应急现场流行病学调查-201206

3、核实诊断
目的 排除误诊 实验检测错误 方法 访视病例 查阅病历 查看实验检测结果 内容 收集病人基本情况， 收集病人症状、体征和实验室资料 结合临床表现、实验室检查和流行病学资 料，综合分析作出判断
注意事项 1、诊断标准的现行有效性； －－各种疾病诊断国家标准/行业标准 －－现场执行的病例定义，流调人员达成一致 2、亲自看到每一个病人； －－判断症状的齐同性 －－判断症状的真实性 －－核实诊断的正确性 －－剔除“伪病例” 3、合理采集样品送检，分析实验室检测结果； －－不同样品的临床和流行病学意义不同 －－不同病程其样品的临床和流行病学意义不同 －－环境样品的检测对诊断有辅助价值
应急现场流行病学调查
主要内容
现场调查的概念 现场调查的目的 调查处理原则 现场调查方法
一、现场调查的概念
现场流行病学调查是主要针对疾 病的暴发或流行等突发性公共卫生事 件展开的调查。 现场流行病学是一种方法学，不 但应用于传染病，也可用于食物中毒 、职业中毒、生化恐怖事件及不明原 因性疾病。
控制机会
13
15
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19
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37
39
流行病学预警和确认在应对中的作用
首例 首例 流行病学 开始 发病 就诊 预警/确认 应对
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
采样
检 测 结 果
潜在的病例预防
11
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时间分布
关键事件排序
病例及接触者中出现临床表现的时间
大概判断可能的病因
---血 白 细 胞 增 高 . 多 为 细 菌 (结 核 杆 菌 ,伤 寒 杆 菌 ,布 病 杆 菌 等 除 外 ) 核左移 病 毒 (支 原 体 ,衣 原 体 ,立 克 次 体 )可 能 性 小 (乙 脑 除 外 ) ---嗜 酸 细 胞 增 多 ： 寄 生 虫 可 能 性 大
分层病例定义 按照把握度划分病例 • 确诊病例（Confirmed case） **学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现
腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，并在其呕吐物中检出 ***的病例。
• •
可能病例（Probable case ） **学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现
现场流行病学调查 适用于病因暂时不清，危害程度具有不确定性 等事件。大致分10个步骤。 1. 调查前的准备工作 2. 证实暴发的存在 3. 核实诊断 4. 制定病例定义、开展病例搜索及个案调查 5. 描述三间分布 6. 建立假设——建立病因假设 7. 验证假设 8.进一步调查，再次验证假设——完善调查 9.实施控制措施 10. 信息反馈——总结和评估
腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，
疑似病例（Possible/Suspect case ） **学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现
腹痛、腹泻、恶心症状病例，
病例定义的应用原则
简单、易用、客观
分层次
疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室 确诊病例 现场调查的不同阶段 早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－ 控制 中期－严格、特异性高－病因研究
1、报告和邀请 事件发生单位或卫生部门遇到无法解 决的突发公共卫生事件时就会向当地或上 级卫生部门报告，并邀请其指导调查处理 过程。 2、回应和参与 卫生部门收到邀请后应该及时给予回 应，确认核实后如有必要就该马上参与调 查。
3、现场和环境 在调查之前应先对现场的情况和周围 的环境尽量了解清楚，明确现场能够提供 的资源以及需要准备的物资和人员。 4、组织和实施 卫生部门组织现场调查组，携带必需 物品赶赴现场，实施调查并采取控制措施 。 简捷措施+现场流行病学调查
病例定义的内容：必须具备4要素 时间 地点 人群 临床症状或体症 实验室检测结果 与其他病例的关联 相关危险因素 只有已知某种暴露因素是危险因素暴露，才能将其 因素作为病例定义的标准之一！
格式：某地（集体单位）某时（可具体到分 钟）某类人群（暴露人群）发生何 种临 床症状或体征的，纳入本次病例计数。 例如： **学校2000年5月1日中午在学校食堂 就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症 状，
第四步：进而判断:
确诊，及时治疗
确 定 疫 点 (疫 区 )和 需 要 治 疗 (隔 离 )的 人 员 ， 进 一 步 采样、消毒等
突发公共卫生事件流行过程
首例 首例 发病 就诊
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1 3 5 7 9 11
流行病学 报告 采样检测 确认
开始 应急
二、现场调查的目的
1. 查明病因，或寻找病因线索及危险因素， 为进一步调查研究提供依据； 2. 控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流 行； 3. 预测疾病暴发或流行的发展趋势； 4. 评价控制措施效果； 5. 进一步加强已有监测系统或为建立新的监 测系统提供依据； 6.培训现场流行病学调查人员。
第一步：症状入手
4、儿童体检的特殊性； －－儿童有很强的依从性 －－儿童的主述往往不能反映真实病情和症状 －－病理性神经反射检查往往出现假阳性 5、症状、体征、实验室检测结果三者间的逻辑 关系。 6、对同一起事件中，症状或实验室检测结果不 同的个案不要轻易下结论，警防偶合现象。
4、制定病例定义、开展病例搜索及个案调查
4．隐性感染者
5．病原携带者
* * ***************调查表
一般情况 编号 临床症状/体征 实验室检查 可能暴露因素
姓名
001 002 003 004 005 006
性别
年龄
职业
现住址
腹痛
呕吐
1
2
1
2
对病例进行深入访谈
得病之前你去过哪里？ 得病之前你做过什么？ 你的职业、收入、教育程度、日常活动等 都是什么？ 你知道还有谁得病？
C、前往调查前需要了解
了解本次事件概况： “首例”病例或“首诊”医生
已经开展调查情况（方法、结果）
已撰写的调查报告，上报反馈情况
采取的初步措施及效果
了解调查中已或可能出现的敏感问题
2、证实暴发存在
监测系统数据分析 与去年同期比较、与前期比较是否升高 病例人数是否超过基线水平 报告病例增多的原因 人为原因：报告制度改变、监测系统调 整 医疗机构的快速调查：诊断方法和标准 的改变
发 热 (热 度 ， 热 程 ， 热 型 ) 主要症状（呼吸道，消化道，中枢神经，皮肤，泌尿生殖，其他）
有
有无发热
无
非感染性疾病可能性大，但要注意排除“急性 及慢性中毒”和“抵抗力下降的传染病病人”
传染病或感染性疾病可能性大，从主要症状提示可 能 的 传 播 途 径 (呼 吸 道 ， 消 化 道 ， 接 触 ， 虫 媒 ， 性 )
第二步：流行病学
流 行 病 学 （ 性 别 ， 年 龄 ， 职 业 ， 季 节 ， 地 区 ） ---传 染 病 有 传 播 链 存 在 ,急 性 中 毒 有 共 同 暴 露 史 .
有无流行病学史 有
更 可 能 为 传 染 病 /急 性 中 毒
无 (非 传 染 性 疾 病 )
注 意 是 否 可 能 为 ”首 发 ”病 例
什么是暴发?
暴发概念：局部地区或集体单位中，在短期内突 然发生大量的某病病例，病例具有相似的临床 症状和流行病学联系 理解：从流行病学角度考虑 ——超过历史同期水平 ——出现比预期数量多的病例（预期数量：基线 ＋2倍标准差） ——超过前期报告水平 从政策角度考虑 ——考虑每年有能力调查多少爆发？ ——规定不同的疾病的病例数量
Hale Waihona Puke Baidu
1
3
5
7
9
如何及早发现爆发？
监测系统
下级卫生部门
临床医生
发现聚集性疫情、一些特殊病例 有效的沟通机制
新闻媒体 学校 公众 网络媒体http://www.riskcommunication.org.cn/
如何从网络直报系统发现爆发？
选择一个地区的疫情监测数据 从高发地区分析入手寻找一类疾病的高发县 与该地去年同期发病比较 与周边地区比较 描述性分析 证实爆发 核实突发事件报告系统中是否报告
简捷措施 适用于病因及涉及范围和对象清楚或基本清楚。 （1）确定调查内容 暴露人员调查一览表 病例个案调查表 （2）核实病例诊断并采取控制措施 临床诊断、实验室检测 采取控制措施具有针对性和预防性 （3）界定突发公共卫生事件性质 类别、级别、三间分布、危害程度等 （4）形成书面报告
后期－监测病例定义－监测的目的
制定病例定义时首要考虑的问题
如果病例定义的范围太宽泛，那么它将包含太多 不同的情况，如此会给病例搜索带来麻烦。
霍乱 志贺氏菌 诺瓦克病毒 轮状病毒 贾第虫 腹泻
病例定义越严格是真病例的可能性越大
Not a case
Suspect
Possible
Probable
Confirmed
1. 组织准备
A、人员 组成现场调查组 • 明确调查目的和具体调查任务 • 协商或明确职责 • 当地和调查组能提供什么资源
• • • • 谁指导调查工作 谁对调查进行监督和最终负责 各种数据如何分头收集，谁负责分析 谁写调查报告，向谁报告
•
寻求合作 • 实验室支持
• 其他专业支持
B、装备 • 参考资料（专业、法律等）——知识储备 • 调查表、执法文书、宣传资料——技术储备 • 现场快速检测与采样设备:食物中毒快速检测箱 、毒物快速分析设备、深部温度计，微生物采 样箱等 ——物资储备 • 调查取证工具、调查取材的器材——取证 • 个人用品、电脑、打印机、照相机、钱、防护 用品及药物、现场联系资料——现场工作和生 活所需 • 其他: 有条件可备一些化学性、动物性食物中 毒的特效解毒药——现场应急救治
开展病例搜索
目标
努力找到所有可能的病例
排除非病例
使用统一的病例定义 进行系统的搜索 利用多种信息源 列出病例清单——病例一览表
传染病疾病谱冰山图示
1
2
1+2 表示临床医师的视野
海平面
3
4
1+2+3+4+5 表示流行病学 医师的视野
5
1．医院报告病例．2．医院漏报病例．3．不就诊病例
D13
实例
副伤寒病例的搜索
查阅学生缺课登记 查阅校医的就诊登记 村医或镇卫生院的就诊登记
学生和教工发热监测（测量体温） －症状和体症 －体温 对发热学生和教工采集血和便标本
5、描述三间分布
数据的录入、清理
数据的审核 数据的录入 原则：双录入 数据的查重、清理 统计分析
Not a Case
Suspect
Possible
Probable
Confirmed
敏感性Sensitivity
一起供水系统泄漏引起的三所学校菌痢暴发
疑似病例: 该疫区，06年7月以来，出现 腹泻者； 临床诊断病例：疑似病例+发热症状（ >37.5℃) 实验室确诊病例：疑似病例或临床诊断病 例中，粪便被检出宋内氏痢疾杆菌者
Diarrhea < 2d Diarrhea ≥2d Diarrhea ≥ 2d Diarrhea ≥ 2d +Vomit +Vomit +Fever ≥ 38C
Diarrhea ≥ 2d +Vomit +Fever ≥38C +Shigella
敏感度、特异度与病例定义的关系
特异性Specificity
第三步：临床诊断 本 地 区 常 见 传 染 病 /急 性 中 毒 的 特 殊 临 床 表 现 符合
初 步 可 以“ 临 床 诊 断 ”
无
注 意 :非 典 型 病 例 ， 少 见 (或 传 入 )传 染 病 病 例
分析化验检查，进一步判断是否 符合诊断
诊 断 有 困 难 时 ,请 求 上 级 业 务 部 门 的 帮 助 支 持
三、调查处理原则
属地化管理+分级负责
• 一般 • 较大 • 重大 • 特别重大 •乡镇卫生院防保组 •县区专业机构 •市地级专业机构 •省级专业机构 •国家级专业机构
四、调查处理方法
目前，我国在应对突发公共卫生事件中的调查 处理方法主要采用《现场流行病学》调查方法 ，其大致分5方面内容。 1、报告和邀请 2、回应和参与 3、现场和环境 4、组织和实施 5、总结和反馈