病理科考核细则
病理科医师专业技术考核制度
病理科医师专业技术考核制度各级病理医师考核标准实习医生、规培医生考核标准一、病理学专业实习医生理论考核：1. 熟练掌握并能够独立执行常见肿瘤根治标本的规范取材2. 熟练掌握组织切片制作流程,并能制作合格的HE切片；熟悉常用的病理学特殊染色技术及其用途,熟悉免疫组织化学染色技术;3. 掌握常见肿瘤的病理诊断规范,熟练掌握病理学报告书写规范,理论上掌握常见疾病的病理诊断要点,熟悉疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断;4. 熟练掌握并能灵活使用常用的病理诊断术语,掌握常见疾病的显微镜下病理形态,能够识别疑难病例的病理学形态;5. 实习期间参加一次病理学理论考试;技能考核：1. 实习期间,每周完成肿瘤手术根治切除标本病理取材不少于5例,小标本取材不少于20例;考核时间根据学生自己的熟练程度提出申请;2. 实习期间考核病理制片,以能够制作一张合格的HE片为标准;4. 实习期间每周阅片不少于50例;5. 实习结束,参加出科考核,内容包括临床病理学理论30%,病理取材及制片15%,病理阅片考试55%;二、临床医学专业实习医生、规培轮转医生理论考核：1. 熟悉病理科工作流程,了解组织切片制作流程,了解常用的病理学特殊染色技术及其用途,了解免疫组织化学染色技术;2. 熟练常见肿瘤根治标本规范的病理学大体描述,熟悉常用的病理学诊断术语,熟悉常见肿瘤的病理诊断规范,能够读懂病理学报告;3. 实习期间参加一次病理学理论考试;技能考核：1. 实习期间,考核一次肿瘤根治标本的病理学规范化描述;2. 实习结束,参加出科考核,内容包括临床病理学理论30%,标本病理学大体描述 30%,病理学报告解读40%;三、病理学专业规培医生理论考核：1. 熟练掌握并能够独立执行外科病理标本的规范取材2. 掌握组织切片制作流程,并能够分析评价HE切片的制作情况;掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途;掌握免疫组织化学染色技术原理、流程,并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记;熟悉分子病理学技术;3. 理论上掌握常见疾病的病理诊断要点,掌握常见肿瘤的病理诊断规范；掌握疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断;4. 掌握常见疾病的显微镜下病理形态并能独立的做出诊断；熟悉疑难病例的病理学形态,能够提出病理诊断和鉴别诊断;5. 规培期间每年参加一次病理学理论考试;技能及工作量考核：1. 从第一年起,完成不少于80%的“大标本”病理取材每年不少于400例,每年不少于50%的“小标本”取材每年不少于2500例；每周跟班值冰冻,根据熟练程度开始术中冰冻标本取材,最迟于规培第二年开始术中冰冻标本取材;2. 规培期间每年阅片不少于4000例;获得医师资格者,第二年开始独立签发“大标本”的病理报告,签发比例不少于50%每年不少于200例；第三年开始独立签发“小标本”的病理报告,签发比例不少于30%每年不少于1500例;3. 规培期间,于规培前6个月完成病理取材考核,考核时间根据学生自己的熟练程度提出申请;4. 规培期间每3个月参加一次病理阅片考试;5. 规培结束,参加出科考核,内容包括临床病理学理论30%,病理取材15%,病理阅片考试55%;通过规培考试的住院医师考核理论考核1. 理论上掌握常见疾病的病理诊断要点,掌握常见肿瘤的病理学诊断规范；掌握疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断;2. 掌握常见疾病的显微镜下病理学形态并能独立的做出诊断；熟悉疑难病例的病理学形态,能够提出病理诊断和鉴别诊断;3. 掌握组织切片制作流程,并能够分析评价HE切片的制作情况;掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途;掌握免疫组织化学染色技术原理、流程,并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记;熟悉分子病理学技术;4. 每年参加一次科室举行的病理学理论考试;技能及工作量考核1. 熟练掌握并能够独立执行外科病理标本的规范取材,带教实习医师、新的规培医师取材;2. 负责完成值班当天临床送检标本的病理取材,每年负责的标本取材量不少于5000例;3. 跟班值冰冻,负责冰冻标本的取材;4. 签发病理报告：第一年独立签发“大标本”的病理报告,签发比例不少于80%每年不少于400例；初筛“小标本”病例并独立签发“小标本”的病理报告,独立签发比例不少于50%每年不少于2000例;对于一些疑难病例能提出自己的意见并提出相应的免疫组化检测项目；正确掌握免疫组化染色结果的意义;第二年独立签发“大标本”的病理报告,签发比例不少于90%；独立签发“小标本”的病理报告比例不少于60%每年不少于2500例;第三年独立签发“大标本”的病理报告,签发比例不少于90%；独立签发“小标本”的病理报告比例不少于70%每年不少于3000例;5. 术中冰冻标本取材合格率达90%以上；跟班学习术中冰冻报告,报告与石蜡切片诊断吻合率应达到10%左右,由科秘书不定期检查,并统计报告率;6. 日常考核各组主任应不定期考核该层次医师对基本理论知识采用随机提问的方式考核；每两周抽查规范取材；每个月考含免疫组化片的疑难病例4份;每个月由本组带教主任考疑难病例4份主要病例出自有上级医师修改过的病例；每周由本组带教主任考核冰冻肉眼观察情况;7. 每季度向本组主任汇报各专业病理知识新进展、新解读；做好福州市读片会等各项工作;8. 每年参加一次科室举行的病理技能考核,包括取材考试和阅片考试;主治医师考核理论考核：1. 掌握常见疾病的病理诊断要点,掌握常见肿瘤的病理学诊断规范；掌握疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断;熟悉学科动态,知晓新的诊疗规范的变动;2. 熟悉疑难病例的病理学形态,能够提出病理诊断和鉴别诊断;3. 掌握组织切片制作流程,并能够分析评价HE切片的制作情况;掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途;掌握免疫组织化学染色技术原理、流程,并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记;熟悉分子病理学技术;4. 每年参加一次病理学理论考试;技能及工作量考核：1. 熟练掌握并能够独立执行外科病理标本的规范取材,带教实习医师、新的规培医师取材;2. 负责本组标本的病理取材;3. 冰冻班值,负责冰冻标本的取材;4. 学习术中冰冻报告,由科秘书不定期检查,并统计报告术中冰冻诊断与石蜡切片诊断吻合率率,第1年不低于10%, 第2、3年不低于30%,第4年不低于50%;4. 签发病理报告：复检下级医师提交的切片,并能做出相对正确的修改意见;负责解决组内病例,第1、2、3年要求不少于80%,第4年不少于90%;5. 不定期针对本组诊断中的问题,对下级医师进行集中带教、讲课,科秘书、科主任抽查一次随机听课;参加科内疑难病例讨论会并做好会议记录;6. 参加临床病理讨论会,并能在会上做病理部分的初级发言;7. 能在福州市内读片会上做专题小讲座;8. 参加福建医科大学病理理论课教学;9. 每年参加一次病理阅片技能考核,主要考核冰冻诊断与疑难病例分析能力,由科主任负责考核并参考带教主任的意见,综合给分;副主任医师及主任医师理论考核：1. 掌握常见疾病的病理诊断要点,掌握常见肿瘤的病理学诊断规范；掌握疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断;熟悉学科发展动态,及时更新诊疗规范,指导下级医师学习;2. 掌握疑难病例的病理诊断和鉴别诊断;3. 掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途;掌握免疫组织化学染色技术原理、流程,并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记;掌握分子病理学技术,及时了解新的分子生物学标志物;4. 每年参加一次病理学理论考试;技能及工作量考核：1. 全部负责本组日常工作,指导下级医师处理常规工作并参与亚专业建设;2. 负责本组全部病理报告;冰冻报告吻合率应达到90%左右;3. 指导下级医师进行业务学习,每年不少于8次;4. 参加临床病理讨论会并能做主旨发言;5. 参加院内疑难会诊病例的讨论,并能提出合理化的建议;6. 参加福建医科大学病理理论课教学考核方式：1. 每季度由科室主任抽查术中冰冻诊断情况,统计与术后病理吻合率;2. 通过考核其带教下级医师情况,考核带教情况;。
病理科医师专业技术考核制度
病理科医师专业技术考核制度第一篇：病理科医师专业技术考核制度病理科医师专业技术考核制度各级病理医师考核标准实习医生、规培医生考核标准一、病理学专业实习医生理论考核：1.熟练掌握并能够独立执行常见肿瘤根治标本的规范取材2.熟练掌握组织切片制作流程，并能制作合格的HE切片；熟悉常用的病理学特殊染色技术及其用途，熟悉免疫组织化学染色技术。
3.掌握常见肿瘤的病理诊断规范，熟练掌握病理学报告书写规范，理论上掌握常见疾病的病理诊断要点，熟悉疑难疾病的病理诊断及鉴别诊断。
4.熟练掌握并能灵活使用常用的病理诊断术语，掌握常见疾病的显微镜下病理形态，能够识别疑难病例的病理学形态。
5.实习期间参加一次病理学理论考试。
技能考核：1.实习期间，每周完成肿瘤手术根治切除标本病理取材不少于5例，小标本取材不少于20例。
考核时间根据学生自己的熟练程度提出申请。
2.实习期间考核病理制片，以能够制作一张合格的HE片为标准。
4.实习期间每周阅片不少于50例。
5.实习结束，参加出科考核，内容包括临床病理学理论（30%），病理取材及制片（15%），病理阅片考试(55%)。
二、临床医学专业实习医生、规培轮转医生理论考核：1.熟悉病理科工作流程，了解组织切片制作流程，了解常用的病理学特殊染色技术及其用途，了解免疫组织化学染色技术。
2.熟练常见肿瘤根治标本规范的病理学大体描述，熟悉常用的病理学诊断术语，熟悉常见肿瘤的病理诊断规范，能够读懂病理学报告。
3.实习期间参加一次病理学理论考试。
技能考核：1.实习期间，考核一次肿瘤根治标本的病理学规范化描述。
2.实习结束，参加出科考核，内容包括临床病理学理论（30%），标本病理学大体描述(30%)，病理学报告解读（40%）。
三、病理学专业规培医生理论考核：1.熟练掌握并能够独立执行外科病理标本的规范取材2.掌握组织切片制作流程，并能够分析评价HE切片的制作情况。
掌握常用的病理学特殊染色技术及其用途。
掌握免疫组织化学染色技术原理、流程，并能分析免疫组织化学切片常见的染色问题；熟练掌握并能灵活运用常用的免疫组化标记。
病理科医疗质量评价体系与考核标准
四、生物安全与医院感染防控
1、贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条例》和《生物安全手册》。
1、根据《病原微生物试验室生物安全管理条例》制定有关制度，并组织实行，重点是：①试验室内务管理制度；②工作人员安全防护制度；③试验室安全防护制度；④标本采集运送制度；⑤样本保管制度；⑥锋利器具安全使用制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制度。
未按有关规定执行不得分。
4、科室应对病理汇报阳性率进行记录，并有阳性率分析汇报及改善措施。
无记录，无分析不得分。
5、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。
无登记记录不得分。
6、病理资料旳保留、使用与借阅按有关规定执行，病理切片保留时间≥；蜡块保留时间≥；阳性涂片保留期限，病理资料查阅时间为门诊病例；住院病例为。阴性涂片保留1年。
未按规定执行不得分。
2、医疗废弃物旳处理应严格按照废弃物分类管理措施执行。
无记录不得分，记录不完善视其状况酌情扣分。
2、取材室生物安全。
1、凡进取材室旳工作人员必须遵守生物安全旳规章制度。
未按有关规定执行不得分。
2、取材旳有关工作人员必须通过生物安全有关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人员要进行单独培训。
1、科室制定有健全旳规章制度和各级各类员工旳岗位职责，重点是：标本接受与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信息反馈，试验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理汇报审核与发放汇报登记等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失旳不得分，少一条扣1分。
未到达规定规定旳酌情扣分。
二、患者服务与患者安全
病理科医疗质量与安全的规章制度
病理科医疗质量与安全的规章制度篇一：病理科医疗质量与安全管理考核细则病理科月医疗质量与安全管理考核细则（100分）篇二：病理科各项规章制度一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。
出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。
4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。
5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。
6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。
病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。
病理科考核细则.doc
科室医疗质量管理考核与奖惩细则（病理科）被考核科室考核日期检查基本要求分项目值1．科内质量管理小组成员、职责、制度 1 ( 年度考核 )2．科内质量持续改进方案按PDCA开展有效质 1 量管理（季度考核）2．每月一次质控会议记录 1一、医疗4．科内人员“操作规程、技能等”培训方案、 1 质量计划落实( 年度考核 )管理5．新技术、新业务有培训、操作规程记录 1( 年度考核 )6．有代表技术水平和能力的项目 ( 年度考核 ) 17．各类质控月报表等及时上交 18．科内台帐齐全，记录及时、符合规范 3二、1．特殊染色技术≥ 5 种医疗2．免疫组化技术≥ 30 种质量3．快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率 2 指标≥ 90%4 临床满意度≥ 95% 51．疑难片讨论制度 3总分值： 100 分评分与扣罚标准考核结果责任人评价标准扣分标准单项扣款扣分扣款医疗组①对质量存在问题的改进缺乏计划性；一项未落————②缺科室质量管理小组及制度。
实不得分————①未按 PDCA循环开展有效质量管理活动；一项未落————②相同质量问题重复出现无改进。
实不得分————①未按规定召开科室质量控制会议；一项未落————②缺改进工作措施及督办记录；实不得分————③未体现全面、全过程质量管理。
————①未按计划落实医师操作规程、技能等培训记录；一项未落————②科内人员对培训内容不熟悉或考试不合格。
实不得分————①未开展新技术、新业务培训；一项未落————②缺新技术、新业务培训记录；实不得分————③无新技术、新业务操作规程。
————①缺代表科室技术水平和能力的项目。
1 ————①无科室工作统计资料、记录；一项未落————②报表上交不及时。
实不得分————①台帐缺记录一次，可以超扣分； 2 ————②记录不规范。
1 ————————未达到指标要求不得分————2 ————每下降 1%扣 1 分 5 ————①未执行讨论； 2 ————②无讨论记录或记录不规范。
病理科评审细则
十七、病理管理与持续改进4．17．1 病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ｃ】1．病理科设臵满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设臵，统一管理。
4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ｃ】1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设臵标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。
【Ｃ】1．病理技术室专业技术设备配臵：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台。
（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。
（4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。
（5）标本存放室：专用标本存放柜。
病理科评分细则
查阅相关资料，随机抽查手术及肿瘤归档病历共5份。
无规范分；落实不到位，扣0.3分；无疑难病例会诊记录本，扣0.3分；疑难病例的病理报告无上级医师审核签字，每份扣0.3分。
1
病理科
3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。
1
病理科
3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
科室负责人不符合，扣0.5分;报告医师不符合要求，每人扣0.2分;其他人员未经培训，每人扣0.1分；诊断或制片质量不符合相关规定，酌情扣分。
1
病理科
3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。
无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；缺少人员体检报告，每人扣0.2分；无甲醛、二甲苯浓度检测报告、年度院外检测报告，扣0.5分；无对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与流程，扣0.3分；落实不到位，酌情扣分；缺少完善的易燃品、剧毒化学品德登记和管理规范，酌情扣分。
2
病理科
3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度，并落实。（4分）
查阅评审周期相关资料，随机抽查手术和肿瘤病历共5份。
无病理报告补充或更改的制度和审核批准流程，不得分；制度未落实，或流程有缺陷，扣1分；发出报告的医师未经授权，扣0.5分；病理档案记录不完整，或真实性资料欠完整，酌情扣分。
病理科医疗安全管理方案和考核细则
病理科医疗安全管理方案和考核细则一、前言随着医疗行业的不断发展，病理科作为诊断疾病的重要科室，其医疗安全问题日益受到重视。
为了提高病理科的医疗质量和服务水平，保障患者的生命安全和身体健康，本文从理论和实践两个方面，对病理科医疗安全管理方案和考核细则进行了探讨。
二、病理科医疗安全管理方案1.1 完善病理科管理制度病理科是医院的核心科室之一，其管理水平的高低直接影响到患者的诊疗效果。
因此，病理科应建立完善的管理制度，包括人员管理、设备管理、质量管理等方面。
要加强对病理科医务人员的培训和管理，提高医务人员的业务水平和服务意识；要定期对病理科设备进行维护和更新，确保设备的正常运行；要加强对病理科工作质量的监督和检查，确保医疗服务的质量和安全。
1.2 建立病理科风险评估机制病理科工作涉及患者的生死存亡，因此，必须建立严密的风险评估机制，对病理科工作中可能出现的各种风险进行全面、准确的评估。
具体措施包括：加强病理科工作的规范化建设，制定详细的操作流程和标准；加强对病理科工作的监督和检查，发现问题及时整改；建立健全病理科病例档案管理制度，确保病例资料的真实性和完整性；加强与临床科室的沟通协作，及时了解患者病情变化，为患者提供更加精准的诊疗服务。
1.3 强化病理科信息安全管理随着信息技术的发展，病理科信息化建设已经成为提高工作效率和服务质量的重要手段。
信息安全问题也随之而来。
因此，病理科应加强信息安全管理，包括数据加密、网络防护、防火墙设置等方面。
具体措施包括：加强对病理科信息系统的维护和管理，确保系统的稳定运行；加强对病理科网络的安全防护，防止黑客攻击和病毒感染；加强对病理科数据的安全保护，防止数据泄露和丢失；加强对病理科工作人员的信息安全教育和培训，提高他们的信息安全意识。
三、病理科医疗安全管理考核细则2.1 考核内容病理科医疗安全管理考核主要包括以下几个方面：(1)制度建设：是否建立了完善的管理制度。
(2)人员管理：医务人员的业务水平和服务意识是否得到提高。
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
病理科医疗安全管理方案和考核细则
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病理考核标准
病理考核标准病理考核标准是用来评判病理学学生在考试中的表现的标准。
以下是病理考核标准的一般要求：1. 知识基础：学生应对病理学的基本知识有一定的掌握，并能清楚地解释和描述各类疾病的特点、发展过程、病因和病理机制等方面的内容。
2. 病理分类与鉴别诊断：学生应能准确地进行疾病的分类，并在给定的病理切片或影像等材料上进行准确的鉴别诊断。
3. 解剖与组织学：学生应对常见的疾病的解剖改变和组织学特点有相应的了解，并能在给定的病理切片上进行解剖和组织学描述。
4. 病理报告与讨论：学生应能以规范化的方式进行病理报告和讨论，包括对病理切片的详细描述和分类，以及对病例的病因和病理机制的深入分析和讨论。
5. 实验与技能：学生应能熟练地运用病理学实验室的常见技术和仪器，并能正确解读和分析实验结果。
6. 学术素质与探索精神：学生应具备较强的学术素质，包括严谨的科学态度、较强的分析和解决问题的能力，以及积极的探索精神和创新意识。
7. 专业道德和职业素养：学生应具备良好的职业操守和道德修养，遵守医学伦理和病理学实验室的规范，尊重病人的隐私和权益，并具备良好的团队合作精神。
8. 学习能力和继续教育：学生应具备良好的学习能力和自我学习能力，并具备继续学习和进修的意愿和动力，以保持与学科的发展并持续提高自己的知识水平。
总结：病理考核标准是评判病理学学生的学习水平和能力的重要依据。
学生应在知识基础、病理分类与鉴别诊断、解剖与组织学、病理报告与讨论、实验与技能、学术素质与探索精神、专业道德和职业素养、学习能力和继续教育等方面达到一定水平。
这些标准既要求学生有扎实的知识基础和技术能力，同时也要求学生具备良好的学术素质、探索精神和职业道德。
只有达到这些要求，学生才能在病理学领域做出贡献并成为优秀的病理学专业人才。
医院病理科感染管理考核标准
1.科室未提供安全器具扣2分；医务人员 未执行标准预防2分/人次。 2.抽问医务人员标准预防知识回答不正 确扣 1分/人次。 3.违规操作扣5分/人次。 4.职业暴露后未及时上报扣2分。
卫生学监测 （10分）
1.紫外线灯监测：紫外线指示卡每半年监 测，有使用、清洁消毒、监测记录。 2.病理科取材室、切片室等每年对甲醛、二 甲苯浓度进行检测，结果符合要求。 3.监测结果不合格及时上报，并积极查找原 因进行整改直至合格。
建筑布局 （10分）
1.设立独立区域，非公共楼道。 2.分污染区、半污染区和清洁区，污染区分 设收发、取材、标本放置，冰冻切片室；半 污染区分设预处理室、制片室、特殊染色及 免疫组化室，清洁区分设诊断室、读片室、 办公室、档案室等。
3.有专业排风，通风设施。
分区不合理，区域内房间设施不符合要 求各扣2分。
4.消毒剂按《医疗机构消毒技术规范》要求
使用。
1.现场查看消毒隔离情况，发现一次违 规操作扣2分。 2.病理科接触组织的器械用品未消毒一 次扣5分。 3.使用的灭菌物品超过有效期扣5分/ 次，一次性医疗用品重复使用1次扣5分 。 4.消毒剂使用不规范1次扣2分。
1.知晓医疗废物分类目录。 2.能按照要求将医疗废物分类放置。 3.科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称 医疗废物管理 重、装箱、贴标签。 （10分） 4.废弃液体置于专用容器内，专人回收。 5.医疗废物科室交接登记真实、完善，资料 保存3年。 6.杜绝医疗废物的流失。
手卫生 （10分）
1.工作中禁止佩戴手链与戒指。 2.各工作区设有流动水洗手设施；速干手消 毒剂、抗菌洗手液、干手纸巾配备齐全。速 干手消毒剂开启有效期30天。 3.严格执行手卫生，手卫生知晓率100%，正 确率≧95%。依从性75%（C级条款）。 4.手清洁、消毒效果监测，合格率≥90%。
4.8病理科医疗质量评价体系与考核标准(对)
10
3、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
10
4、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
20
4．快速病理诊断质量控制符合临床病理质量管理规范。
未按规定执行不得分。
20
5．快速病理诊断的生物安全和医院感染防控符合临床检验生物安全和医院感染防控要求。
未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。
15
6．快速病理诊断的设备、维护、保养、校准同临床病理要求。
未按规定执行不得分。
10
三、临床病理质量控制与持续改进（300分）
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
2．尸体解剖必须由具有相应资质的医师进行操作。
3．尸体解剖必须客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
4．住院或急诊病人死亡后，为明确死因需作尸解时，必须事先征得家属(家属代表或能负全部责任者)的同意，并签署“尸体解剖知情同意书”。在来征得家属同意前，不得在尸体上进行违规操作。
5．尸体解剖不能早于死亡后2小时内进行。如因特殊情况必须在死亡后2小时内解剖者，应由两名主治或以上医师诊断死亡，并负责签字证明。
病理科医疗安全管理方案和考核细则
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病理科医疗安全管理方案和考核细则
病理科医疗安全管理方案和考核细则在我们医院的各个科室中，病理科可是一个非常重要的存在。
它就像是医生的“眼睛”，帮助医生诊断病情，制定治疗方案。
但是，要让这个“眼睛”看得更清楚，更准确，就需要我们病理科的医护人员严格遵守医疗安全管理方案和考核细则，确保每一个病人都能得到最好的治疗。
下面，我就来给大家讲讲我们的病理科医疗安全管理方案和考核细则吧！我们要做到“三查七对”。
这可不是闹着玩的，关系到病人的生命安全呢！所谓“三查”，就是查对病人姓名、年龄、住院号；查对病人身份证、医保卡；查对病人腕带或标签。
而“七对”则是：对床号、姓名、年龄、性别、诊断、医嘱、药品。
只有做到了这“三查七对”，才能确保病人的信息无误，避免出现错误导致的问题。
我们要严格遵守标本采集规程。
标本采集是病理诊断的基础，如果采集不当，就可能导致误诊。
所以，我们在采集标本时，一定要按照规定的操作流程进行，确保标本的质量和准确性。
我们还要注意个人防护，佩戴好手套、口罩等物品，避免交叉感染。
我们要加强病理报告的管理。
病理报告是医生制定治疗方案的重要依据，所以我们要保证病理报告的准确性和及时性。
在病理报告的书写过程中，我们要严格按照规范进行，避免出现漏报、错报等问题。
我们还要定期对病理报告进行审核，确保其质量。
我们要定期进行业务培训和考核。
医疗行业的发展日新月异，我们需要不断学习新知识、新技术，提高自己的业务水平。
为了确保我们病理科的医护人员能够跟上时代的步伐，我们会定期组织业务培训和考核，让大家不断提高自己。
我们病理科的医护人员要时刻牢记自己的职责和使命，严格遵守医疗安全管理方案和考核细则，为病人提供最优质的服务。
只有这样，我们才能让这个“眼睛”看得更清楚，更准确，为病人的健康保驾护航！。
病理科医院感染考核标准1
考核内容
分值
扣分
布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则。
10
2、工作人员上岗穿工作服，衣帽整洁。
10
3、工作人员操作过程中做好个人防护，严格执行消毒隔离制度。
10
4、标本取材室每日紫外线空气消毒1小时。
5
5、各室内地面、工作台面、各物体表面用250—500mg/L含氯消毒液每天擦拭2遍。
100
5
6、临床送检组织标本放在10%甲醛固定液中固定、消毒。
10
7、病理结果报告单消毒后发放。
10
8、洗手设施完善，配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
10
9、操作前后洗手或手消毒。
10
10、废弃的病理标本按感染性医疗废物收集，无混装及异点存放；容器符合要求。
10
11、医疗废物回收及时，交接登记完整。
10
合计
病理科医院感染管理考核标准(医疗质量管理考核标准)
12 分
一处 不符合 扣3分
职业 防护
1、 掌握职业防护知识，执行标准预防，根据实验室生物安全要求做好个人防护。
2、 科室体检资料归档，完整。
3、 感染性物质和有害物品处理符合有关要求。
4、 掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。
现场查看
21 分
5、 按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品和防护设施如：洗眼器、防护衣等并 提问
现场查看 18 分
4、 工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时佩戴护目镜、面罩、防水围裙等。
一处 不符合 扣3分
5、 消毒剂配制、浓度监测有记录。
6、 定期对医院感染质量进行自查，有记录。
1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%、依从性达到医院目标值。
2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 进行标本操作时戴手套，脱手套后按七步洗手法规范洗手。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
病理科医院感染管理考核标准（100 分）
考核项目 消毒 隔离
手卫生 监测
考核标准
考核方法 分值 扣分标准
1、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。
2、 医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次
序正确，先期先用。
3、 使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。空气消毒、维护保养记录完整。
现场查看 18 分
提问
一处 不符合 扣3分
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2
——
——
④冰箱中无温度计。
2
——
——
7．报告单规范
6
①报告单填写项目不全或不规范；(门诊除外)
2
50元
②报告单填写、时间错误；
2
50元
③报告单无符合资质医师签名。
2
500元
8. 报告及时性（特殊患者除外）
15
①常规活检报告超过4个工作日；
3
——
——
②手术切除标本超过6个工作日；
——
——
2．科内质量持续改进方案按PDCA开展有效质量管理（季度考核）
1
①未按PDCA循环开展有效质量管理活动；
一项未落实不得分
——
——
②相同质量问题重复出现无改进。
——
——
2．每月一次质控会议记录
1
①未按规定召开科室质量控制会议；
一项未落实不得分
——
——
②缺改进工作措施及督办记录；
——
——
③未体现全面、全过程质量管理。
2
——
——
②记录不规范。
1
——
——
二、医疗
质量指标
1．特殊染色技术≥5种
未达到指标要求不得分
——
——
2．免疫组化技术≥30种
——
——
3．快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥90%
2
2
——
——
4临床满意度≥95%
5
每下降1%扣1分
5
——
——
1．疑难片讨论制度
3
①未执行讨论；
2
——
——
②无讨论记录或记录不规范。
1
——
——
检查
项目
基 本 要 求
分值
评 分 与 扣 罚 标 准
考 核 结 果
——
——
评 价 标 准
扣分标准
单项扣款
扣分
扣款
三、医疗制度规范落实
2．病理切片会诊制度
4
①疑难片上级医院无会诊；
2
——
——
②会诊落实不及时；
1
——
——
③无会诊登记或登记不全。
1
——
——
3．三级复片制度
3
①未执行读片、疑难片未执行三级复片或无记录；
——
——
4．科内人员“操作规程、技能等”培训方案、计划落实(年度考核)
1
①未按计划落实医师操作规程、技能等培训记录；
一项未落实不得分
——
——
②科内人员对培训内容不熟悉或考试不合格。
——
——
5．新技术、新业务有培训、操作规程记录
(年度考核)
1
①未开展新技术、新业务培训；
一项未落实不得分
——
——
②缺新技术、新业务培训记录；
2
——
——
9．定期参加临床病理讨论会
4
①无参加讨论记录；
2
——
——
②无与临床有效的联系记录。
2
——
——
检查
项目
基 本 要 求
分值
评 分 与 扣 罚 标 准
考 核 结 果
责任人
医疗组
评 价 标 准
扣分标准
单项扣款
扣分
扣款
四、医疗安全
1．科
内有防范医疗纠纷及事故发生的重点措施
① 医疗安全不良事件登记、上报、讨论、处理流程
1
——
——
3．危险物品管理
7
①未落实专人负责、保管；
2
——
——
②危险物品未专柜保管；
2
——
——
③缺相关的安全防护设备；
1
——
——
④缺危险物品登记、使用记录或记录不全；
2
——
——
4．生物安全等防护知识培训
3
①缺安全防护知识培训或无培训记录；
2
——
——
②必要的防护设备不全。
1
——
——
3
——
——
③细胞病理学超过2个工作日；
3
——
——
④单件标本快速冰冻切片报告超过30分钟；
3
——
——
⑤常规制片、冰冻制片超过规定时限。
3
——
——
9．申请单规范管理
要落实临床申请单书写规范检查工作，对不规范书写的申请单进行登记，每月上报一次质控办
5
①未落实申请单检查工作或缺检查登记；
3
——
——
②申请单检查登记未及时上报质控办。
2
——
——
②记录不全、不规范。
1
——
——
4．标本签收及交接制度
3
①无标本签收及交接登记；
2
——
——
②登记不全或不规范。
1
——
——
5．室内质控至少每季度一次
4
①无自查质控记录；
3
——
——
②自查记录不全或不规范。
1
——
——
6．定期检查试剂和仪器
8
①试剂过期、标识不清；
2
——
——
②无试剂使用登记；
2
——
——
科室医疗质量管理考核与奖惩细则（病理科）
被考核科室考核日期总分值：100分
检查
项目
基本要求
分值
评 分 与 扣罚标 准
考核结果
责任人
医疗组
评价标 准
扣分标准
单项扣款
扣分
扣款
一、
医疗
质量
管理
1．科内质量管理小组成员、职责、制度
(年度考核)
1
①对质量存在问题的改进缺乏计划性；
一项未落实不得分
——
——
②缺科室质量管理小组及制度。
5
①未讨论不良事件或无记录；
2
——
——
②不良事件未及时上报，漏报经查实，分级扣罚；
Ⅰ
2
2000元
Ⅱ
1000元
Ⅲ
500元
Ⅳ
250元
③医护人员不了解处理上报流程；
1
——
——
② 紧急封存病历与反应标本的程序
1
①医护人员不熟悉紧急封存病历与反应标本的程序。
1
——
——
③ 每月一次医疗安全会议与医疗安全教育
6
①未按规定召开科室安全会议或无会议记录；
2
——
——
②未体现不安全因素分析及整改措施与落实；
1
——
——
③缺科内医疗质量和安全、《医疗事故处理条例》的教育与培训计划。
1
——
——
④科内人员对培训学习内容不熟悉；
1
——
——
⑤缺科内培训及签到记录。
1
——
——
2．发生医疗不良事件处理
3
①有投诉未登记、未及时上报；
2
——
——
②有投诉医疗过失未落实分析整改；
——
——
③无新技术、新业务操作规程。
——
——
6．有代表技术水平和能力的项目(年度考核)
1
①缺代表科室技术水平和能力的项目。
1
——
——
7．各类质控月报表等及时上交
1
①无科室工作统计资料、记录；
一项未落实不得分
——
——
②报表上交不及时。
——
——
8．科内台帐齐全，记录及时、符合规范
3
①台帐缺记录一次，可以超扣分；