心理危机排查及反馈表

心理危机学生排查及干预反馈表

万丰小学心理咨询室制表

图3 不自杀契约书

性别﹕男

女

不自杀契约书

我__________________________与心理/社工老师约定，自月日至月日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。然而，如果我出现情绪低落，不断有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理/社工老师、家人、朋友或师长寻求协助，让他们帮助我度过那困扰的时刻。若联络不上其它人时，我也会打电话到________________ （求助热线）寻求协助。

我的支援网络

遇到紧急情况，可以帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联络方法如下：

◆若我想自我伤害，我会联络

1. 关系电话_________

2. 关系电话

3. 关系电话

◆必要时，我可以紧急联络心理/社工老师是：

1. 关系电话_________

2. 关系电话

立约人：_____ ( ) 联络电话：_____

心理/社工老师：( ) 联络电话：

立约时间：年月日时分

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