(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表
国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
□
转诊建议 1无 2有 原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
6.其他
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1～8月龄儿童健康检查记录表
姓 名：编号□□□－□□□□□
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
暴 露 史
1无2化学品 3毒物 4射线
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
——
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
国家基本公共卫生服务规范第三版
本次访视日期 年 月 日
下次随访地 点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签 名
姓 名： 月龄
随访日期 体 重/kg
1～8 月龄儿童健康检查记录表
3月
6月
满月
龄
龄
编号□□□－ □□□□□
8月 龄
上中 下
上中 下
上中 下
上中 下
身 长/cm
上 下 中
上 中下
上 中下
上下中
头 围/cm 面色 皮肤
前囟
1 红润 2 黄 染 3 其他 1 未见异常 2 异常
闭 1合 ２未闭
cm ×
c m
红润 2 黄染 3
1 其他
1红润2 其他 1红润2 其他
未见异常 2 未见异常 2 未见异常 2
1 异常
1 异常
1 异常
２未
２未
２未
1 闭合 闭
1闭合 闭 1闭合 闭
cm
cm
cm c
× cm
× cm
×m
颈部包块 眼睛 耳 听力 口腔
姓 名：
□□□□□
性别
1 男 2 9 未说明的性
女
别
0 未知的性
别
出生日 期 □
□□□□ □□ □□
身份证 号 父 亲 姓名 母 亲 姓名
职业 职业
家庭住 址 联系电 话 联系电 话
出生日 期 出生日 期
出生孕 周
母亲妊娠期患病 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血
周 情况
压 4 其他
助产机构名 称：
□
心肺听诊 1 未见
异常
2 异常
□ 胸部 1 未见异常 2 异常
基本公共卫生服务健康体检表
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
现存主要健康问题
1、2、3、4、无□
主
要
用
药
情
况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
健
康
评
价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
基本公共卫生服务健康体检表
体检日期
年月日
责任医生
特殊人群分类
1、65岁以上老年人2、高血压3、糖尿病4、重型精神病5、其他______________□□□□
基本情况
姓名
性别
年龄
家庭住址
健康卡号
联系电话
身份证号码
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
基本公共卫生服务健康体检表体检日期年月日责任医生特殊人群分类165岁以上老年人2高血压3糖尿病4重型精神病5其他基本情况基本情况姓名性别年龄家庭住址健康卡号联系电话身份证号码症状症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他一般状况一般状况体温脉率次分钟呼吸频率次分钟血压mmhg身高cm体重kg腰围cm体质指数kgm2老年人生活自理能力自我评估1可自理03分2轻度依赖48分3中度依赖918分4不能自理19分生活方式生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐咸适中淡5嗜油6嗜糖吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟支每天饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天两天脏器功能脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿假牙咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼矫正视力
(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第三版)j居民健康档案表
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
国家基本公共卫生服务规范第三版Word完整版版
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / Rh：1阴性 2阳性 3不详 □/□
文化程度
1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲及半文盲 10不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 8无职业 □
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
腹部B超1正常2异常□
其他1正常2异常
2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
8．文化程度：指截至建档时间;本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历..
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏;如有其他药物过敏;请在其他栏中写明名称..
10．既往史：
1疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病;包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病;并写明确诊时间;如有恶性肿瘤;请写明具体的部位或疾病名称;如有职业病;请填写具体名称..对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据;有病史卡的以卡上的疾病名称为准;没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的..可以多选..
基本公共卫生 健康体检表
健 康 体 检 表姓名： 编号□□□-□□□□□体检日期 年 月 日责任医生内 容 检 查 项 目1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他症 状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/分钟血 压 右 侧/ mmHg身 高 cm 体 重 kg 腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 一 般 状 况老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分□ 锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间年 体育锻炼 锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □饮酒情况饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 生 活 方 式职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无 2有□□ □ □ □尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X 线片* 1正常 2异常 □ B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 辅 助 检 查其 他*平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □ 血瘀质 1是 2倾向是 □ 气郁质 1是 2倾向是 □ 中医体质辨识*特禀质 1是 2倾向是□ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病6其他□/□/□/□/□1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 肾脏疾病6其他□/□/□/□/□1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭心脏疾病 6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病 1未发现 2有 □ 现存主要健康问题其他系统疾病 1未发现 2有□入/出院日期原 因 医疗机构名称病案号 / 住院史/ 建/撤床日期原 因 医疗机构名称病案号 / 住院治疗情况家 庭 病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性 1规律 2间断 3不服药1每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 2每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 3每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 4 每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 5 每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 主要用药情况 6每日(月) 次 每次 mg 个月(年)名称接种日期 接种机构12非免疫 规划预防接种史 3健康评价 1体检无异常 □ 2有异常异常1异常2 异常3 健 康 指 导1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊□/□/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗7其他。
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率：次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
□
附件
1未见异常 2异常
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家基本公共卫生服务规范（第三版）附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委xx年2月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自xx年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
xx-xx 年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（xx年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理.健康教育.预防接种.0～6岁儿童健康管理.孕产妇健康管理.老年人健康管理.慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）.严重精神障碍患者管理.肺结核患者健康管理.中医药健康管理.传染病及突发公共卫生事件报告和处理.卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象.内容.流程.要求.工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院.村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费.自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制.妇幼保健.卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
1粗筛阴性
□2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：1无2有口
腹 部
压痛：1无2有口
包块：1无2有口
肝大：1无2有口
脾大：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*1
未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
健康体检表
姓名：
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
腹部B超1正常2异常口
其他1正常2异常□
(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc
健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg 一腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2般老年人健康状态1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～ 8 分）况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分）不能自理（≥老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □/ □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏查腹部体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □ / □ / □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见2 听不清或无法听见□1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率：次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称□* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他□1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他□ / □/ □ / □1 未见异常2 异常□1 未见异常2 异常□妇科 * 宫颈 1 未见异常 2 异常□宫体 1 未见异常 2 异常□附件 1 未见异常 2 异常□其他 *血常规 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 109/L 血小板 ______× 109/L辅其他 ____________________________________助尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________ 检尿常规 *其他 ____________________________________查空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L助肾功能 *血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L检查总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作脑血管疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎肾脏疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□ /□健康问题血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ /□ /□1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障眼部疾病5 □ /□ /□ /□其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院治疗住院史/情况/家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史药物名称12主要用药456名称非免疫 1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律接种日期接种机构□危险因素控制：□ / □/ □ / □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查 5 减体重（目标Kg ）指 3 建议转诊6 建议接种疫苗导7 其他□/ □ / □。
年国家基本公共卫生服务规范(第三版)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)精心整理居民健康档案信息卡姓名性别出生日期（正面）年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO 血型□A□B□O□ABRH 血型□Rh 阴性□Rh 阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□职业病□其他疾病□脑卒中□冠心病□哮喘过敏史：家庭住址紧急情况联系人建档机构名称责任医生或护士其他说明：（反面）家庭电话联系人电话联系电话联系电话填表说明：1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1 男2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别出生日期□□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他1/ 21精心整理助产机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀位 7 其他□/□新生儿窒息 1 无 2 有□ 畸型1无 2有□(Apgar 评分：1min 5min 不详）新生儿听力筛查：1 通过2 未通过 3 未筛查 4 不详新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□ □/□新生儿出生体重kg 目前体重喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工□ 吃奶量kg 出生身长 mL/次吃奶次数cm 次/日呕吐 1 无 2 有□ 大便 1 糊状2 稀 3 其他□ 大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色 1 红润 2 黄染 3 其他黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足□ □/□/□/□/□前囟cm× cm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□四肢活动度 1 未见异常 2 异常□耳外观 1 未见异常 2 异常□ 颈部包块 1 无2有□鼻1 未见异常 2 异常□ 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他□口腔 1 未见异常 2 异常□ 肛门1 未见异常 2 异常□心肺听诊 1 未见异常2 异常□ 胸部1 未见异常 2 异常□腹部触诊 1 未见异常 2 异常□ 脊柱1 未见异常 2 异常□外生殖器 1 未见异常 2 异常□脐带1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 6.其他□/□/□/□/□---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 精心整理本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日姓名：随访医生签名1～8 月龄儿童健康检查记录表编号□□□－□□□□□月龄随访日期满月3 月龄6 月龄8 月龄体重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下头围/cm 面色皮肤前囟 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭c cm× mcm×cm1 红润 2 其他 1 未见异常 2 异常 1 闭合２未闭 1 红润 2 其他 1 未见异常 2 异常 1 闭合２未闭cm×cmc cm× m颈部包块1有 2 无1 有2无1 有2无——眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳听力 1 未见异常 2 异常 1——未见异常 2 异常——1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 通过 2 未通过——口腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常格腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常检 1 未脱 2 脱落 3 脐脐部1 未见异常 2 异常————查部有渗出 4 其他四肢可疑佝偻病症状1 未见异常 2 异常——1 未见异常 2 异常1无2 夜惊3 多汗4 烦躁1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 无 2 夜惊1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁 3 多汗 4 烦躁—可疑佝偻病体征—1 无2 颅骨软化1 无 2 肋串珠 1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟3肋软骨沟43/ 21鸡胸 5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯 6 颅骨软化 7 方颅 6 颅骨软化7 方颅肛门/外生殖器血红蛋白值户外活动服用维生素 D1 未见异常 2 异常——小时/日IU/日1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常——小时/日 IU/日1.对很大声音没有反应 2.逗引时不发音或不会g/L 小时/日IU/日 1.发音少，不会笑出声g/L 小时/日 IU/日1.听到声音无应答 2.不会区分生人和熟---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 精心整理发育评估--------1无2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次4 外伤次5 其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品4.俯卧时不会抬头2.不会伸手抓物 3.紧握拳松不开4.不能扶坐人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐1无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1无1无2 肺炎次2 肺炎次3 腹泻次3 腹泻次4 外伤次4 外伤次5 其他5 其他1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导下次随访日期随访医生签名1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6 其他1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6 其他5/ 21姓名：12～30 月龄儿童健康检查记录表编号□□□－□□□□□月（年）龄随访日期12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄体重/kg上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm上中下上中下上中下上中下面色皮肤前囟1 红润 2 其他1 红润 2 其他1 红润 2 其他 1 红润2 其他 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 闭合２未闭cm×cm1 闭合２未闭c cm× m1 闭合２未闭cm× cm——眼睛1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力1 通过 2 未通过体出牙/龋齿数（颗） //——1 通过 2 未通过//——格胸部1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常检腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常查四肢1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常步态—————可疑佝偻病体征 1 无 2 肋串珠 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿血红蛋白值户外活动——小时/日1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 无 2 肋串珠 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2 肋串珠 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿——g/L——g/L小时/日小时/日小时/日服用维生素 DIU/日IU/日IU/日——---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 发育评估1.呼唤名字无反应 2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作 3.不会用拇食指对捏小物品 4.不会扶物站立 1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物 3.与人无目光交流 4.不会独走1.不会说 3 个物品的名称 2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭 4.不会扶栏上楼梯/台阶1.不会说 2-3 个字的短语 2.兴趣单一、刻板 3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤5 其他无次次次1 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他无次次次1无1无2 肺炎次 2 肺炎次3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次5 其他5 其他转诊建议1无原因：2有1无 2有原因：1无原因：2有 1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导下次随访日期1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6其他1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6其他1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他随访医生签名7/ 21姓名：3～6 岁儿童健康检查记录表编号□□□－□□□□□月龄随访日期体重/kg 身高/cm 体重/身高3岁上中下上中下上中下4岁上中下上中下上中下5岁上中下上中下上中下6岁上中下上中下上中下体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 生长迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 生长迟缓 5 超重1 正常 2 低体重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5 超重5 超重—视力————听力 1 通过 2 未过———体牙数（颗）/龋齿数////格胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常检查腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马1.不会说带形容词的句子 2.不能按要求等待1.不能简单叙说事情经过 2.不知道自己的性1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳或轮流 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立别 3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳的集体游戏 3.不会画方形4.不会奔跑1无 2 肺炎两次随访间患病情况 3 腹泻 4 外伤 5 其他1无1无1无次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他5 其他5 其他---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 转诊建议指导下次随访日期随访医生签名1无2有原因：机构及科室：1无2有1无2有1无2有原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他9/ 21姓名：男童生长发育监测图编号□□□－□□□□□---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 姓名：女童生长发育监测图编号□□□－□□□□□11/ 21姓名：第 1 次产前检查服务记录表编号□□□－□□□□□填表日期孕妇年龄丈夫姓名孕次年月日孕周周丈夫年龄丈夫电话产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病8 其他□/□/□/□/□/□/□家族史1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/□/□个人史妇产科手术史 1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒6 接触放射线 7 其他 1 无２有4 服用药物 5 接触有毒有害物质□□/□/□/□/□/□孕产史1 自然流产2 人工流产 3 死胎4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数（BMI)kg/m2血压/mmHg听诊心脏：1 未见异常 2 异常□ 肺部：1 未见异常 2 异常□外阴：1 未见异常 2 异常□ 阴道：1 未见异常 2 异常□妇科检查宫颈：1 未见异常 2 异常□ 子宫：1 未见异常 2 异常□附件:1 未见异常 2 异常□血常规尿常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L血小板计数值/L 其他尿蛋白尿糖其尿酮体尿潜血他ABO血型 Rh*---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 血糖*mmol/L肝功能肾功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白血清肌酐g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 血尿素mmol/Lμmol/L辅助检查1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他□/□/□阴道分泌物*阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原*乙型肝炎 e 抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测*1 阴性 2 阳性□B 超*其他*总体评估1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 5 产前筛查宣传告知转诊1 无原因：3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 6 其他2有机构及科室：□/□/□/□/□ □下次随访日期年月日随访医生签名4 713/ 21姓名：项目(随访/督促)日期孕周第 2～5 次产前随访服务记录表编号□□□－□□□□□第2次第3次第4次第5次主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围（cm）科检胎位查胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类指导1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□2 异常2 异常2 异常1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动5 其他1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动5.自我监护 6.母乳喂养1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动5.自我监测 6.分娩准备 1 未见异常□2 异常1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动5.自我监测 6.分娩准备---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 转诊1 无 2 有□原因：7 其他7.母乳喂养 8 其他1无2有□原因：1 无 2 有□原因：7.母乳喂养 8 其他1 无 2 有□原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名15/ 21姓名：随访日期分娩日期体温（℃）产后访视记录表编号□□□－□□□□□年月日年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)□乳房1 未见异常 2 异常□恶露1 未见异常2 异常□子宫1 未见异常 2 异常□伤口1 未见异常 2 异常其他分类1 未见异常 2 异常指导1 个人卫生 2 心理 3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他转诊1 无2有原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名□□/□/□/□/□ □---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
毒物种类粉尘防护措施1无2有□
放射物质防护措施1无2有□
物理因素防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有□
其他防护措施1无2有□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(源自牙) □/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见□
尿微量白蛋白*
________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：名称①时间/名称②时间
□
外伤
1无2有：名称①时间/名称②时间
□
输血
1无2有：原因①时间/原因②时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
面色1红润2黄染3其他□
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼睛1未见异常2异常
□
四肢活动度1未见异常2异常
□
耳外观1未见异常2异常
□
颈部包块1无2有
□
鼻1未见异常2异常
□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔1未见异常2异常
□
肛门1未见异常2异常
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
助产机构名称：
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫
5双多胎6臀位7其他
□/□
新生儿窒息1无2有
(Apgar评分：1min5min不详）
□
畸型1无2有
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“Rh阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
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1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标Kg）
6建议接种疫苗
7其他
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
腹部B超1正常2异常
□
其他1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□
辅
助
检
查
尿微量白蛋白*
___________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□/□/□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
5其他
□/□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3