心理危机排查及反馈表
中小学心理危机排查和干预工作表格
附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。
是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。
是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。
是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。
不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。
是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。
是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。
是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。
延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。
冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。
计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。
因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。
2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。
心理危机排查及反馈表
心理危机学生排查及干预反馈表
/
6、连续一周以上的情绪低落、明显减少或拒绝与他人交往；
7、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；8、其他心理问题（不仅限于以上几点）。
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万丰小学心理咨询室制表
图3 不自杀契约书
年龄﹕
姓名性别﹕男
女
:
年班出生日期
年级
电话住家:
住址：
手机:
《
不自杀契约书
我__________________________与心理/社工老师约定，自月日至月日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。
然而，如果我出现情绪低落，不断有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理/社工老师、家人、朋友或师长寻求协助，让他们帮助我度过那困扰的时刻。
若联络不上其它人时，我也会打电话到________________ （求助热线）寻求协助。
我的支援网络
遇到紧急情况，可以帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联络方法如下：
若我想自我伤害，我会联络
1. 关系电话_________
2. 关系电话
3. 关系电话
必要时，我可以紧急联络心理/社工老师是：
1. 关系电话_________
2. 关系电话
立约人：_____ ( ) 联络电话：_____
心理/社工老师：( ) 联络电话：
立约时间：年月日时分
"。
心理危机排查
心理危机排查登记表
为加强2020年春季学生心理危机识别和干预工作，请各班的班主任根据本班的实际情况填写。
1.班级：
2.可能出现心理危机的学生人数以下为心理危机出现的九类因素，如学生出现了其中一种因素，则是可能出现心理危机的对象：
（1）有心理障碍、心理疾病或自杀倾向;
（2）遭遇突发事件，如家庭重大变故、自然或社会意外刺激；
（3）学习压力过大、学习困难；
（4）个人感情受挫，人际关系失衡，如长期受排斥、受歧视、被误解等；
（5）性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持；
（6）严重环境适应不良导致心理或行为异常，家境贫困、经济负担重、自卑感强；
（7）身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长；
（8）正在服用精神类药物控制病情以及曾因患心理疾病休学、病情好转后复学；
（9）个体心理及情绪危机如休学、近期受到处分等。
3. 如有异常情况，请具体说明：。
心理健康排查表
心理健康排查表XXX学生心理健康状况排查表序号原因学生姓名主要异常心理和行为表现1 自杀倾向学生A 谈论过自杀并考虑过，包括在信件、日记、画作或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。
2 情绪异常学生B 不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。
3 情绪异常学生C 情绪突然明显异常，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。
4 心理障碍学生D 在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。
5 研究压力学生E 由于研究基础和能力差，从而导致研究压力过大而出现心理行为异常的学生，如研究努力但仍然无法通过考试的学生。
6 压力过大学生F 研究压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生。
7 突然打击学生G 生活、研究中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。
8 严重疾病学生H 身体发现严重疾病的学生，如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。
9 感情受挫学生I 个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生，如失恋者、单相思等。
10 人际关系失调学生J 人际关系失调后出现心理或行为异常的学生，如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。
11 经济困难学生K 性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。
12 网络成瘾学生L 因严重网络成瘾行为而影响其研究及社会功能的学生。
13 心理疾病学生M 有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
14 适应不良学生N 出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生，如新生适应不良者。
15 受影响学生O 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。
心理情绪排查表
心理情绪排查表
一，对存在下列因素之一的学生，应作为心理危机干预的高危个体予以特别关注：
1．情绪低落、抑郁、不与家人或朋友交往者；
2．过去有过自杀企图或行为者，经常有自杀意念者；
3．存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等明显的动机冲突或突
遭重挫者；
4．家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5．人格有明显缺陷者；
6．有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
7．社会支持系统长期缺乏或丧失，感到自己无能，看不到“出路”者；
8．确诊的精神障碍者；
9．明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会造成危害者。
XX镇中小学生心理危机排查表
XX镇中小学生心理危机排查表
单位（公章）： 填表时间：
序号
班级
姓名
学生情况（在相关情况下面打“√”）
心理健康测评筛查中发现的有心理障碍、心理疾病
自杀倾向
遭遇突发事件（如家庭重大变故、自然或社会意外刺激）
学习压力过大、学习困难
感情受挫
人际关系失ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，如长期受排斥、受歧视、被误解等
性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持
严重环境适应不良导致心理或行为异常
家境贫困、经济负担重、自卑感强
身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长
正在服用精神类药物控制病情
曾因患心理疾病休学、病情好转后复学
其他异常行为
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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19
心理危机学生排查
备注
生命科学学院制
心理危机学生排查及干预反馈表
2015年03月16日
年级
13专业Βιβλιοθήκη 生物师范班班级人数
70
排查主要路径：
1.以寝室为单位，寝室长根据身心成长性危机的预防诊断标准表和精神障碍性危机的预防诊断标准表来排查是否有心理危机的学生。
2.重点关注单亲，内向的学生的心理状况。
3.通过学生向心理委员提供的资料来排查学生的心理危机问题。
存在主要问题：
1.有部分同学不爱与他人交往，爱缺课。
2.班级内部不够团结，学风风气不高，团体活动表现的积极性不大。
3.部分学生有沉迷游戏的倾向。
初步干预措施:
1.与其他班委共同组织户活动。2.制定相关奖惩措施来应对学生缺课问题。3.班委多与其他内向的学生沟通。
班主任签字：
年月日
学院处理意见:
学院书记签字：
(原创)xxxx年春季学生心理危机排查情况记录表
14 高一17班
精神状态不佳，每天无精打采，经常说身体不适，让家长请假，
15
16
学生情况
法控制，和社会青年有联系，甚至会抽烟喝酒。 成，上课睡觉，叫他抄书看着时还是肯抄的。 ，无心学习，经常不交作业，与同学打架。 心学习，常违反纪律，惹事生非等。 心学习，常违反纪律，惹事生非等。
无心学习，常违反纪律。 心向学，作业不完成，家长难管教。 心向学，作业不完成，家长难管教。 心向学，作业不完成，家长难管教。
序号
1
xxxx年春季学生心理危机排查情况记录表
班级 学生姓名班主任姓名
学生情况
初一8班
无心上学，家长无法控制，和社会青年有联
2
初一4班
作业经常性不完成，上课睡觉，叫他抄书
3
初一5班
暴力倾向，无心学习，经常不交作业
4 初一10班
无心学习，常违反纪律，惹事
5 初一10班
无心学习，常违反纪律，惹事
6 初一10班
无心学习，常违反纪律
7 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
8 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
9 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
10 初一8班
好动，厌学，不来学校上
11 初二8班
无法与迷于黄色网络
13 高一19班
1、经常无法控制自己的情绪；2、不顾老师在课室内，随意进出教
好动，厌学，不来学校上学。 的沟通，该生沉迷于游戏，行为上也比较我行我素
该生沉迷于黄色网络 老师在课室内，随意进出教室；3、在课堂上自己玩自己的玩具 说身体不适，让家长请假，请假时间常为上午一、二、三节。
班级学生心理健康状况反馈表（精品）
学院：
班级：
心理委员：
联系方式：
班级中个别同学的情况（请在符合其特征的中打勾，可多选）
填表日期： 年 月 日
同学姓名 联系方式
主要表现
情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他
情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他
情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他
情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他
情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他
班级主要问题及表现:
学院意见及采取措施:
签字（盖章）： *备注：请心理委员详细认真地填写此表
患者心理问题排查记录
患者心理问题排查记录
背景信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 主要症状：
- 就诊时间：
问题排查
1. 病史收集：
- 病史回顾：
- 家族病史：
- 心理创伤：
2. 症状分析：
- 睡眠问题：
- 恐惧或焦虑：
- 抑郁情绪：
- 自我认同问题：
- 社交障碍：
- 拖延行为：
- 其他问题：
3. 评估工具：
- 使用的评估工具：
- 结果分析：
4. 心理访谈：
- 访谈过程：
- 性格特点：
- 潜在心理问题：
5. 专业建议：
- 心理治疗方式：
- 心理支持计划：
- 药物治疗建议：
结论
在对患者进行心理问题排查后，发现存在以下心理问题：
- 睡眠问题
- 恐惧与焦虑
- 抑郁情绪
- 自我认同问题
- 社交障碍
根据评估结果和心理访谈，建议采取以下措施进行治疗和支持：- 心理治疗：建议进行认知行为疗法或心理动力治疗，以帮助
患者应对焦虑和抑郁情绪。
- 心理支持计划：建议提供心理支持，包括指导患者改善睡眠
质量和应对社交障碍。
- 药物治疗建议：考虑与心理治疗结合使用或独立使用药物治疗，根据患者的具体情况和需求进行调整。
以上为本次患者心理问题排查记录，供参考。
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心理危机学生排查及干预反馈表
万丰小学心理咨询室制表
图3 不自杀契约书
性别﹕男
女
不自杀契约书
我__________________________与心理/社工老师约定，自月日至月日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。
然而，如果我出现情绪低落，不断有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理/社工老师、家人、朋友或师长寻求协助，让他们帮助我度过那困扰的时刻。
若联络不上其它人时，我也会打电话到________________ （求助热线）寻求协助。
我的支援网络
遇到紧急情况，可以帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联络方法如下：
◆若我想自我伤害，我会联络
1. 关系电话_________
2. 关系电话
3. 关系电话
◆必要时，我可以紧急联络心理/社工老师是：
1. 关系电话_________
2. 关系电话
立约人：_____ ( ) 联络电话：_____
心理/社工老师：( ) 联络电话：
立约时间：年月日时分
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