B 1012见证取样送检见证人授权书

B 1012

陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

施工质量验收技术资料通用表

见证取样送检见证人授权书

陕ZTY—0012 施工单位：渭南市建总公司

试验单位：渭南市临渭区建设工程质量检测站

经研究决定授权同志任中铁二十局技工学校教学楼工程

见证取样和送检见证人。负责国家规定及施工质量验收规范规定的原材料、建筑构配件、成品、半成品、器具、设备的见证取样和送样，请你单位予以认可，工作中核对其所持证件。

总监理工程师（建设

单位项目负责人）：（公章）

年月日

见证取样和送检印章见证人

印模

署名签字手迹1

2

3

说明1. 本表由监理（建设）单位签发。

2. 施工单位和试验单位存查。

备注

陕西省建设工程质量监督总站编印. P.