报告，每人扣0.2分；无甲醛、二甲苯浓度检测报告、年度院外检测报告，扣0.5分；无对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与流程，扣0.3分；落实不到位，酌情扣分；缺少完善的易燃品、剧毒化学品德登记和管理规范，酌情扣分。
2
病理科
3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度，并落实。（4分）
查阅评审周期相关资料，随机抽查手术和肿瘤病历共5份。
无病理报告补充或更改的制度和审核批准流程，不得分；制度未落实，或流程有缺陷，扣1分；发出报告的医师未经授权，扣0.5分；病理档案记录不完整，或真实性资料欠完整，酌情扣分。
三级医院病理科医技科室质量评估细则
2
现场检查设备数量、质量及使用保管记录。
1.设备应经常维修、更新，保证工作正常运转,记录完整，每设备无专人管理扣0.5分
2.设备使用、维修、管理和防护缺乏登记扣0.5分；
3.现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-1.5分。
2制度执行情况和质量问题分析资料保存不足两年以上扣1分；不足一年以上扣2分；不足半年扣3分;
3.记录保存有缺陷扣0.5分.
3. 每周有制片质量、病理诊断质量检查和记录制度；每个季度有质量检查小结；每年有质控年终总结和计划。
2
1.现场考核和查阅质控资料；
2.查阅各类制度执行情ຫໍສະໝຸດ 和记录1.每周无制片质量、病理诊断质量检查和记录者扣1.0分；
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；
3
现场查阅资格证和学位证书
科主任工作年限不达标扣1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.5
3.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；
2.缺科室质量管理文件或规定每项扣0.5分；
3.缺质量管理整改措施每次扣0.2分；
4.科室无专人负责管理和记录扣0.5分。
2.每两周至少1次质控例会，检查并报告制度执行和质量问题；质量管理资料齐全，保存2年以上。
3
1.现场考核和查阅质控资料
2.查阅各类制度执行情况和记录
1.每缺1次质控例会，扣0.5分；
相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
病理管理与持续改进评审标准实施细则
1.1.1.C.3
根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条
款。
B
1.1.1.B.1
主管部门对服务项目和外包服务有监管。
A
1.1.1.A.1
能够结合尸检结果开展临床病例讨论。
1.1.2病理科应具有适宜的工作场所。*
C
1.1.2.C.1
C
1.2.2.C.1
出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科
进修学习1-3年。
1.2.2.C.2
快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学
专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
1.2.2.C.3
科主任具有副高级病理学专业技术职务任职
C
1.2.3.C.1
有病理科医师人才培养计划，并落实。
1.2.3.C.2
有医师专业水平定期考核制度。
1.2.3.C.3
病理技术人员应当具有相应的专业学历，并
接受继续教育与技能培训。
1.2.3.C.4
对技能培训考核不合格人员，有再培训的记
录。
B
1.2.3.B.1
主管部门对人才培养、继续教育与技能培训
落实有监管。
资格。
1.2.2.C.4
由具备病理专业资质的技术人员制作各种病
理切片和各种分子检测，有质量要求与完成时限。
B
1.2.2.B.1
主管部门对病理诊断人员资质管理情况有检
查与监管。
A
1.2.2.A.1
持续改进有成效，人员资质达到国家标准，
人才培养能够满足临床服务需求。
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
医院病理科报告审核制度标准版
病理科报告审核制度
1.病理医师发报告时，必须紧密联系临床资料，影像学资料及其他相关信息，力
求客观，科学，真实；
2.报告单要求实行双签制，重要和疑难病例须请示上级医师复审或提供科内集体
讨论后方可发出报告。
3.病理报告单是重要的医疗文书，文字表述力求严谨，恰当，精炼，条理和层次
清楚；
4.病理学诊断报告书应为一式两份，一份交予送检方，另一份科内存档，主检病
理医师必须在每份病理报告单上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检病理医师签名的字迹应清晰能辨认；。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。
符合“Ｃ”，并
检查主管部门监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
符合“Ｂ”，并
检查相关资料。
4．17．4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
4．未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。
1．检查病理技术人员资格。
2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测是否均由具备病理专业资质的技术人员制作的，质量要求与完成时限情况。
3．检查病理技术人员资格与分级授权管理制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
独立开展尸体剖验。
符合“Ｃ”，并
检查能否独立开展尸体剖验。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科集中设置，统一管理。
符合“Ｂ”，并
检查病理科是否集中设置，统一管理。
4．17．1．2
病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ｃ】
1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2．发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。
符合“Ｃ”，并
1．检查相关资料。
2．抽查发出补充、更改或迟发病理诊断报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理报告单签字与授权文件符合率100%。
符合“Ｂ”，并
病理报告单签字与授权文件符合率100%。
（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
2．有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
3．病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
4．严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
5．原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
1．检查是否设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。
2.检查区域划分情况及消毒及核查制度。
3．有无独立的淋浴间和淋浴设备。
【Ｃ】
1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
十七、病理管理与持续改进
评审标准
评审要点
评审方法
4．17．1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
4．17．1．1
病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ｃ】
1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
2．检查有无完善的医师专业水平定期考核制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。
符合“Ｂ”，并
检查有无正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师、病理科工作时间。
是否在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。
2．有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
3．病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
4．有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
5．病理科接触有害品的工作人员定期体检。
【Ｃ】
1．病理技术室专业技术设备配置：
（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
1．病理科设置是否能够满足医院功能任务需要。
2．检查所开展的项目。
3．检查所有收费服务项目。
4．检查外包服务协议。
符合“Ｃ”，并
1．检查相关资料。
2．常规诊断报告准确率≥97%。
3．检查主管职能部门对相关制度落实监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．常规诊断报告准确率≥99%。
2．根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
符合“Ｂ”，并
1．常规诊断报告准确率≥99%。
2．检查根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量记录。
6．因难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9．有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。
10．常规诊断报告准确率≥95%。
1．检查有无规范病理诊断的相关制度。
2．检查有无上级医师会诊制度及有相应记录。
（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
检查有无病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
符合“Ｃ”，并
抽查相关人员知晓并履行本岗位工作职责情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
符合“Ｂ”，并
检查病理科医师、技术人员和辅助人员配备情况。
4．17．2．2
由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。
1．检查定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，每年至少有一次院外年度检测报告。
2．检查有无对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。
3．检查病理取材是否按照“Ｐ2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，有无单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
4．检查有无完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
6．病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。
1．抽查病理诊断报告。
2．检查病理诊断报告发出时间。
3．病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整资料证实上述规定得到有效执行。
2．病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。
符合“Ｃ”，并
1．检查相关资料。
4．17．4．2
病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
【Ｃ】
1．对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
（3）其他需要报告或建议的内容。
（4）报告医师签名（盖章），报告时间。
（4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。
（5）标本存放室：专用标本存放柜。
2．以上设备缺少2项。
现场检查设备的配备情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
以上设备缺少1项。
符合“Ｃ”，并
以上设备缺少1项。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。
符合“Ｂ”，并
全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。
4．17．4．1
病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
【Ｃ】
1．有规范病理诊断的相关制度与流程。
2．病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4．阅片时必须全面，不要遗漏病变。
5．有上级医师会诊制度，并有相应记录。
4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
1．检查医师临床执业医师资格。
2．检查快速病理诊断医师专业技术任职资格。
3．检查科主任是否为副高级病理学专业技术职务任职资格。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有病理科医师人才培养计划，并落实。
2．有完善的医师专业水平定期考核制度。
符合“Ｃ”，并
1．检查有无病理科医师人才培养计划，并落实。
4．标本接收室、取材室，有无紫外线灯等消毒设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并