4.17 医学影像管理与持续改进
医学影像管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
4.17.1.1 【C】医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。
记，符合《放射诊疗管理 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。
规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并满足临床需要。
1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。
3.有完善的PACS系统。
【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。
4.17.1.2 【C】根据医院规模和任务配 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
队结构合理。
【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。
2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。
3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。
【A】符合“B”，并1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。
2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。
4.17.1.3 【C】科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。
医学影像科质量安全管理与持续改进
医学影像科质量安全管理与持续改进检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：①加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案；②人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗；③每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：①加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要；②具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。
检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。
改进措施：①科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施；②加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用；③执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析；④每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。
检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：①坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度；②定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。
保证医学影像资料的质量。
4.17医学影像管理与持续改进P131-135完成时限
4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
1，健康教育资料
2.培训记录
3。见“放射辐射防护制度”； 放射剂量计使用登记和监测结果反馈。
4. 员工放射剂量监测反馈改进记录
30/7
【A】符合“B”，并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
监管记录
4.17.3.2
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【C】
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。
1.重点病历随访与反馈制度
2.3.疑难病例讨论（分析与读片会）制度；疑难病例讨论记录
药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
1.危急值报告制度及流程、登记本
2.危急值项目表
3.要求科室每人熟悉，科室组织学习有记录本（现场提问）
已有
【B】符合“C”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
、现场提问与查看
20/8
【A】符合“B”，并
根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
规章制度、岗位职责和技术操作规范修定前后的对比资料
20/8
4.17.2.2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
【C】
定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
医院医学影像管理__(放射、超声、CT_等)_2
十七、医学影像管理与持续改进评审标准评价要点4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
【C】1、.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
2、X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
（检查方法：现场查看相关规定及落实情况）【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
（查看服务项目及时限有关规定，查看公示牌）2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。
（查看医师排班表）【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
（现场查看）2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。
3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
（查看各类人员资质）【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。
检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
十七、医学影像管理与持续改进救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
（检查方法：现场查看相关药品器械，查看紧急意外抢救预案）【B 】符合“C ”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
417医学影像管理与持续改进P131135完成时限
十七、医学影像管理与持续改进存在问题责任部门/人评审标准评价要点支撑材料自查情况4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目1. 《放射诊疗许可证》许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取2. 医学影像服务项目目录得《放射诊疗许可证》。
3.急诊和床旁摄影制度（可已有2.提供医学影像服务项目与医院功能任务并入医学影像科工作制度），一致,能满足临床需要。
4.17.1.1排班表3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的医学影像科通过急诊（包括床边急诊）检查服务。
医疗机构执业诊【B】符合“C”，并疗科目许可登记，1.服务项目、时限规定公示；1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普符合《放射诊疗管现场查看20/8通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执理规定》，取得《放 2.见“医学影像科工作制度”，行。
射诊疗许可证》，排班表2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。
提供诊疗服务满足临床需要。
1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一1.查看个唯一编码管理。
20/82.查看，信息系统支持2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3.查看，信息系统支持3年以上离线存储功能。
3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
1.人员一览表及资格证书执--【C】业医师、护士执照4.17.1.21.医师、技术人员和护士配备符合相关规2.放射人员上岗证、大型设备已有根据医院规模和范，满足工作需要。
上岗证任务配备医疗技2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
术人员，人员梯队结构合理。
【B】符合“C”，并放射诊断、技术、CT、MR、介已有根据医院功能任务与设备的种类设若干专入组人员架构图业组，人员梯队结构合理。
【A】符合“B”，并职称证科主任为副主任医师或以上人员。
医院医学影像质量与安全管理持续改进制度
医院医学影像质量与安全管理持续改进制度医学影像质量与安全是医院关注的重要领域之一，对于患者的诊疗结果和医疗服务质量具有重要影响。
为了确保医学影像质量与安全，医院需要建立一套持续改进的制度，以不断提高医学影像的质量和安全水平。
以下是医院医学影像质量与安全管理持续改进制度的主要内容：1.制定医学影像的质量管理政策：医院应制定医学影像的质量管理政策，明确质量目标和质量责任，对医学影像质量进行全面管理。
2.建立医学影像质量管理团队：医院应组建医学影像质量管理团队，由资深影像医师、放射技师等专业人员组成，负责医学影像的质量管理工作。
3.完善医学影像设备的质量控制制度：医院应建立医学影像设备的质量控制制度，包括定期进行设备的校准和维护，并对设备进行性能测试和评估，确保设备的正常运行和影像质量。
4.建立医学影像的操作规范：医院应制定医学影像的操作规范，包括对患者进行正确的操作准备、设备操作的步骤和方法等，以确保医学影像的准确性和可靠性。
5.建立医学影像的质控检查制度：医院应建立医学影像的质控检查制度，对影像质量进行定期的质量评估和检查，包括对影像的清晰度、对比度、几何精度等进行评价，及时发现和纠正影像质量的问题。
6.质量问题的报告和分析：医院应建立质量问题的报告和分析机制，当发现影像质量问题时，及时向质控部门汇报，并进行问题分析和处理，制定改进措施，防止质量问题再次发生。
7.教育培训和继续教育：医院应组织医学影像质量管理的培训和继续教育，提高医务人员的质控意识和技术水平，增强医学影像质量的管理能力。
8.安全管理制度：医院应建立医学影像的安全管理制度，包括对患者的辐射安全进行控制和保护，对医学影像设备的安全操作进行规范等，确保医学影像的安全性。
9.外部质量评估：医院应参加医学影像的外部质量评估，接受专业机构的质量评估，与其他医院进行比较和交流，不断提高医学影像的质量水平。
10.经验总结和持续改进：医院应定期对医学影像质量与安全管理制度进行经验总结和评估，根据评估结果进行持续改进，提高医学影像的质量和安全水平。
4.17 医学影像管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进评审标准评价要点资料查阅现场检查结果4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
1.《辐射安全许可证》2.《大型医用设备配置许可证》3.《放射诊疗许可证》，并查看各证件的发放时间，有效期及发放单位。
【实地访视】查看收费项目，再到具体科室看收费项目检查完成情况；从RIS系统中随意抽查一个月中任意三天已完成的放射科检查项目，看是否符合《放射诊疗许可证》所许可的诊疗科目。
2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
上月度医学影像科开展的检查项目清单、数量与金额【范本展示】医院应提供X线摄影、X线造影、乳腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像等特殊检查。
并应提供常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。
具有移动式X光机。
3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
上月度RIS数据，医学影【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
明确的服务项目、时限规定并公示像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间。
2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。
【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项目患者编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
十七医学影像质量管理与持续改进
现场考核医师、护士各1名，了解对比剂过敏反应的处理流程和处理能力。
评分：0分：不了解对比剂过敏反应的处理；1分：对对比剂过敏反应的处理流程不熟悉；2分：医师或护士对对比剂过敏反应的处理流程欠熟悉；3分：医师和护士对对比剂过敏反应的处理流程熟悉，处理规范。
查职业病危害控制效果放射防护评价报告、医用X线影像诊断设备放射工作场所检测报告、辐射安全许可证复印件。每1处不符合要求扣1分。
*(2)制定辐放射事件应急预案并组织演练。
查资料，重点查核医学科，询问医师和技师各1名，了解应急预案内容。
评分：0分：无资料，无演练；1分：有应急预案，有组织演练，但不完善；2分：定期组织演练，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。
评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展定期评价，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。
(3)有疑难病例分析与读片制，有记录。
每月不少于1次，每减少1次扣1分。
150
加强放射医疗安全管理
(1)建立科室危重病抢救应急预案。
查科室危重病抢救应急预案，现场询问3位工作人员对应急预案的了解情况，酌情打分。
(3)按照有关规定配备放射防护器材、个人防护用品，配戴个人剂量计。
缺防护用品，每1机房扣1分，未配戴个人剂量计，每人扣1分。
(4）医学影像室入口设置电离辐射警告标志，
无关人员不得进入机房，确需陪同应采取预防辐射措施
现场查看，无电离辐射警告标志扣1分，确需陪同检查的人员无采取预防辐射措施扣1分。
（5）X线和CT检查时对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。
医学影像科管理与持续改进督查（样例5）
医学影像科管理与持续改进督查（样例5）第一篇：医学影像科管理与持续改进督查医学影像管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、医学影像质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊服务1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》；24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务（Ｘ线摄影、超声检查）；编码与ＰＡＣＳ系统功能；医生工作站；人员资质；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、科室《紧急意外抢救预案》、药品、器材；《与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）规章制度、岗位职责、技术操作规范、保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价1、专职人员对设备进行定期校正和维护并记录。
（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、图像质量评价小组采用多种形式定期对图像质量进行评价，并纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容；对评价结果进行分析（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。
1、科室《诊断报告书写规范、审核制度与流程》：普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”；科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施；职能部门评价结果。
（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、《重点病例随访与反馈制度》：定期召开疑难病例分析与读片会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整（1）以前存在的问题及改进情况（3）目前存在的问题及对策（四）医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
医学影像(超声检查)管理与持续改进知识讲解
十七、医学影像（超声检查）管理与持续改进4.17.1 医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
. 4.17.1.1医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。
提供诊疗服务满足临床需要。
【c】4.17.1.1.1.医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。
4.17.1.1..2提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。
能满足临床需要。
4.17.1.1.3超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
【B】符合“C”并4.17.1.1.1有明确的服务项目。
时限规定并公示。
普通项目当日完成检查并出具报告。
4.17.1.1.2超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。
【A】符合“B”并4.17.1.1.1各类检查统一编码，一人一个唯一编码管理。
4.17.1.1.2 医院设有PACS系统。
运行良好。
图像清晰。
3年以上离线存储功能（缺）。
4.17.1.1.3 医生工作站调阅，三年在线查询。
4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
【C】4.17.1.2.1医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。
各级各类人员具备相应资质和执业资格。
4.17.1.2.1【B】符号“C”并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
【A】符号”B”。
科主任为副主任医师以上人员4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
4.17.1.3 【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
【B】符号“C”并4.17.1.3.1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。
医学影像(超声检查)管理与持续改进
十七、医学影像（超声检查）管理与持续改进4.17.1 医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
. 4.17.1.1医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。
提供诊疗服务满足临床需要。
【c】4.17.1.1.1.医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。
4.17.1.1..2提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。
能满足临床需要。
4.17.1.1.3超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
【B】符合“C”并4.17.1.1.1有明确的服务项目。
时限规定并公示。
普通项目当日完成检查并出具报告。
4.17.1.1.2超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。
【A】符合“B”并4.17.1.1.1各类检查统一编码，一人一个唯一编码管理。
4.17.1.1.2 医院设有PACS系统。
运行良好。
图像清晰。
3年以上离线存储功能（缺）。
4.17.1.1.3 医生工作站调阅，三年在线查询。
4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
【C】4.17.1.2.1医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。
各级各类人员具备相应资质和执业资格。
4.17.1.2.1【B】符号“C”并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
【A】符号”B”。
科主任为副主任医师以上人员4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
4.17.1.3 【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
【B】符号“C”并4.17.1.3.1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。
医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
②缺业务学习年度计划
③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施
④缺培训记录
1
1
1
1
5
4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备专科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。
①无人员知识更新继续教育内容
②缺乏代表科室特色及水平的技术项目
①诊断报告的内容和书写不符合基本规范
②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录
③缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度
④缺临床诊断符合率的有关记录
2
2
2
2
14
4、影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③缺科室质量控制标准
④缺定期进行质量评价的记录
⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
⑦未建立完善的信息管理系统
1
1
③缺本科工作统计数据资料
④新技术新业务未进行事先培训
⑤诊断医师学历不符合要求
1
1
1
1
1
二、
工作
规范
（48）
5
1、有能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要
①缺科室检查服务项目清单
②不能提供24h急诊服务
③不能满足临床工作需要
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准。
医学影像质量安全管理与持续改进
医学影像质量安全管理与持续改进检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：1、加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。
2、人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。
3、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：1、加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。
2、具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。
检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责、质量控制标准文件、质量控制记录、随访记录、医护人员学习、培训和考核档案。
改进措施：1、科室有质量管理组织；有质量管理标准；有图像资料保存使用流程与制度；有质量失控处理改进措施。
2、加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。
3、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
如常规X线与手术病理诊断对照分析。
4、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：1、坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。
对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。
2、定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核，保证医学影像资料的质量。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或CR 、数字胃肠X 线机、CT 、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT 有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
1.实地检查普通放射和CT 是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT 、MRI 出具报告时间。
4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
医学影像质量与安全管理持续改进措施
医学影像质量与安全管理持续改进措施
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
2、医学影像资料质量符合临床工作要求。
4、报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
5、环境保护与个人防护达到标准。
6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。
医技人员实施相应固定。
7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
医学影像专业(功能检查)质量安全管理与持续改进评价标准
医学影像专业（功能检查科室）质量安全管理与持续改进评价标准
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得 分
一、质量管理®
1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立并落实“医疗质量管理与 持续改进方案 内容要求，建立科室 质量管理小组及工作制度，制定科室 质量控制标准，定期进行质量评价， 体现全面质量管理与持续改进。建立 完善的影像信息管理系统
3不能提供24h急诊服务
4不能满足临床工作需要
条 缺 陷 扣
2.5
分
2、有报告签发制度，有复核制度， 能够按规定时间、中文形式出具正确 报告。平诊报告时限W24h,急诊报告 时限＜30min,报告、签发人资质履行 认定程序
1缺报告签发制度
2未落实报告签发制度或出现错误报告
3出具报告.5
分
6、有人员体检合格的上岗证， 有设备保养、维护、检修制度和 记录，操作人员对仪器设备维修 情况进行评价。有设备使用与维 修记录。有设备不足或出现故障 时的应急保障制度。
1缺设备保养、维护、检修制度
2缺设备保养、检修记录
3缺影像设备的相关资料与维修记录
4缺设备应急保障制度
5人员存在无资格上岗情况
1缺全员培训计划
2缺业务学习年度计划
3员工不熟悉对总体质量监控指标与持续改进措施
4缺培训记录
4、制定专业人员的继续教育计划， 做到知识不断更新。诊断医师具备大 专及以上学历，开展新技术新业务要 进行事先培训，有代表科室特色及水 平的技术项目。有本科工作统计数据 资料，有与院外先进水平比较的项目
1无员工知识更新继续教育计划
4、有临床随访、下临床科室征求意 见制度，有为临床提供咨询服务的制 度。有临床对医学影像服务项目质量 的评价记录。科主任与各专业组负责 人、临床医师密切联系，定期召开影 像诊断与临床病例讨论会，有记录
医学影像管理与持续改进精选文档
主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
4.17.3.2
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【C】
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。
有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
4.17.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.17.3.1
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
【C】
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
【A】符合“B”，并
1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
4.17.2执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
【A】符合“B”，并
设备运行完好率在95%以上。
4.17.2.3
采用多种形式，开展图像质量评价活动。
【C】
采取多种形式，开展图像质量评价活动。
【B】符合“C”，并
1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
【A】符合“B”，并
有受检者和工作人员防护措施。
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十七、医学影像管理与持续改进评审标准评价要点资料查阅现场检查结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
1.《辐射安全许可证》2.《大【实地访视】查看收费项型医用设备配置许可证》目，再到具体科室看收费3.《放射诊疗许可证》，并项目检查完成情况；从【C】查看各证件的发放时间，RIS系统中随意抽查一个1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,有效期及发放单位。
月中任意三天已完成的取得《放射诊疗许可证》。
放射科检查项目，看是否 4.17.1.1 符合《放射诊疗许可证》所许可的诊疗科目。
医学影像科通过医疗机构上月度医学影像科开展的【范本展示】医院应提供检查项目清单、数量与金X线摄影、X 线造影、乳执业诊疗科目许可登记，额腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成符合《放射诊疗管理规像等特殊检查。
并应提供定》，取得《放射诊疗许常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
可证》，提供诊疗服务满声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经足临床需要。
阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。
具有移动式X光机。
上月度RIS数据，医学影 3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
像检查医嘱开具、登记、【B】符合“C”，并明确的服务项目、时限规检查与报告时间。
1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，定并公示能遵循执行。
2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。
【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
目患者编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。
告回顾、在线查询等基本功能。
【实地访视】PACS系统图3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
像质量和在线存储。
【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
科室人员名册、资质、职称、4.17.1.2 职务、社会任职、专业组、【范本展示】合理的科室卫生技术人员类型，以及排人员梯队应包括老中青年根据医院规模和任务配备班表。
龄段和高中初级职称人抽查10名科室人员资格证、医疗技术人员，人员梯队员。
；放射诊断科齐全的【B】符合“C”，并执业证和大型医疗设备上根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
专业组设置至少包括头岗证。
结构合理。
颈、肌骨、心胸、腹部和乳腺专业组；超声科齐全的专业组设置至少包括腹部、心脏、妇产专业组；合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员。
【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。
【实地访视】抢救药品、器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所。
【范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气科室紧急意外抢救方案的囊、气管切开包、抢救推文件；PM（preventive 【C】车。
抢救药品包括肾上腺 4.17.1.3 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
maintenance，预防性维护）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的紧急意外抢的记录贝林、氨茶碱、利多卡因、救用的药品器材，相关人西地兰、地塞米松、速尿、员具备紧急抢救能力，有多巴胺等（或为功能作用与临床科室紧急呼救与支相似的药物）。
当事件发援的机制与流程。
生时保证除颤仪5分钟内到场。
【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉培训【B】符合“C”，并情况，紧急抢救流程，器 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的械与药品的使用，并演练能力。
抢救技能现场模拟急救过程，考核 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
与临床科室救援机制是否通畅，以10分钟为时限。
科室指定专人负责的应急【A】符合“B”，并管理药品及急救物品、应1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
急演练记录。
既往抢救或演练过程和有2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨关讨论的记录文件。
论。
4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
【范本展示】应包括集体读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难【C】病例随访与反馈制度、质1.建立各项规章制度和技术操作规范。
量与安全管理制度、设备各种规章制度、技术操作规 4.17.2.1 检测与环境保护制度以及范、岗位职责、质量控制方案与指标。
放射防护制度等。
建立健全各项规章制度和 2.有各级各类人员岗位职责。
技术操作规范，落实岗位诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率、CR及3.有质量控制指标。
职责，开展质量控制。
DR优良率。
【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉岗位【B】符合“C”，并职责与技术操作规范性员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能（如颈椎和胸片的投照够认真遵守和执行。
技术等）【A】符合“B”，并本次评审要求，已经在规根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规章制度、岗位职责、技术范进行完善和修订。
操作规范中体现。
规定期限内，影像设备由具备资质的专业部门进行【C】年度检测的报告，其技术定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性指标和安全、防护性能的能符合有关标准与要求。
4.17.2.2 检测结果是否符合国家标定期校正放射诊疗设备及准要求。
规定期限内，专职人员负责其相关设备的技术指标和【B】符合“C”，并对设备进行定期校正和维安全、防护性能，并符合1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
护,并有记录。
有关标准与要求。
每件设备的定期校正和维 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。
护均落实到人。
【A】符合“B”，并设备运行完好率≥95%。
设备运行完好率在95%以上。
十七、医学影像管理与持续改进评审标准评价要点资料审阅现场检查结果 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
图像质量评价活动的记录【C】4.17.2.3 资料。
采取多种形式，开展图像质量评价活动。
图像质量评价小组组成及【B】符合“C”，并X线检查的曝光指数，摄采用多种形式，开展图像职责文档 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
影位置；CT的检查范围、质量评价活动。
增强扫描方法，后处理方法正确性；MR扫描伪影，信号均匀度，对比度、分辨率，检查序列适当性，关键性诊断细节显示图像质量评价的结果纳入 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内对部门服务质量与相关人容。
员技术能力评价的内容。
【A】符合“B”，并图像质量分析、评价及制定有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
改进措施的记录。
4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。
【抽查】5份病历：【C】医学影像诊断报告书写规查看诊断医生的资格证、1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
范、审核制度与流程执业证及上岗证。
检查报2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
告是否符合三级审核制3.有提供影像报告时限要求。
影像报告时限的文件度，时间记录是否完整4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
（普通报告精确到“时”，4.17.3.1 急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求医学影像诊断报告及时、（住院病人平诊报告时间不超过48小时，门诊病5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
规范，有审核制度与流程。
人不超过72小时，急诊病人不超过2小时，绿色通道涵盖的病种报告时间不超过30分钟）。
【B】符合“C”，并科室诊断报告质控记录科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
主管职能部门有监督检查, 【A】符合“B”，并追踪评价,评价结果纳入对职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技科室服务质量与诊断医师术能力评价内容。
技术能力评价内容。
【C】重点病例随访与反馈的内 1.有重点病例随访与反馈相关制度。
容。
定期召开疑难病例分析与读片会的记录资料，由科主2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
任或副主任医师以上人员主持。
4.17.3.2 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。
有重点病例随访与反馈制完整的资料应含有临床、【B】符合“C”，并实验室、影像、病理和/或度，有疑难病例分析与读有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
随访的内容。
定期召开疑难病例分析与片会。
读片会的记录资料，由科主【个案追踪】根据疑难病任或副主任医师以上人员例读片会记录本，随机抽【A】符合“B”，并主持，参加人数达80%。
取两个病例，查阅相关的1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。
临床资料及病理结果，核实与科室记录是否一致。
2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】护,应急预案,放射安全委员 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。
会有医学影像设备定期检4.17.2.2的要素 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
测、放射安全管理等相关【实地访视】按规定处理3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
放射废物处理的情况；电制度，医学影像科通过环4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。
离辐射警告标志境评估。
5.医学影像科通过环境评估。
环境评估报告【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整4.17.2.2的要素资料。
放射废物处理登记和监管 2.有放射废物处理登记和监管记录。
记录3.有医学影像科通过环境评估的环评报告环境评估报告 4.有专人负责安全管理工作。
安全管理岗位职责有落实相关制度的具体措 5.有落实相关制度的具体措施。